6. Novorozenecké křeče – doporučený postup

Autor

J. Hálek

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP, J. Hadač

Úvod, definice a incidence

Novorozenecké křeče (NK) jsou jedním z nejčastějších neurologických příznaků v novorozeneckém období. Jejich správná diagnostika a terapie jsou nutné z následujících důvodů [1, 2]:

• mohou být příznakem onemocnění, jež vyžaduje kauzální terapii,
• mohou negativně ovlivňovat základní životní funkce (respirace, výživa, oběh),
• mohou samy o sobě způsobit poškození mozku.

Jsou definovány jako záchvatové alterace neurologických funkcí (motorických, autonomních, chování, vědomí), které mohou, ale nemusí být provázeny změnami na skalpovém EEG záznamu.

Incidence je 1,5–5,5/1000 živě narozených dětí [1, 2, 3, 4] (ve skupině NVNPH  56–57,5/1000 novorozenců) [3, 4].

Etiologie, klinické projevy, klasifikace a diferenciální diagnostika

[1, 5, 6, 7]

A. Etiologie

V naprosté většině jde o křeče symptomatické. Epileptické syndromy s vazbou na neonatální období mají (v populaci zralých novorozenců) asi 10% zastoupení.

Hypoxicko-ischemická encefalopatie

• nejčastější příčina křečí u donošených novorozenců,
• obvyklý výskyt – první den života.

Intrakraniální krvácení

• a)    primární subarachnoidální krvácení – obvykle 2. den, při jinak dobrém klinickém stavu,
• b)    subdurální krvácení – trauma, asociovaná kontuze, obvykle fokální klonické křeče v prvních 2 dnech po narození.
• c)    IVH/PVH – nedonošení novorozenci, zejména u závažných forem, tonické nebo subtilní křeče.

Ischemické postižení CNS (arteriální infarzace).

Intrakraniální infekce

• bakteriální (GBS, EC),
• nebakteriální (Toxo, HSV, Coxsackie B, CMV, mykotické).

Vývojové vady CNS

• zejména migrační poruchy a kortikální dysgeneze.

Metabolické příčiny

• a)    získané (hypoglykémie, hypokalcémie, hypomagne-ziémie, hypo- a hypernatrémie a další),
• b)    vrozené metabolické vady.

Jiné – intoxikace (lokální anestetika), abstinenční syndrom (mnohem častější je jitter nežli křeče).

Novorozenecké epileptické syndromy (BFNC, BINC, EME, EIEE).

B. Klinické projevy, klasifikace

Klinická interpretace a klasifikace některých záchvatových projevů u novorozenců je obtížná. Významnou pomoc v diagnostice a diferenciální diagnostice přitom představují elektrofyziologické metody (viz oddíl IV. Diagnostika).

Poznámka: V novorozeneckém období je častá elektroklinická disociace – podle klinického a elektrografického průběhu mohou být křeče elektroklinické (klinický projev s EEG korelátem), elektrografické subklinické (pouze EEG korelát bez kliniky), klinické (bez průvodních EEG změn). Spory panují ohledně charakteru některých klinických projevů tradičně řazených mezi novorozenecké křeče (subtilní křeče, tonické generalizované křeče), které často nejsou doprovázeny změnami v povrchovém EEG. Někteří autoři proto zpochybňují jejich epileptický podklad a považují je spíše za projev deliberace nižších kmenových struktur [2], jiní se přiklánějí k subkortikální elektrogenezi těchto projevů (limbický systém, diencefalon, mozkový kmen), znemožňující jejich zachycení při konvenčním EEG záznamu [1].

C. Diferenciální diagnostika

Řada fyziologických i patologických projevů, s nimiž se setkáme u novorozenců – ať již ve spánku či bdělosti – může být neonatálním křečím podobná (např. myoklonické záškuby ve spánku nebo třes v rámci hyperexcitability) (viz tab.).

Diagnostika

Anamnéza a klinické vyšetření

• a)    základní údaje (rodinná anamnéza – BFNC (!) , prenatální péče, perinatální období atd.),
• b)    popis NK (výskyt – doba a okolnosti, trvání, klinický popis, reakce na terapii atd.),
• c)    interní klinické vyšetření,
• d)    neurologické vyšetření.

Laboratorní vyšetření

• a)    základní vyšetření
  • glykémie, acidobazická rovnováha a iontogram, Ca, Mg,
  • KO+ diff, CRP, IL6, hemokultura;
• b)    likvorologické vyšetření
  • biochemické, cytologické a mikrobiologické,
  • event. PCR HCV, glykorhachie;
• c)    další vyšetření
  • screening vrozených metabolických onemocnění.

Zobrazení mozku

• UZ, CT, MRI.

Elektrofyziologické vyšetření

• EEG – nativní vyšetření, event. polygrafický záznam,
• video EEG,
• aEEG (obvykle nezachytí kratší výboje – do 30 s, fokální změny, těžké odlišení artefaktů, výhodou je naopak možnost kontinuálního záznamu a jednoduchost hodnocení) .

Terapie

V terapii novorozeneckých křečí je nutno přihlížet zejména k jejich etiologii, proto jsou základní diagnostické procedury samozřejmou součástí terapeutického algoritmu.

A. Akutní léčba

Směřuje k potlačení samotných křečí event. EEG korelátu (viz diagram)*.

*Poznámka: Většinou je terapie směrována k zastavení klinických křečí, o terapii event. pokračujících subklinických elektrografických výbojů neexistuje shoda. Přitom velmi často právě lék I. volby v novorozeneckém období phenobarbital způsobuje ústup klinických křečí při pokračujících EEG změnách. Tradičně se používají klasická antikonvulziva  pro dlouhodobou zkušenost (phenobarbital se používá od roku 1914(!), phenytoin 1938) a dostupnost jejich parenterální formy. Neexistují však validní studie prokazující jejich bezpečnost a účinnost, některé experimentální studie na zvířatech zpochybňují vhodnost jejich použití v této indikaci [8, 9, 10].

B. Udržovací léčba

Je jednoznačně indikovaná u maligních epileptických syndromů, u symptomatických křečí bývá nutná pouze tehdy, kdy příčina křečí trvá a nedaří se ji ovlivnit kauzální léčbou anebo dítě vykazuje přetrvávající abnormity v EEG případném neurologickém nálezu. Délka terapie je dána zejména příčinou (symptomatické x idiopatické křeče), riziko „rozvoje“ epilepsie po novorozeneckých křečí se pohybuje mezi 10–30 %, jeho pravděpodobnost roste s tíží abnormity neurologického a EEG nálezu.

Prognóza

• a)    obecně [1, 6, 77]:  7–30 % úmrtí
                                     28–59 % abnormní vývoj
                                     20–26 % epilepsie
• b)    podle etiologie křečí [1]: normální vývoj –           
         0 % závažná vývojová vada CNS
        10 % závažné formy PVH/IVH
        50 % HIE, hypoglykémie, bakteriální meningitida
        90 % subarachnoidální krvácení
• c)    podle pozadí EEG záznamu [1, 7]:
         normální vývoj
         hrubá abnormita 10–18 %
         normální nález 89–90 %

Zkratky

BFNC        – benigní familiární novorozenecké křeče

BINC         – benigní idiopatické novorozenecké křeče

EIEE          – časná infantilní epileptická encefalopatie

EME          – časná myoklonická encefalopatie

HIE            – hypoxicko ischemická encefalopatie

NK            – novorozenecké křeče

PVH/IVH    – periventrikulární/intraventrikulární hemoragie

VNPH        – novorozenci velmi nízké porodní hmotnosti