10. Doporučený postup v péči o donošené novorozence po resuscitaci na porodním sále

Autor

Z. Straňák

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

Úvod

Perinatální asfyxie je jednou z nejčastějších příčin mortality a závažné dlouhodobé morbidity u donošených novorozenců. Novorozenecká mortalita v ČR je velmi nízká, ale incidence závažné kraniální morbidity – hypoxicko-ischemické encefalopatie (HIE) – je ve srovnání s vyspělými zeměmi průměrná až podprůměrná. Adekvátní primární zajištění novorozence na porodním sále a včasný překlad na specializované pracoviště je jedním z důležitých faktorů pro snížení výskytu hypoxicko-ischemické encefalopatie. Cílem doporučeného postupu je optimalizace péče, maximální využití moderních terapeutických metod a zlepšení indikátorů kvality péče (mortalita, neonatální a pozdní morbidita) u donošených novorozenců po úspěšné resuscitaci z důvodů perinatální asfyxie.

Definice perinatální asfyxie

• metabolická a/nebo smíšená acidóza (pH < 7) v umbilikální arterii,
• přetrvávající skóre podle Apgarové 0–3 v 5. minutě po porodu,
• přítomnost závažné neurologické symptomatologie (křeče, kóma, hypotonie),
• známky systémové multiorgánové dysfunkce (myokardiální, respirační, gastrointestinální, hematologická a renální symptomatologie).

Resuscitace novorozenců

Resuscitace se provádí podle doporučení European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Section 7.

Post-resuscitační péče

U novorozenců po úspěšné resuscitaci a/nebo perinatální asfyxii může docházet v dalším období k závažné deterioraci celkového stavu. Po úspěšném obnovení ventilace a cirkulace je nutné zajistit

• adekvátní monitorování vitálních funkcí,
• adekvátní zajištění novorozence a
• okamžitý překlad na pracoviště, které poskytuje resuscitačně-intenzivní péči a má možnost provádět hypotermii.

A. Zajištění ventilace a oxygenace

V případě známek respirační insuficience je nutné monitorovat preduktální SpO₂. Hodnoty preduktální SpO₂ je nutné udržovat v rozmezí 88–95 %. V případě progrese respirační insuficience, periodického dýchání a/nebo apnoických pauz je nutné zahájit arteficiální ventilaci samorozpínacím vakem frekvencí 40–60 vdechů za minutu s inspirační tlaky 15–20 cm H₂O a end-expiračním tlakem 4–5 cm H₂O. Při ne-úspěšné ventilaci samorozpínacím vakem a/nebo předpokládané dlouhodobé nutnosti umělé plicní ventilace je nutné přistoupit k intubaci. Při použití samorozpínacího vaku měříme inspirační a expirační tlaky manometrem (pokud je dostupný). Efektivitu ventilace hodnotíme podle klinické odpovědi (změny prokrvení), monitorováním SpO₂, přítomnosti symetrického pohybu hrudníku a auskultačně.

B. Zajištění cirkulace

Adekvátní srdeční výdej je základním předpokladem pro udržení cirkulační stability. Srdeční výdej zajistíme dostatečným přívodem tekutin a iontů. Optimálním roztokem je 10% glukóza v dávce 60–70 ml/kg/24 hodin. V případě nízkého krevního tlaku můžeme aplikovat fyziologický roztok v dávce 10 ml/kg během 10 minut. V případě přetrvávající hypotenze je možné zahájit kontinuální podávání dopaminu a/nebo dobutaminu v dávce 10–20 μg/kg/minutu. Opakovaně je nutné měření krevního tlaku, času rekapilarizace a sledování prokrvení.

C. Prevence vzniku hypoglykémie

Hypoglykémie signifikantně negativně ovlivňuje dlouhodobou morbiditu novorozenců po resuscitaci a/nebo perinatální asfyxii. Stanovení glykémie je indikované 30 minut po porodu. Hodnota glykémie ≤ 2,6 mmol/l u asymptomatických novorozenců je indikovaná k léčbě. Podáváme roztok 10% glukózy v dávce 3 ml/kg/hod. Kontrola glykémie se provádí po 30 minutách. V případě perzistující hypoglykémie použijeme bolusové podání 10% glukózy v dávce 2 ml/kg během několika minut.

D. Korekce metabolické acidózy

Metabolická acidóza je velmi častá komplikace. Rutinní korekce metabolické acidózy bikarbonátem není doporučována. Při aplikaci bikarbonátu může dojít k závažnému zhoršení myokardiálních a cerebrálních funkcí. Podmínkou pro podávání bikarbonátu je obnovení adekvátní ventilace a cirkulace. Indikací pro podávání bikarbonátu je závažná metabolická acidóza s pH ≤ 7,0. Bikarbonát podáváme v dávce 1–2 mmol/kg i.v. v pomalé infuzi.

E. Terapie křečí

Léčba novorozeneckých křečí se řídí doporučením České neonatologické společnosti. Lékem volby je fenobarbital v dávce 10–20 mg/kg i.v. (infuze minimálně 20 minut).

F. Zajištění termoneutrálního prostředí

Zabránění ztrátám tepla a udržení optimální tělesné teploty je základním předpokladem úspěšné terapie. Novorozence ošetřujeme ve vyhřívaném lůžku s nastavenou teplotou na 36,5 °C nebo v inkubátoru s nastavenou teplotou 32–33 °C. Teplotu pravidelně kontrolujeme. Optimálním přístupem je používání regulované servo-kontroly.

Poznámka: V případě vysoce pravděpodobné indikace hypotermie doporučujeme vypnout vyhřívání inkubátoru (i při transportu) a zahájit pasivní chlazení improvizovanými prostředky.