Postupné vysazování inhibitorů protonové pumpy

Inhibitory protonové pumpy (proton-pump inhibitors – PPIs) jsou velmi účinné léky používané k léčbě gastroezofageálního refluxu (gastroesophageal reflux disease – GERD). GERD je chronické onemocnění, při kterém dochází k zatékání kyselého žaludečního obsahu zpět do jícnu a poškození sliznice jícnu. Typickými symptomy jsou pálení žáhy, bolest za hrudní kostí, kyselá pachuť v ústech a říhání.

Při endoskopickém vyšetření pacienta s GERD je patrno zarudnutí a ulcerace sliznice jícnu a žaludku různého stupně podle závažnosti refluxu. Léčba PPIs vede k blokaci produkce kyseliny chlorovodíkové v žaludku a tím ke snížení kyselosti žaludečního obsahu. Podstata refluxu ovlivněna není, ale při epizodách refluxu nedochází k poškození sliznice jícnu. Je nutné je užívat pravidelně každý den ráno nalačno, po jejich vysazení dojde k opětovnému návratu příznaků.

Proč se snažit PPIs neužívat dlouhodobě?

PPIs jsou velmi užitečnou skupinou léků, v léčbě žaludečních vředů a ezofagitid mají nezastupitelné místo. Dlouhodobá léčba je všeobecně považována za bezpečnou, nicméně není zcela bez rizik. Proto je dobré i tyto léky neužívat déle, než je nutno. Mezi rizika dlouhodobého užívání dle literatury patří: rozvoj pneumonie a jiných plicních infekcí, střevní infekce z důvodu nedostatečné kyselosti žaludečního obsahu, osteoporotické zlomeniny z důvodu špatného vstřebávání vápníku, snížené hladiny některých minerálů a vitaminů z důvodu jejich zhoršeného vstřebávání (hlavně magnesia, železa a vitaminu B12).

PPIs by se měli pokusit vysadit hlavně pacienti s jenom mírnými symptomy GERD, kteří na medikaci PPIs nemají žádné symptomy. Zvláště pak ti, kteří v minulosti nikdy neprodělali žaludeční vřed ani ezofagitidu nebo před nasazením PPIs nepodstoupili endoskopii. Dle dostupné literatury je vysazení PPIs úspěšné až u 27 % pacientů, kteří dříve užívali PPIs dlouhodobě.

Jak přestat PPIs užívat?

Konkrétní, jasná doporučení pro vysazení PPIs vypracována nejsou, nicméně všeobecně se doporučuje, aby vysazení bylo co nejpozvolnější. Pokud by PPIs byly vysazeny najednou, může dojít k tzv. rebound fenoménu, tedy k tomu, že potíže jsou najednou horší než před začátkem léčby. Významný rebound fenomén se dostavuje již po 9. týdnech léčby, a to dle studií i u zcela zdravých dobrovolníků. Po dvou týdnech rebound fenomén většinou opět vymizí a potíže se stabilizují.

1. KROK

V prvé řadě je nutné dodržovat režimová a dietní opatření, pokud se jimi pacient při léčbě PPIs neřídí. Tedy vyhnout se alkoholu, smaženým a tučným jídlům, čokoládě, kávě, citrusům, bublinkovým nápojům, kořeněným jídlům, přestat kouřit, udržovat optimální tělesnou váhu, jíst častěji po menších porcích a dodržovat interval mezi ulehnutím a posledním jídlem.

2. KROK

Medikaci vysazovat postupně. Zpočátku omezit dávku na polovinu, pak opět na polovinu až do úplného vysazení. Každá nižší dávka by měla být užívána minimálně 2 týdny, optimálně měsíc. Pokud dojde k velkému zhoršení potíží, vrátit se o krok zpět a zkusit ještě pozvolnější vysazování.

3. KROK

Přestat zcela užívat PPIs. V případě občasného objevení se symptomů refluxu je vhodné užít antacida, případně preparáty s alginátem, které přinesou rychlou úlevu. Antacida neutralizují již vytvořené žaludeční kyseliny, zatékání žaludečního obsahu do jícnu pak již nečiní pacientovi potíže. Jejich účinek je však jen krátkodobý. Preparáty obsahující alginát vytváří na povrchu žaludečního obsahu plovoucí gel, který brání refluxu do jícnu. Jejich efekt tak trvá déle než u antacid. Je možné je používat i u dětí, adolescentů a těhotných.

I když je dlouhodobá léčba PPIs u mnoha pacientů nutností, u pacientů s nezávažnou formou nemoci je možné se pokusit o jejich vysazení. To by mělo být velmi pozvolné s postupným snižováním dávky. V případě potíží je možné je nahradit antacidy nebo preparáty s alginátem.

(epa)

Zdroj: Björnsson E., Abrahamsson H., Simrén M., et al. Discontinuation of Proton Pump Inhibitors in Patients on Long-Term Therapy: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24 (6): 945–954.

Haastrup P., Paulsen M. S., Begtrup L. M., et al. Strategies for discontinuation of proton pump inhibitors: a systematic review. Fam Pract. 2014 Dec; 31 (6): 625–30. doi: 10.1093/fampra/cmu050. Epub 2014 Sep 5.

Lødrup A. B., Reimer C., Bytzer P. Systematic review: symptoms of rebound acid hypersecretion following proton pump inhibitor treatment. Scand J Gastroenterol. 2013 May; 48 (5): 515–22. doi: 10.3109/00365521.2012.746395. Epub 2013 Jan 14.