21. Hypertenze v graviditě – doporučený postup

Autorky

A. Měchurová, K. Andělová

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

1. Definice

Arteriální hypertenze je definována podle kritérií Světové zdravotnické organizace (World Health Organisation International Society of Hypertension – WHO/ISH) z roku 1993 hodnotami krevního tlaku (TK) rovnými nebo vyššími než 140/90 mm Hg, které jsou zjištěny opakovaně, tj. alespoň dvakrát při třech po sobě jdoucích měřeních.

2. Klasifikace hypertenze

Vzhledem k nejednotné nomenklatuře je doporučeno respektovat upravenou klasifikaci podle National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Presure in Pregnancy (2000) – viz tab. 1.

3. Vyšetřovací algoritmus

• úzká spolupráce s internistou (zařazení hypertenze, terapie, sledování);
• sledování stavu těhotné (TK, proteinurie, edémy, váhové přírůstky, laboratorní ukazatele);
• sledování funkce fetoplacentární jednotky (UZ, CTG) – k vyloučení IUGR, hypoxie plodu;
• včasná hospitalizace.

4. Management prenatální péče

Podle klinických a laboratorních výsledků včasná dia-gnostika a ve spolupráci s internistou správné zařazení hypertenze je předpokladem pro další rozhodování o průběhu gravidity a způsobu vedení porodu, terapii a prevenci poškození cílových orgánů matky.

Preeklampsie: v lehčích případech v nižších týdnech gestace je při adekvátní terapii možná stabilizace stavu, aplikace kortikoidů, další pokračování těhotenství a transfer do perinatologického centra.

U zralých plodů je lépe těhotenství ukončit, po individuální rozvaze většinou indukcí vaginálního porodu. Ani při dobře kompenzovaných hodnotách TK nepřipustíme přenášení.

Epigastrická bolest v druhé polovině těhotenství musí vždy budit podezření na rozvíjející se HELLP syndrom.

V těžkých případech je nezbytné po stabilizaci matky ukončit těhotenství – bez ohledu na zralost plodu – na stávajícím pracovišti s přivoláním neonatologické jednotky intenzivní péče.

Preexistující hypertenze: chronická terapie ev. její úprava, selfmonitoring TK těhotnou, přizpůsobit režim kontrol v poradně, sledovat vývoj plodu v děloze pomocí UZ, od 34. gestačního týdne připojit CTG monitoring plodu, při opakovaných nadhraničních hodnotách TK hospitalizace. Ani při dobře kompenzovaných hodnotách TK nepřipustíme přenášení.

Preexistující hypertenze se superponovanou pre-eklampsií: závažný stav, obvykle s rychlou progresí, postup identický jako u preeklampsie.

Gestační hypertenze: nefarmakologická léčba pouze u hraničního tlaku s omezením fyzické aktivity, pravidelné kontroly TK, ev. selfmonitoring TK těhotnou, zavést léčbu, přizpůsobit režim kontrol v poradně, sledovat vývoj plodu v děloze pomocí UZ, od 34. gestačního týdne připojit CTG monitoring plodu, při opakovaných nadhraničních hodnotách TK hospitalizace.

5. Princip léčby

Léčba hypertenze při zajištění dobré placentární perfuze, prevence křečového stavu u závažné preeklampsie, prevence poškození cílových orgánů, vyrovnaná bilance tekutin, včasné ukončení těhotenství.

6. Léčba

Léčba nefarmakologická

U hraničního tlaku PN, omezení fyzické zátěže, pravidelné kontroly TK, ev. selfmonitoring TK těhotnou ženou.

Léčba farmakologická

Pro všechny typy hypertenzí vyskytující se v graviditě se používají identická antihypertenziva. V medikamentózní léčbě preeklampsie potom kombinace antihypertenziv a antikonvulziv.

Antihypertenzní terapie

Medikamentózní terapie je indikována při diastole 95–100 mm Hg. Cílovou diastolickou hodnotou je u lehké preeklampsie 90 mm Hg, u těžké preeklampsie diastola 100 mm Hg (ne méně než 95 mm Hg). Pokud se sníží diastolický krevní tlak na hodnoty nižší či tlak klesne rychle, dochází ke snížení perfuze v uteroplacentárním řečišti a k následné hypoxii plodu.

Antihypertenzní terapie chronická – perorální léčba (nej-užívanější farmaka)

• a)    Centrální alfa-agonisté: alfa-metyldopa, přípravek Dopegyt, 250mg tablety v obvyklém dávkování.
• b)    Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) – metoprolol, přípravek Vasocardin, tbl. 100 mg, 50 mg v obvyklém dávkování.
• c)    Blokátory kalciových kanálů. Dihydropyridiny (vaskulárně selektivní) – antagonisté kalcia:
  • nifedipinového typu I. generace – nifedipin je v současné době k dispozici pouze v retardované formě, která není vhodná k podání v graviditě;
  • je možné použít dihydropyridiny II. generace – např. isradipin, Lomir, 2,5 mg tbl.

Nejobvyklejší kombinací perorální léčby je podání centrálního alfa-agonisty s kardioselektivním betablokátorem.

Antihypertenzní terapie akutní – parenterální podání (nejužívanější farmaka)

• a)    Léky působící na cévní stěnu (přímá vazodilatancia) – hydrazinoftalaziny. Přípravek Nepresol inj. sic. 25 mg + solv. v obvyklém dávkování.
• b)    Léky blokující současně β₁, β₂ a α₁ receptory
  Používáme lék labetalol. Přípravek Trandate inj. 20 ml/100 mg podáváme v obvyklém dávkování.
• c)    Diuretika Henleho kličky
  Furosemid – podání se nedoporučuje pro nepříznivý vliv na placentární perfuzi. Indikován je pouze u hrozícího či vyvinutého plicního edému nebo u edému mozku a je využíván především postpartálně.

V léčbě hypertenze jsou v těhotenství kontraindikovány:

• inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE),
• antagonisté angiotenzinu II.

Antikonvulzivní terapie u preeklampsie

Magnesium sulfuricum

amp. 20% s individuálním dávkováním. Léčba MgSO4 se ukončuje až za 48 hodin po porodu, pokud nepřetrvává těžká hypertenze nebo známky iritace centrálního nervového systému.

Benzodiazepiny

(anxiolytika s antikonvulzivními a hypnotickými účinky) u preeklampsie.

Podáváme Apaurin (Seduxen) amp. i.m.

7. Ukončení těhotenství

K nejčastěším indikacím k ukončení těhotenství ze strany matky patří

• těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5 g/24 hodin) při adekvátní léčbě;
• hrozící eklampsie (bolest hlavy, bolest v epigastriu či v pravém hypochondriu, poruchy vidění, zvracení, hyperreflexie);
• HELLP syndrom;
• abrupce placenty.

Indikace k ukončení těhotenství ze strany plodu:

jsou-li známky ohrožení plodu:

• akutní či chronická hypoxie (diagnostikováno kardiotokografií, flowmetrií nebo intrapartálně fetální pulzní oxymetrií či ST analýzou);
• prohlubující se známky intrauterinní růstové retardace plodu.

8. Mezioborová spolupráce

Na péči o těhotnou ženu s hypertenzí (dispenzarizaci) se vždy podílí porodník spolu s internistou. Porodník odpovídá za těhotnou i plod – řídí systém péče, určuje další postup, je odpovědný za ukončení těhotenství. Internista je odpovědný za antihypertenzní terapii a diferenciální diagnostiku.