2. Ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče o vícečetná těhotenství – doporučený postup

České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS)

České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP)

Pracovní skupina: M. Ľubušký, L. Krofta, R. Vlk

Materiál je konsenzuálním stanoviskem sekcí ČGPS ČLS JEP

Oponenti:       

výbor Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP
výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP ze dne 16. 9. 2011, publikovaného v Čes. Gynek. 2011, 76, č. 6, s. 493-494.

Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 25. 1. 2013, publikováno v Čes. Gynek. 2013, 78, 2, s. 135–139. 

Je-li při pravidelném ultrazvukovém vyšetření v I. trimestru zjištěno vícečetné těhotenství, je vhodné provést superkonziliární ultrazvukové vyšetření.

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů, chorionicitu a amnionicitu (fotografie je součástí dokumentace),
• vitalitu,
• biometrii, při které je měřen parametr CRL (obrazová dokumentace je podmínkou výkonu) - naměřenou hodnotu je nutno uvést i v milimetrech, podle ní je určen termín porodu = DATACE těhotenství.

Těhotné ženě by měl být nabídnut screening nejčastějších morfologických a chromozomálních vrozených vývojových vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl být kombinovaný (biochemický a ultrazvukový) screeningv I. trimestru těhotenství, zatím však není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

CAVE! Pouze biochemický screening nelze u vícečetného těhotenství použít (je neinformativní).

Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení výsledku screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.

Cílem ultrazvukových vyšetření v průběhu těhotenství je časná diagnostika event. patologie a diferenciální diagnostika mezi jednotlivými typy možných patologií, které se mohou rozvinout v závislosti na typu vícečetného těhotenství – předčasný porod, vrozené vývojové vady plodu, selektivní růstová retardace plodu (sIUGR, selective intrauterine growth restriction), TTTS (Twin-twin transfusion syndrom), TAPS (Twin anemia polycytemia sequence).

Bichoriální gemini

Ultrazvukové vyšetření (20.–22. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů,
• biometrii, při které jsou měřeny parametry: BPD, HC, AC a FL (symetrii plodů a korelaci biometrie plodů s datací gravidity dle CRL v I. trimestru),
• lokalizaci placent (zasahuje-li placenta do dolního děložního segmentu, nutno změřit vzdálenost dolního pólu od vnitřní branky, event. přesah vnitřní branky),
• množství a symetrii plodové vody (náplně močového měchýře),
• podrobnou morfologii plodů,
• cervikometrii.

Ultrazvukové vyšetření (28., 32., 36. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů,
• biometrii, při které jsou měřeny parametry: BPD, HC, AC a FL (symetrii plodů a korelaci biometrie plodů s datací gravidity dle CRL v I. trimestru),
• lokalizaci placent,
• množství a symetrii plodové vody (náplně močového měchýře).

Při zjištění diskrepance ve sledovaných parametrech je nutné zajistit adekvátní konzultaci pacientky se stanovením dalšího postupu na pracovišti s odborností „gynekologie a porodnictví“ – 603.

Dispenzární prenatální péče:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• od 22. týdne těhotenství pravidelná vyšetření v těhotenské poradně v intervalu 2 týdnů, včetně objektivního zhodnocení vaginálního nálezu.

Hospitalizace:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• preventivní hospitalizace není nutná.

Kardiotokografický nonstres test (od 36. týdne):

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• 1× týdně.

Časování ukončení těhotenství:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství)

• těhotenství by mělo být ukončeno nejpozději do 38+6 týdne.

Způsob vedení porodu:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství)

• vaginálně,
• císařským řezem.

Monochoriální biamniální gemini

Ultrazvukové vyšetření (16., 18. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů.

Písemná zpráva musí u plodů zhodnotit symetrii následujících parametrů:

• obvod břicha (AC),
• náplň močového měchýře,
• množství plodové vody.

Ultrazvukové vyšetření (20.–22. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů,
• biometrii, při které jsou měřeny parametry: BPD, HC, AC a FL (symetrii plodů a korelaci biometrie plodů s datací gravidity dle CRL v I. trimestru),
• lokalizaci placent (zasahuje-li placenta do dolního děložního segmentu, nutno změřit vzdálenost dolního pólu od vnitřní branky, event. přesah vnitřní branky),
• množství a symetrii plodové vody (náplně močového měchýře),
• podrobnou morfologii plodů,
• cervikometrii.

Ultrazvukové vyšetření (24. a 26. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů.

Písemná zpráva musí u plodů zhodnotit symetrii následujících parametrů:

• obvod břicha (AC),
• náplň močového měchýře,
• množství plodové vody.

Ultrazvukové vyšetření (28. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů,
• biometrii, při které jsou měřeny parametry: BPD, HC, AC a FL (symetrii plodů a korelaci biometrie plodů s datací gravidity dle CRL v I. trimestru),
• lokalizaci placent,
• množství a symetrii plodové vody (náplně močového měchýře).

Písemná zpráva musí u plodů dále zhodnotit:

• dopplerometrii, při které jsou měřeny parametry:  pulzatilní index (PI) v arteria umbilcalis, PI v arteria cerebri media, cerebro-umbilikální index (CPI), maximální průtoková rychlost v arteria cerebri media (MCA-PSV); při zjištění diskrepance jsou dále měřeny parametry: PI v aa. uterinae, trikuspidální regurgitace, PI v ductus venosus, pulzace ve vena umbilicalis.

Ultrazvukové vyšetření (30. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů.

Písemná zpráva musí u plodů zhodnotit symetrii následujících parametrů:

• obvod břicha (AC),
• náplň močového měchýře,
• množství plodové vody.

Ultrazvukové vyšetření (32. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů,
• biometrii, při které jsou měřeny parametry: BPD, HC, AC a FL (symetrii plodů a korelaci biometrie plodů s datací gravidity dle CRL v I. trimestru),
• lokalizaci placent,
• množství a symetrii plodové vody (náplně močového měchýře).

Písemná zpráva musí u plodů dále zhodnotit:

• dopplerometrii, při které jsou měřeny parametry:  pulzatilní index (PI) v arteria umbilcalis, PI v arteria cerebri media, cerebro-umbilikální index (CPI), maximální průtoková rychlost v arteria cerebri media (MCA-PSV); při zjištění diskrepance jsou dále měřeny parametry: PI v aa. uterinae, trikuspidální regurgitace, PI v ductus venosus, pulzace ve vena umbilicalis.

Ultrazvukové vyšetření (34. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů.

Písemná zpráva musí u plodů zhodnotit symetrii následujících parametrů:

• obvod břicha (AC),
• náplň močového měchýře,
• množství plodové vody.

Ultrazvukové vyšetření (36. týden)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů a chorionicitu,
• vitalitu,
• polohu plodů,
• biometrii, při které jsou měřeny parametry: BPD, HC, AC a FL (symetrii plodů a korelaci biometrie plodů s datací gravidity dle CRL v I. trimestru),
• lokalizaci placent,
• množství a symetrii plodové vody (náplně močového měchýře).

Písemná zpráva musí u plodů dále zhodnotit:

• dopplerometrii, při které jsou měřeny parametry:  pulzatilní index (PI) v arteria umbilcalis, PI v arteria cerebri media, cerebro-umbilikální index (CPI), maximální průtoková rychlost v arteria cerebri media (MCA-PSV); při zjištění diskrepance jsou dále měřeny parametry: PI v aa. uterinae, trikuspidální regurgitace, PI v ductus venosus, pulzace ve vena umbilicalis.

Při zjištění diskrepance ve sledovaných parametrech je nutné zajistit adekvátní konzultaci pacientky se stanovením dalšího postupu na pracovišti s odborností „gynekologie a porodnictví“ – 603.

Dispenzární prenatální péče:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• od 16. týdne těhotenství v perinatologickém centru.

Hospitalizace:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• nejpozději od 36. týdne.

Kardiotokografický nonstres test:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• při hospitalizaci jednou denně.

Časování ukončení těhotenství:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství)

• těhotenství by mělo být ukončeno nejpozději do 36+6 týdne.

Způsob vedení porodu:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství)

• vaginálně („Informovaný souhlas s vaginálním vedením porodu monochoriálních dvojčat“),
• císařským řezem.

Monochoriální monoamniální gemini

Nutné zajistit adekvátní konzultaci pacientky se stanovením dalšího postupu na pracovišti s odborností „gynekologie a porodnictví“ – 603.

Ultrazvuková vyšetření stejně jako u monochoriálních biamniálních dvojčat

• CAVE! Nelze posuzovat diskrepanci v množství plodové vody mezi plody.
• CAVE! Možnost pupečníkové komplikace.

Dispenzární prenatální péče:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• od 16. týdne těhotenství v Perinatologickém centru.

Hospitalizace:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• nejpozději od 32. týdne.

Kardiotokografický nonstres test:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• při hospitalizaci 1x denně.

Časování ukončení těhotenství:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství)

• těhotenství by mělo být ukončeno nejpozději do 34+6 týdne.

Způsob vedení porodu:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství)

• císařským řezem.

Tři a více plodů

Nutné zajistit adekvátní konzultaci pacientky se stanovením dalšího postupu na pracovišti s odborností „gynekologie a porodnictví“ – 603.

Dispenzární prenatální péče:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• od 16. týdne těhotenství v Perinatologickém centru.

Hospitalizace:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• nejpozději od 32. týdne.

Kardiotokografický nonstres test:

(viz doporučený postup Prenatální péče o vícečetná těhotenství)

• při hospitalizaci 1x denně.

Časování ukončení těhotenství:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství)

• těhotenství by mělo být ukončeno dle chorionicity nejpozději do 35+6 týdne.

Způsob vedení porodu:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství)

• císařským řezem.