12. Řízená hypotermie v léčbě hypoxicko – ischemické encefalopatie

Autoři

R. Kolářová, J. Hálek, L. Kantor, P. Pokorná, V.Vobruba, J. Tkaczyk, H. Wiedermannová, P. Zoban

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

I. Úvod, definice problému

Hypoxicko-ischemická encefalopatie (HIE) vzniká v důsledku přerušení dodávky krve a kyslíku do mozku zralého novorozence při perinatální asfyxii. Obnovení dodávky okysličené krve do mozku je předpokladem přežití, neznamená však vždy úpravu do původního stavu.

Po proběhlém hypoxickém inzultu nastává v mozkové tkáni bouřlivá reakce, trvající desítky hodin, která má za následek další poškozování mozku novorozence. Incidence HIE vykazuje v posledních 10 letech setrvalý trend, přičemž výsledky dosavadních léčebných postupů nejsou uspokojivé. Jednou ze slibných léčebných metod, která zlepšuje prognózu pacientů, je včas indikovaná a správně vedená řízená hypotermie, která byla pro své prokázané neuroprotektivní účinky zařazena Radou pro resuscitaci (UK) do Resuscitation guidelines 2010. Efektivita neuroprotektivní léčby je tím vyšší, čím časněji po inzultu se hypotermie zahájí.

II. Kritéria, vylučující léčbu řízenou hypotermií

• Novorozenec starší než 6 hodin v době připadající na zahájení řízené hypotermie*.
• Vrozené vývojové vady – diafragmatická hernie, chromozomální anomálie, syndromy zahrnující mozkovou dysgenezi.

III. Indikační kritéria k řízené hypotermii: (schéma Příloha 1)

A.   Novorozenec ≥ 36.g.t. a nejméně jedno z následujících:

1. Apgar skóre ≤ 5 bodů v 10. minutě života.
2. Trvalá potřeba resuscitace, zahrnující ventilaci maskou nebo přes ETC v 10. minutě.
3. Acidóza, definovaná jako pH < 7,0 z pupečníkové krve nebo z arteriální, venózní nebo kapilární krve během 60 minut od porodu
4. BE pod -16 mmol/l ze vzorku pupečníkové krve nebo v jakémkoliv vzorku krve během 60 min. od porodu.

Jestliže dítě splňuje kritéria A, potom se hodnotí kritéria B

B. Střední nebo těžká encefalopatie, sestávající z ALTERACE STAVU VĚDOMÍ (letargie, stupor nebo kóma) A NEJMÉNĚ JEDNOHO z následujících:

5.    Hypotonie.
6.    Abnormní reflexy, zahrnující okulomotorické a pupilární abnormality.
7.    Absence sání nebo slabě výbavný sací reflex.
8.    Klinické křeče.

Pokud jsou v 10. minutě splněna indikační kritéria ve skupině A i B, je indikován TRANSPORT do PC k aEEG vyšetření (a event. k zahájení řízené hypotermie)

C.   aEEG záznam (záznam nejméně 30 minut) – alespoň 1 z následujících kritérií:

1. Křečová aktivita.
2. Střední abnormita – upper margin nad 10uV, lower margin pod 5uV.
3. Těžká abnormita – upper margin pod 10uV, lower margin pod 5uV.
4. Burst suppression.

IV. Zajištění transportu k léčbě

Novorozenecké pracoviště I. (II.) typu – postup:

– po nejnutnější stabilizaci dítěte a vyhodnocení Rozhodovacího schématu (Příloha 2):

1. Včasné kontaktování spádového perinatologického centra, které zajistí převoz a další diagnostiku (aEEG), event. transport pacienta přímo na pracoviště, poskytující řízenou hypotermii.
2. Zajištění novorozence
   • a) Udržování normosaturace (cca 93–95 %), prevence hyperoxie (minimalizovat oxygenoterapii).
   • b) Prevence hypertermie – do doby příjezdu transportní služby je novorozenec uložen na lůžku s vypnutým vyhříváním.
   • c) Pravidelné měření a zaznamenávání rektální / axilární teploty (ideálně à 15 min.) jako prevence přehřátí či výrazného podchlazení (teplota by neměla klesnout pod 34 °C).
   • d) Prevence hyperventilace (hypokapnie) – v případě intubace šetrná ventilace frekvencí 40/min.
   • e) Zjištění žilního vstupu (nejlépe v. umbilicalis) a prevence hypoglykémie:napojit infuzi glukózy 10% G i.v. v množství 40–50 ml/kg/24 hod.
   • f) V případě zjevných křečových projevů: Phenobarbital 15–20 mg/kg/dávka, pomalá aplikace i.v. (během pěti min.). Vyhnout se podávání diazepamu a midazolamu z důvodu možného ovlivnění záznamu aEEG.
   • g) V ideálním případě zajistit odběr krevního obrazu, glykémie a acidobazické rovnováhy a odeslat ke zpracování na domovském pracovišti.
3. Předložit rodičům Informovaný souhlas s řízenou hypotermií (Příloha 3).

Transportní služba pro novorozence, spádové PC:

1. Monitoring vitálních funkcí a stabilizace pacienta(viz výše).
2. Prevence hypertermie + pravidelné měření a zaznamenávání teploty à 15 min. s cílem dosažení a udržení teploty 33–34 °C.
3. a)  Transport do spádového PC, kde provedení aEEG (minimálně 30 min.), podle výsledku zahájení hypotermie, popřípadě zajištění transportu na cílové pracoviště k léčbě řízenou hypotermií.
   NEBO
   b)  Po předchozí konzultaci s centrem, poskytujícím řízenou hypotermii, transport pacienta přímo tam.

V. Realizace léčby

Zajištění dítěte PŘED započetím řízené hypotermie:

• centrální žilní katétr (ideálně „double lumen“ UVC) s plnou parenterální výživou,
• dechová podpora podle klinického stavu (UPV, nCPAP – není podmínkou),
• zajištění kontinuální monitorace
  • invazivní TK ( a.umbilicalis, popř. periferní arterie),
  • teplota (rektální čidlo),
  • aEEG,
  • EKG,
  • saturace O2,
  • diuréza (močový katétr),
  • gastrická derivační sonda – není podmínkou (dítě během hypotermie neživeno).

A. ŘÍZENÁ HYPOTERMIE je poskytována po dobu 72 hodin.

Sledované parametry a cílové hodnoty v průběhu léčebné hypotermie:

1. Rektální teplota: 33,5 °C +/-0,5 °C (raději menší variabilita než 0,5°C).
2. Střední arteriální tlak: 45–65 mm Hg.
3. Saturace: 93–98 %.
4. Prevence hypokapnie a hypoxémie.
5. Elektrolyty v normě, hodnota Mg vhodná nad 1,0 mmol/l.
6. Normoglykémie – max. kolísání 3,5–8 mmol/l.
7. Akce srdeční – EKG – zpravidla osciluje kolem90–100/min.
8. Dechová aktivita.
9. Diuréza.
10. aEEG – vhodný denní popis (Příloha 6).
11. Thompson score (Příloha 4) (lze použít event. i Sarnat klasifikaci – Příloha 5).
12. Zvýšená observace a léčba nejčastějších komplikací: křeče, hypovolémie, hypotenze, tachykardie při nedostatečné sedaci, koagulopatie.

B. REWARMING (ohřátí) – velmi pozvolný, ideálně o 0,5 °C/hod.

za pravidelné monitorace laktátu

(prudký vzestup = rychlé zahřátí)

• vyšší riziko křečí, oběhového selhání – v případě výskytu nutno přerušit rewarming do doby stabilizace dítěte;
• kontinuální monitorace rektální teploty ještě 24 hodin po zahřátí na normální teplotu těla z důvodu hrozícího přehřátí.

VI. Vyšetření v průběhu léčby – doporučené minimum

A. Klinické hodnocení – Thompson score – při přijetí novorozence, poté hodnocení v pravidelných intervalech à 24 hod. (viz příloha 4)

B. Laboratorní testy (podle zvyklosti pracoviště) – zpravidla při příjmu pacienta, dále v době ukončení hypotermie (72. hodina chlazení) a po úspěšném zahřátí.

Nutný zvýšený monitoring parametrů hemokoagulace.

Vhodné sledování hladin některých léků – antikonvulziva, antibiotika (hlavně gentamicin)

C. Zobrazovací metody

RTG hrudníku a břicha – vstupní (včetně hodnocení polohy UVC, UAC).

Sonografie mozku – vždy při přijetí, dále za 24 hodin od začátku hypotermie a po zahřátí.

Sonografie ledvin – vstupně, dále podle stavu.

aEEG – hodnocení aEEG by mělo být součástí vizity, vhodná archivace (tisk, popř. CD)

– prognosticky důležitá je zejména 36. hodina řízené hypotermie.

NMR – podle možnosti pracoviště, případně na doporučení dětského neurologa.

D. Bakteriologická vyšetření

podle zvyklosti pracoviště

* Poznámka k Doporučenému postupu:

Výjimečně lze po konzultaci s lékařem centra indikovat k řízené hypotermii i staršího novorozence s akutně proběhlou těžkou poporodní asfyxií – např. s apnoí nejasné etiologie, pro kterou byla u dítěte prováděna kardiopulmonální resuscitace. Tento novorozenec musí splňovat všechna ostatní kritéria (mimo věk do 6 hodin života) a řízenou hypotermii je potřeba zahájit co nejdříve, nejpozději však do 6 hodin od začátku hypoxického inzultu.

VII. Použité zdroje:

1. Doporučení vychází z protokolu studie TOBY (TOtal Body hYpotermia – protokol ISRCTN89547571).
2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 (ERC)

VIII. Přílohy

1. Indikační kritéria k řízené hypotermii
2. Rozhodovací schéma pro transport k terapii řízenou hypotermií
3. Informovaný souhlas rodičů (vhodné umístit na webové stránky perinatálních center, poskytujících léčebnou hypotermii)
4. Thompson score
5. Sarnat a Sarnat klasifikace
6. Denní záznam aEEG (doporučené)