Vši a svrab: Aktualizace léčby

Souhrn

Pedikulóza a svrab jsou způsobeny ektoparazity. Nejčastějším přítomným příznakem je pruritus. Napadení hlavy a ochlupení vší je diagnostikováno vizualizací živých vší. Samotné hnidy (vajíčka vší nebo jejich obaly) nestačí k diagnostice současného napadení. Zásada „žádné hnidy“ pro návrat do školy se nedoporučuje, protože hnida může přežít i po úspěšném ošetření. Prvotní farmakologickou léčbou pedikulózy je permethrin 1% mléko nebo šampon. K dispozici jsou novější způsoby léčby, ale jsou nákladné a vzorce rezistence jsou obecně neznámé. Neinsekticidní přípravky, včetně dimethikonu a isopropylmyristátu, vykazují při léčbě pedikulózy slibný účinek. Po diagnostikování pedikulózy není nutná rozsáhlá dekontaminace prostředí. Přítomnost vši muňky u dospělých by měla podnítit vyhodnocení sexuálně přenosných infekcí. U pacientů s pruritem, kteří žijí ve stísněných podmínkách nebo mají špatnou hygienu, by mělo být předpokládáno napadení vší. Svrab u dospělých se projevuje jako svědivá, papulární vyrážka v typickém vzoru. U kojenců může být vyrážka také ve formě vezikul, pustul nebo nodul. Léčivem první linie pro svrab je 5% permethrin krém. Oblečení a povlečení osob se svrabem by se mělo prát v horké vodě a sušit horkem. Poradenství týkající se vhodné diagnostiky a správného používání účinných terapií je klíčem ke snížení zátěže vší a svrabem.

Pedikulóza a svrab jsou způsobeny ektoparazity. Pruritus je nejčastěji se projevujícím příznakem obou stavů. Důležité je stanovit specifickou etiologii svědění na základě historie a nálezů tělesného vyšetření. Zejména diagnostika vší může být snaživými pacienty podceněna a léčba probíhá pomocí volně prodejných léků bez odborného vyhodnocení.¹ Určení přesné klinické diagnózy může pomoci snížit rezistenci vší vůči léčbě. Ačkoli se diagnóza pedikulózy a svrabu podstatně nezměnila, od předcházejících článků v American Family Physician^2–4 se v léčbě objevuje nový vývoj.

Pedikulóza

Vši jsou paraziti sající krev, kteří mohou napadat lidskou hlavu (Pediculus humanus capitis) (Obr. 1), tělo (Pediculus humanus corporis) a ochlupení (Pthirus pubis) (Obr. 2). Tělo a hlava vši jsou přibližně 1 až 3 mm dlouhé, asi o velikosti sezamového semínka, a jsou zploštěny dorzoventrálně. Veš muňka je mnohem kratší. Protože vši nemohou skákat nebo létat, vyžaduje přenos úzký kontakt.⁵ Samička může přežít až jeden měsíc na temeni hlavy a snášet až 8 až 10 vajíček denně na spojení kůže a vlasů. Larvy se líhnou a dozrávají na dospělé jedince za 20 dní.¹

Životaschopná vajíčka mohou být obtížně viditelná, ale lze je nalézt pevně přichycená u kořínků vlasů. Žlutá až bílá prázdná vajíčka jsou snadněji vidět.

Klinické projevy

Pruritus spojený s pedikulózou je opožděná hypersenzitivní reakce, která se vyvine čtyři až šest týdnů od prvního výskytu, následný výskyt vede ke svědění během jednoho až dvou dnů.¹ Intenzivní svědění vede k poškrábání s následnými oděrkami a možnou sekundární infekcí.

Diagnóza

Napadení vší je diagnostikováno nalezením alespoň jedné živé vši při vizuální prohlídce.¹ Vizualizaci lze zlepšit použitím jasného světla a zvětšovací čočky a česáním vlasů hřebenem na vši (hřeben s jemnými zuby, který je k dispozici ve většině obchodů s drogerií, známý jako všiváček) a vyšetřením hřebenových zubů.6 Vši se běžně vyskytují za ušima a na zadní straně krku. Pokud se vši vyskytují u jednoho člena rodiny, měla by být vyšetřena celá rodina.

Lékaři by neměli zahájit terapii, dokud nejsou pozorovány živé vši. Nalezení pouze hnid při vyšetření nenaznačuje současné napadení. Jedna prospektivní studie zjistila, že u 91 školních dětí s výskytem živých vší a/nebo hnid se pouze u 18 % dětí se samotnými hnidami a žádnou živou vší během 14 dnů pozorování vyvinulo aktivní napadení vší.7 Po úspěšném ošetření mohou hnidy na vlasech zůstat několik měsíců a mohou být zaměněny s lupy, nečistotami nebo zbytky spreje na vlasy. Americká akademie pediatrů nedoporučuje politiku „žádné hnidy“ ve školách a péči o děti, protože samotné hnidy neznamenají aktivní napadení. Děti by neměly být během léčby drženy mimo školu, a to ani při aktivním napadení, protože pravděpodobnost přenosu je nízká, a mohlo by to vést k výrazným absencím.^{1, 8}

Podezření na tělové vši by mělo být bráno v úvahu u pacientů se svěděním, kteří žijí ve stísněných podmínkách nebo mají špatnou hygienu. Protože tělové vši kladou vajíčka do textilních vláken, diagnóza je potvrzena identifikací tělových vší nebo hnid ve švech oblečení.⁵ Jsou-li identifikovány vši nebo hnidy, měl by být pacient vyšetřen na pohlavně přenosné infekce.^{9, 10}

Farmakologická léčba proti hlavovým vším

Farmakologická léčba napadení vší je zaměřena na tři obecné mechanismy: neurotoxicitu vedoucí k paralýze vší (insekticidní ošetření), udušení pomocí „obalení“ vši nebo rozpuštění voskového povlaku na exoskeletu4 (Tab. 1^{1, 2, 4, 8, 11–17}). Insekticidní látky, které jsou neurotoxické pro vši, zahrnují 1% roztok permethrinu – šampon (Nix), 0,3% pyrethriny/4% piperonylbutoxid – šampon (Rid), 0,5% malathion – roztok (Ovide), 0,9% spinosad – suspenze (Natroba), 0,5% ivermektin – mléko (Sklice) a orální ivermektin (Stromectol; použití off-label). Permethrin 1% se doporučuje jako léčba první linie u vší ve vlasech.^{1, 8, 18}

Neinsekticidní látky, které způsobují udušení nebo rozpuštění exoskeletu, zahrnují benzylalkohol 5% lotion (Ulesfia), roztok dimethikonu (Nix Ultra, vši MD) a roztok isopropylmyristátu (Resultz; schválený americkým Úřadem pro potraviny a léčiva v květnu 2017, ale zatím ne ve Spojených státech amerických). Kanadská dětská společnost doporučuje roztok dimethikonu a roztok isopropylmyristátu jako látky druhé linie, pokud permethrin selže po dvou ošetřeních.⁸

Klíčem k formulaci účinného léčebného režimu je rozpoznání účinnosti dostupných léčebných postupů při ničení životaschopných vajíček, protože to určuje, je-li nutné opakované ošetření. Malathion, spinosad a lokální ivermektin jsou považovány za ovicidní a při jedné léčbě zabijí živé vši i vajíčka. Neovicidní činidla (permethrin, pyrethriny, benzylalkohol, dimethikon, perorální ivermektin a isopropylmyristát) obvykle vyžadují pro úplnou eradikaci opakovanou aplikaci. Načasování neovicidní léčby je založeno na životním cyklu vši.¹⁹ Počáteční aplikace následovaná druhou aplikací o sedm až 10 dní později (devět dní je optimální doba) by měla stačit k eredikaci většiny vší. Někteří autoři předpokládali, že nejúčinnější opakovaná léčba permethrinem nebo pyretriny by mohly být tři dávky ve dnech 0, 7 a 13 až 15.^1–20

Odolnost proti permethrinu a pyrethrinům/piperonylbutoxidům může být významná, ačkoli geografická distribuce rezistentních vší není známa.¹⁷ Pseudorezistence může být způsobena špatným dodržováním, nesprávným použitím produktu (poddávkování nebo nedodržování pokynů) a opakovaným zavšivením. Po dvou cyklech podávání permethrinu by mělo být použito alternativní činidlo.⁸

Přestože je lindan ve Spojených státech dostupný, neměl by se už používat kvůli neurotoxicitě pro člověka.^{1, 18}

Nefarmakologická léčba pedikulózy

Mokré česání pro odstranění vší zahrnuje mytí běžným šamponem, zvlhčení vlasů komerčně dostupným kondicionérem, rozčesání širokým hřebenem a pak systematické česání vlasů od kořene ke špičce hřebenem na vši. Kondicionér by měl být poté opláchnut a vlasy česány hřebenem na vši.² Samotné česání zamokra nemá nepříznivé účinky a je často preferováno rodiči, kteří se chtějí vyhnout chemickému ošetření; to však může být časově náročné. Mokré česání by mělo být prováděno každé tři dny, dokud není zjištěna nepřítomnost živých vší při čtyřech až pěti po sobě jdoucích procedurách. Míra vyléčení se značně liší (47–75 %), neboť studie nejsou příliš validní.^{22, 23}

Několik metod, včetně octa, roztoku kyseliny mravenčí, kondicionérů pro odstranění nitrilu, vody, běžného kondicionéru a mandlového oleje, bylo hodnoceno jako metody odstranění hnid z vlasu.²³ Ve studii in vitro se ukázaly jako nejúčinnější voda a pravidelná aplikace kondicionéru.²³ Užívání rostlinných a alternativních přípravků (např. čajovníkový olej, eukalyptový olej) se nedoporučuje u dětí, protože jejich bezpečnost a účinnost nebyla hodnocena americkým Úřadem pro potraviny a léčiva a důkaz o prospěchu je omezený.^{1, 12}

Head-to-head kontakt je nejčastější formou přenosu vši. Představy o běžnosti přenosu vší kontaminovanými předměty jsou mylné. Přestože je tento způsob přenosu vzácný, měly by být vyprány předměty, které přišly do přímého kontaktu s hlavou (např. polštáře, klobouky, oblečení) během dvou dnů před ošetřením. Vystavení předmětů teplotě nejméně 54 °C v pračce nebo sušičce může účinně vši vyhubit.¹ Efektivní je také umístění předmětů do uzavřeného plastového sáčku na dva týdny. Nepoužívejte spreje, nečistěte koberce ani neprovádějte jiná chemická dekontaminační opatření v domácím prostředí.¹

Léčba tělových vší

Léčba tělových vší je obdobná jako u vši hlavové. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí doporučuje jako první přípravek permethrin 1% roztok nebo 0,3% pyrethrin/4% piperonylbutoxid šampon a jako alternativu malation 0,5% lotion nebo orální ivermektin.¹⁰ Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí doporučuje léčbu sexuálních partnerů z předchozího měsíce, i když evropské směrnice doporučují léčbu partnerů z předchozích tří měsíců.^{9, 10} Základem léčby tělových vší je praní oděvů a povlečení v horké vodě a pravidelné koupání.

Svrab

Svrab je běžný zdravotní problém v populaci, který postihuje přibližně 100 milionů osob ročně.²⁴ Je způsoben roztočem Sarcoptes scabiei (Obr. 3). Velikost roztočů je přibližně 0,4 mm. Po páření na povrchu kůže samčí roztoč umírá a samice se zavrtá do podkoží, kde klade vajíčka po dobu čtyři až šest týdnů.^{25, 26} Denně dochází k produkci jednoho až tří vajíček a larvy se objevují dva až tři dny po jejich nakladení. Larvy dosáhnou zralosti asi za dva týdny a noví roztoči se dostávají na povrch kůže, aby se pářili a množili.^{25, 26} Při prvním zamoření se příznaky nemusí vyvinout po dobu až šesti týdnů, protože dochází ke zpoždění reakce přecitlivělosti na výkaly roztočů. Během nich může být infikováno blízké okolí. Příznaky se objevují rychleji při opětovném výskytu.²⁵

Samičky zákožky svrabové se mohou pohybovat rychlostí až 2,5 cm za minutu, ale neskáčou ani nelétají.²⁵ Po expozici mohou roztoči proniknout epidermis do 30 minut. Přenos se obvykle uskutečňuje přímým kontaktem mezi pokožkou, ale existují důkazy, že roztoči mohou přežít celé dny po opuštění lidské kůže a mohou být přenášeny prostřednictvím kontaminovaných předmětů (např. oděv, prádlo, ručníky).²⁷ K přenosu roztočů z jedné osoby na druhou je zapotřebí přibližně 15 až 20 minut úzkého kontaktu.²⁸ Mezi rizikové faktory pro zamoření svrabem patří stísněné životní podmínky, špatná hygiena, špatný nutriční stav, bezdomovectví, demence, sexuální kontakt a život v tropické oblasti.^{24, 26}

Klinické projevy

Osoby se svrabem obvykle vykazují intenzivní svědění, které je v noci horší. Tvář a krk nejsou postiženy. Primární kožní léze jsou erytematózní, svědivé papuly, pustuly, vezikuly a uzly. Patognomonickým nálezem jsou chodbičky (Obr. 4), které nejsou vždy zřejmé. Léze se nejčastěji vyskytují v meziprstních oblastech ruku, flexorech zápěstí, loktech, axilách, hýždích, genitáliích a prsou.^{25, 26} Nespecifické sekundární kožní nálezy mohou zahrnovat exkoriace, ekzematizaci a pyodermii. Kojenci mohou mít na dlaních a chodidlech pustuly a na krku a obličeji vezikuly nebo jiné léze.^{25, 26}

Diagnóza

O svrabu by se mělo uvažovat u pacientů s pruritickou, papulózní vyrážkou v anamnéze a pruritem u osob v úzkém kontaktu.^{27, 29–31} Nalezení roztočů, vajíček nebo fekálií pomocí mikroskopie potvrdí diagnózu. Vyhodnocení vzorku kůže je diagnostický standard pro detekci roztočů.³² Vzorek kůže zakápnutý olejem umožňuje mikroskopickou identifikaci roztočů, vajec a fekálních pelet; dermoskopie má však méně falešných výsledků a může být výhodnější.^{26, 32}

Nedávná studie ukázala, že svrab je nesprávně diagnostikován ve 45 % případů, což zdůrazňuje potřebu zlepšit klinické vzdělávání a diagnostické metody.³² Nesprávná diagnóza může být způsobena spíše spoléháním se na historii pacienta a nálezy fyzického vyšetření než na použití mikroskopie, ačkoli existují důkazy podporující empirickou léčbu, pokud se u pacienta vyskytuje pruritus a má léze typické pro svrab na alespoň dvou místech těla nebo jiní členové domácnosti mají také svrbění.^{27, 30}

Diferenciální diagnostika svrabu je uvedena v tabulce 2. ^{5, 32}

Léčba svrabu

Permethrin 5% krém (Elimite) je pro léčbu svrabu léčivem první linie.29 Lékaři by měli poučit své pacienty o správné aplikaci permethrinového krému a připomenout jim, že by měl být aplikován na všechny části těla od krku dolů, měl by zůstat na kůži po dobu 8 až 14 hodin nebo přes noc, měl by se omýt a znovu aplikovat v průběhu jednoho týdne. Pacienti by měli být informováni, že svědění může trvat až po dobu dvou týdnů, a to i po vhodné a účinné léčbě. Při přetrvávajících příznacích po aplikované léčbě by měla být zvážena nesprávná diagnóza, selhání léčby nebo podráždění kůže související s léčbou. Léčeni by měli být i sexuální partneři z období posledních dvou měsíců.^{10, 31}

Léčba perorálním ivermektinem (200 μg na kilogram, dvě dávky po 14 dnech) je alternativa pro léčbu svrabu podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, i když cena a dostupnost ho často omezují na terapii druhé linie, pokud léčba lokálním permethrinem není úspěšná.^{10, 31}

Opatření proti šíření svrabu zahrnují praní předmětů, jako jsou prostěradla a oblečení, při teplotě nejméně 50 °C a sušení horkým vzduchem v sušičce. U předmětů, které nelze prát v pračce, postačuje izolace v uzavřeném plastovém sáčku po dobu alespoň jednoho týdne.³¹

Tento článek aktualizuje předchozí články na toto téma od Gunning, et al.² a Flinders a De Schweinitz.³

Zdroje dat: Vyhledávání PubMed bylo provedeno v Clinical Queries pomocí klíčových termínů vši a svrab, s omezením „lidské“ a „anglické“. Vyhledávání zahrnovalo Essential Evidence Plus, metaanalýzy, randomizované kontrolované studie, klinické studie, pokyny a recenze. Zahrnuty byly také Cochrane Database, National Guideline Clearinghouse, UpToDate a DynaMed. Vyhledávací termíny: prosinec 2017, březen 2018 a květen 2018.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2019;99(10):635–642.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP.

Chráněno autorským právem.

Za článkem následuje komentář

Karen Gunning, PharmD

University of Utah College of Pharmacy, Salt Lake City, Utah

Bernadette Kiraly, MD

University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah

Karly Pippitt, MD

University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah

Tento článek splňuje kritéria AAFP pro další vzdělávání lékařů (CME).

Zveřejnění autorů: Žádné relevantní finanční vztahy.

Informace pro pacienty od autorů tohoto článku jsou dostupné na https:// www.aafp.org/afp/2019/0515/p635-s1.html