4. Postup péče o novorozence Streptococcus agalactiae (GBS) negativních, pozitivních nebo nevyšetřených matek – doporučený postup

Autoři

J. Macko, J. Zach

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

I. Úvod, definice problému a cíle

Streptococcus agalactiae (GBS) je hlavní a nejčastější příčinou časných novorozeneckých infekcí a s nimi spojené novorozenecké morbidity a mortality. Z tohoto důvodu je profylaxe přenosu infekce z matky na novorozence jednou z důležitých součástí perinatální péče. Součástmi této profylaxe jsou intrapartální podávání antibiotik (chemoprofylaxe) a následná péče o novorozence těchto matek.

Stanovení určitých postupů v péči o novorozence GBS pozitivních či nevyšetřených matek vychází z poznatků, že přes veškerá opatření nelze zcela vyloučit přenos Streptococcus agalactiae z matky na novorozence a zabránit vzniku časné GBS infekce u novorozence.

Cílem tohoto doporučení je tak snaha o snížení novorozenecké morbidity i mortality způsobené Str. agalactiae sjednocením postupů v péči o novorozence těchto GBS pozitivních či nevyšetřených matek.

II. Souhrn zásad provádění intrapartální chemoprofylaxe

Zavedení intrapartální chemoprofylaxe u GBS pozitivních matek znamená statisticky významné snížení incidence časné novorozenecké infekce způsobené Str. agalactiae, frekvence časné GBS sepse klesla na 0,5–1,0 promile. Zásady provádění intrapartální chemoprofylaxe lze stručně shrnout do následujících bodů:

Zjištění GBS stavu těhotných:

• provádět antenatální kultivační vyšetření v 35.–37. týdnu těhotenství;
• provádět kultivaci z dolní třetiny pochvy nebo z pochvy a rekta současně;
• při kultivacích pouze z pochvy zůstává až 35 % GBS kolonizovaných těhotných neodhaleno.

Indikacemi k intrapartální chemoprofylaxi jsou:

• předchozí dítě s invazivní GBS infekcí,
• GBS bakterurie/IMC během těhotenství,
• pozitivní GBS kultivační screeningové vyšetření v 35. až 37. týdnu těhotenství,
• GBS stav neznámý (neprovedeno kultivační vyšetření či výsledek neznámý) a přítomnost jednoho z rizikových faktorů – porod před 37. týdnem těhotenství,
• PROM trvající 18 a více hodin,
• teplota matky za porodu > 38 oC.

Intrapartální chemoprofylaxe není indikována v případě:

• negativního vaginálního nebo rektovaginálního kultivačního vyšetření v 35.–37. t.t.,
• plánovaného císařského řezu bez známek začátku porodu a při neporušených plodových obalech,
• je-li kultivační vyšetření v probíhajícím těhotenství negativní, přestože v předchozím těhotenství bylo pozitivní.

Doporučený postup provádění intrapartální chemo-profylaxe

1. neléčit bezpříznakovou GBS kolonizaci v průběhu těhotenství, výjimkou je bakteriurie resp. IMC;
2. volba druhu antibiotika pro intrapartální chemoprofylaxi:

• Doporučeno:

Penicilin G – 5 mil. jednotek i.v. jako iniciální dávka, dále 2,5 mil. jednotek i.v. každé 4 hodiny až do porodu.

• Alternativa:

Ampicilin – 2 g i.v. jako iniciální dávka, dále 1 g i.v. za 4 hodiny a dále 1 g i.v. po 6 hodinách. Při této alternativě nelze vyloučit vznik novorozeneckých sepsí způsobených kmeny E. coli.

• Při riziku alergické reakce na PNC

Klindamycin – 900 mg i.v. po 8 hod. až do porodu (rezistence GBS na klindamycin až 15 %).

Erytromycin – 500 mg i.v. po 6 hod. až do porodu (rezistence GBS na erytromycin až 25 %).

• Při riziku alergické reakce na PNC a rezistenci na klindamycin nebo erytromycin

Vankomycin – 1 g i.v. každých 12 hodin až do porodu.

Dostatečnost intrapartální chemoprofylaxe

Za dostatečnou lze považovat intrapartální chemoprofylaxi tehdy, jestliže byla první dávka ATB podána alespoň  4 hodiny před porodem. To platí především pro penicilin, ampicilin a klindamycin.

III. Indikace k zahájení zvýšené observace, vyšetřování a terapie u novorozenců matek GBS negativních, pozitivních a nevyšetřených

Určení postupu v péči o novorozence vychází z GBS stavu matky, z provedené či neprovedené intrapartální chemo-profylaxe, z přítomnosti či nepřítomnosti rizikových faktorů za porodu. Podle toho můžeme rozlišit několik indikačních skupin:

Skupina I – GBS negativní matka, porod po 35. týdnu těhotenství

Opatření: zvýšená observace* - ne, dg. vyšetření⁺ - ne, terapie^# ne

Skupina IIa – GBS pozitivní matka, intrapartální chemoprofylaxe dostatečná

• riziko časné GBS sepse je minimální, předpoklad maximální možné ochrany novorozence

Opatření: zvýšená observace* - ne, dg. vyšetření⁺ - ne, terapie^# - ne

Skupina IIb – GBS pozitivní matka, intrapartální chemoprofylaxe nedostatečná nebo neprovedena

• a)    bez rizikových faktorů

Opatření: zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření⁺ - ne, terapie^# - ne

• b)    přítomnost jednoho z rizikových faktorů (teplota za porodu 38 °C a více, PROM 18 hod. a více, gestační týden 35 a méně, předchozí dítě s GBS infekcí, GBS bakterurie v těhotenství)

Opatření: zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření⁺ - ano, terapie při klinických nebo laboratorních známkách infekce

Skupina III – GBS stav matky neznámý

• a)    bez rizikových faktorů, intrapartální chemoprofylaxe neprovedena

Opatření: zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření⁺ - ne, terapie^# - ne

• b)    rizikové faktory přítomny, intrapartální chemoprofylaxe dostatečná

Opatření: zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření⁺ - ne, terapie^# - ne

• c)    rizikové faktory přítomny, intrapartální chemoprofylaxe neprovedena nebo nedostatečná

Opatření: zvýšená observace* po 48 hod., dg. vyšetření⁺ - ano, terapie při klinických nebo laboratorních známkách infekce

Skupina IV – GBS bakteriurie v nynějším těhotenství nebo předchozí porod dítěte s časnou GBS sepsí

Opatření: postup identický jako v případě GBS pozitivních matek (skupina IIa nebo IIb)

Skupina V – Plánovaný porod císařským řezem

Pokud nedošlo k  porušení plodových obalů a odtoku plodové vody před císařským řezem a porod nezačal, pak - zvýšená observace* - ne, dg. vyšetřování⁺ - ne, terapie^# - ne

V případě odtoku plodové vody či zahájení porodu a GBS pozitivity – přístup stejný jako u GBS pozitivních matek a spontánním porodu (skupina IIa nebo IIb)

Vysvětlivky:

*     Zvýšená observace – znamená monitorování akce srdeční, dechu, teploty v intervalech ne delších než 3 hod., vhodné použití monitoru vitálních funkcí, pulzního oxymetru nebo apnea monitoru.

⁺    Dg. vyšetření – představuje odběr  KO+ diff., CRP, hemokultury do 12 hod. po porodu.

^#     Terapie – zahájit empirickou ATB terapii (ampicilin, gentamicin) vždy při klinických známkách neonatální sepse.

Toto doporučení nepostihuje a ani nemůže postihnout všechny alternativy, které mohou v klinické praxi nastat. Pro naprostou většinu klinických situací však představuje doporučený postup v péči o novorozence GBS pozitivních, negativních a nevyšetřených matek.