7 – Udržovací léčba CD – methotrexát (MTX)

1. Indikací k zahájení terapie je kortikodependentní chronicky aktivní CD v případě, že není účinná nebo není tolerována léčba AZA/6-MP.

2. Při nasazení MTX ukončujeme terapii AZA/6-MP.

3. Dávkování MTX je 15 mg/m2 1x týdně.

4. Následující den po aplikaci MTX se podává kys. listová v dávce 10 mg p.o.

5. Dávku v průběhu léčby přizpůsobujeme tělesnému povrchu pacienta.

6. Před zahájením léčby provádíme RTG plic, plicní funkce, KO + dif., jaterní testy, těhotenský test.

7. V průběhu léčby kontrolujeme první a druhý měsíc: KO + dif. 1x za 2 týdny, třetí a další měsíce: KO + dif. 1x za 6 týdnů, jaterní testy 1x za 8–12 týdnů, RTG plic, plicní funkce 1x za rok.

8. Redukce dávky na 50 % se doporučuje při leukopenii méně než 4 x 10^₉/l nebo neutropenii 1,5 x 10⁹/l nebo trombocytopenii méně než 120 x 10⁹/l.

9. Ukončení terapie se doporučuje při leukopenii méně než 3 x 10⁹/l nebo neutropenii 1,0 x 10⁹/l nebo trombocytopenii méně než 100 x 10⁹/l nebo zvýšení ALT více než 3x nad normu.

10. V případě dobrého efektu pokračujeme v léčbě dlouhodobě (předpokládá se, že při doporučeném dávkování nedosáhneme maximální povolené kumulativní dávky).

Zahájení terapie

Vzhledem k dlouhodobým klinickým zkušenostem, počtu studií a bezpečnosti v době gravidity, je v udržovací léčbě CD před MTX upřednostňován AZA/6-MP. Obecně platí, že indikace k zahájení léčby MTX se neliší od indikací k léčbě AZA/6-MP. Léčba MTX se obvykle zahajuje v případě rezistence či intolerance na léčbu AZA/6-MP. Efekt terapie je patrný obvykle během 1 měsíce, ale další zlepšení můžeme očekávat ještě po 4 měsících léčby. Parenterální aplikace MTX (i.m. nebo s.c.) je účinnější, proto ji v úvodu léčby upřednostňujeme. Je také výhodná v případě předpokládané non-compliance, kdy se musí aplikovat pod dohledem jiné osoby.

V dlouhodobé udržovací terapii je možný přechod na p.o. formu, obzvláště pokud není významné postižení tenkého střeva. Některé práce popisují příznivý efekt MTX u pacientů s predominantním postižením kolon a s přidruženou artritidou. Nejsou k dispozici data týkající se délky podávání MTX. Doporučení pro pokračování po prvním roce léčby chybí. Některé studie naznačují možnou ztrátu účinnosti s délkou léčby MTX.

Nežádoucí účinky

V průběhu počáteční léčby se mohou objevit gastrointestinální potíže (nauzea, zvracení, průjem, stomatitida). Mezi další nežádoucí účinky patří hepatotoxicita, hematologická toxicita (leukopenie, trombocytopenie) a pneumonitida. K prevenci těchto příznaků je doporučována léčba foláty – min. 5 mg 1x denně 1–3 dny po podání MTX.

V průběhu léčby kontrolujeme první 2 měsíce: KO a dif. 1x za 2 týdny, třetí a další měsíce: KO a dif. 1x za 6 týdnů, jaterní testy 1x za 8–12 týdnů, RTG plic, plicní funkce 1x za rok. Při zvýšení aktivity ALT a/nebo AST se přechodně léčba MTX ukončuje. Jaterní biopsie není obvykle vyžadována, provádí se pouze při dlouhodobém zvýšení aktivity aminotransferáz. Pro vedlejší účinky je nezbytné ukončit léčbu MTX u 10–18 % nemocných. Lék je kontraindikován v graviditě.