22 – Pouchitida

1. Pouchitida je nejčastější komplikace restorativní proktokolektomie u pacientů s UC a postihuje až 53 % těchto pacientů.

2. Diagnóza pouchitidy se stanoví podle klinických projevů a endoskopického a histologického nálezu. Pouchitida má akutní nebo chronickou formu.

3. Léčba pouchitidy je medikamentózní (metronidazol, ciprofloxacin, probiotika) a chirurgická – spočívající v odstranění pouche zhruba u 2 % pacientů.

4. Zánět sliznice ponechané části anorekta (cuffu) pod pouchem je znám pod názvem cuffitida. Léčí se lokální aplikací mesalazinu.

5. Pouchitida se může vyskytovat též u pacientů s UC léčených Kockovou kontinentní ileostomií.

Výskyt a klinický obraz

Pouchitida, idiopatický zánět ileálního rezervoáru, je nejčastější komplikací po IPPA a vyskytuje se až u 55 % pacientů s UC. U dětí mladších 10 let se pouchitida vyskytne až u 75 % z nich.

Klinický obraz zahrnuje vodnaté, krvavé stolice s bolestivým častým nutkáním na stolici a křečemi v břiše. Endoskopie ukáže difuzní nebo roztroušený erytém, edém, zrnitost, drolivost, ztrátu cévní struktury, spontánní nebo kontaktní krvácení, eroze a ulcerace. Na rozdíl od UC eroze a ulcerace nemusí být kontinuální a malé ulcerace by neměly být považovány za CD. Histologický obraz pouchitidy zahrnuje akutní a chronické zánětlivé změny, abscesy v kryptách a ulcerace. Biopsie mukózy by měly být odebrány z pouche a přívodné kličky ilea, nikoliv však z místa sutury.

Léčba

Léčba pouchitidy ATB je uznávána jako metoda první volby. Metronidazol je spojen s rychlejší odpovědí, ale ciprofloxacin je považován za efektivnější, s menším počtem nežádoucích účinků. Kombinovaná ATB terapie je možná u chronické pouchitidy. Malé studie u dospělých předpokládaly, že chronická pouchitida by měla být léčena kombinací ciprofloxacinu a imidazolu nebo rifaximinu, nebo perorálním budesonidem v dávce 9 mg denně po dobu 8 týdnů. IFX prokázal efekt u neustupující pouchitidy a CD-related komplikací pouche v sérii dospělých pacientů.

Efekt probiotik VSL#3 v udržení remise u pacientů s chronickou pouchitidou prokázaly dvě dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie provedené u dospělých pacientů. VSL#3 bylo pro prevenci pouchitidy účinnější než placebo v jedné studii, zatímco v druhé studii příznivý účinek na prevenci prokázán nebyl.

Chirurgické léčení pouchitidy spočívá v excizi – odstranění pouche a bylo provedeno u dětských pacientů s UC od 1 do 2 %. U dospělých pacientů byla excize pouche indikována až v 8 %.

Diferenciální dagnostika

V případě chronicky trvajících (déle než 4 týdny) nebo neustupujících symptomů připomínajících pouchitidu by se mělo pátrat po jiných diagnózách včetně cuffitidy, nepoznané CD, vředu v anastomóze, syndromu dráždivého pouche, infekční pouchitidě a striktuře anastomózy.

Cuffitida může způsobit symptomy podobné pouchitidě, především krvácení. Vyskytuje se hlavně u pacientů se staplerovou anastomózou. Od pouchitidy se odliší endoskopickým vyšetřením. U dospělých pacientů byl prokázan v léčbě cuffitidy dobrý efekt mesalazinových čípků.