8. Prenatální péče o vícečetná těhotenství – doporučený postup

Autoři

Z. Hájek, A. Roztočil

První revize 2007

Z. Hájek, A. Roztočil

Druhá revize 2013

Z. Hájek, A. Měchurová, P. Velebil, V. Unzeitig

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

• Standardní dispenzární prenatální péče viz doporučený postup Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství.
• Ultrazvuková vyšetření viz doporučený postup Ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče o vícečetná těhotenství.
• Těhotné ženě by měl být nabídnut screening nejčastějších morfologických a chromozomálních vrozených vývojových vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl být kombinovaný (biochemický a ultrazvukový) screening v I. trimestru těhotenství, zatím však není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
• Cave! Pouze biochemický screening nelze u vícečetného těhotenství použít (je neinformativní).
• Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení výsledku screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.
• Vícečetné těhotenství je spojeno se zvýšenými riziky jak pro těhotnou ženu, tak pro plody.
• Zvláštní důraz se klade na:
  • včasnou diagnostiku rizikových faktorů hrozícího předčasného porodu (např. předčasný porod v anamnéze, měření funkční délky cervixu při ultrazvukovém vyšetření –„ultrazvuková cervikometrie“) – při prokázaném hrozícím předčasném porodu je indikována hospitalizace v perinatologickém centru, v managementu léčby je nutná spolupráce s neonatologem,
  • včasnou diagnostiku hypertenze a preeklampsie (rizikové faktory – primigravida, věk rodičky > 40 let, předchozí těhotenství před >10 lety, BMI >35, pre-eklampsie v minulém těhotenství),
  • včasnou diagnostiku a kompenzaci gestačního diabetu,
  • včasnou diagnostiku a léčbu anémie.
• Veškeré patologie vícečetného těhotenství by měly být řešeny v perinatologickém centru.
• Liberální přístup v udělování pracovní neschopnosti.
• Preventivní hospitalizace u dvojčetných gravidit není nutná, pouze při patologii z porodnické nebo jiné (interní) indikace.
• Cerclage je indikována pouze při prokázané insuficienci děložního hrdla na základě ultrazvukové cervikometrie u pacientky bez kontrakcí, zánětu, krvácení a a předčasného odtoku plodové vody (PROM).
• Cave: U monochoriálních dvojčat při úmrtí jednoho z nich se významně zvyšují rizika pro přežívající plod a management musí být založen na pečlivém hodnocení stavu plodu a gestačního stáří, podle kterých je třeba uvážit ukončení gravidity.

Bichoriální gemini

Dispenzární prenatální péče:

• od 22. týdne těhotenství pravidelná vyšetření v těhotenské poradně v intervalu dvou týdnů, včetně objektivního zhodnocení vaginálního nálezu.

Hospitalizace:

• preventivní hospitalizace není nutná.

Kardiotokografický nonstres test (od 36. týdne):

• jedenkrát týdně.

Časování ukončení těhotenství:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství);

• těhotenství by mělo být ukončeno nejpozději do 38+6 týdne těhotenství.

Způsob vedení porodu:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství);

• vaginálně,
• císařským řezem.

Monochoriální biamniální gemini

Dispenzární prenatální péče:

• od 16. týdne těhotenství v perinatologickém centru.

Hospitalizace:

• nejpozději od 36. týdne.

Kardiotokografický nonstres test:

• při hospitalizaci jedenkrát denně.

Časování ukončení těhotenství:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství);

• těhotenství by mělo být ukončeno nejpozději do 36+6 týdne těhotenství.

Způsob vedení porodu:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství);

• vaginálně („Informovaný souhlas s vaginálním vedením porodu monochoriálních dvojčat“),
• císařským řezem.

Monochoriální monoamniální gemini

Dispenzární prenatální péče:

• od 16. týdne těhotenství v perinatologickém centru.

Hospitalizace:

• nejpozději od 32. týdne.

Kardiotokografický nonstres test:

• při hospitalizaci jedenkrát denně.

Časování ukončení těhotenství:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství);

• těhotenství by mělo být ukončeno nejpozději do konce 34+6 týdne těhotenství.

Způsob vedení porodu:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství);

• císařským řezem.

Tři a více plodů

Dispenzární prenatální péče:

• od 16. týdne těhotenství v perinatologickém centru.

Hospitalizace:

• nejpozději od 32. týdne.

Kardiotokografický nonstres test:

• při hospitalizaci jedenkrát denně.

Časování ukončení těhotenství:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství);

• těhotenství by mělo být ukončeno podle chorionicity nejpozději do 35+6 týdne těhotenství.

Způsob vedení porodu:

(viz doporučený postup Vedení porodu vícečetného těhotenství);

• císařským řezem.