Nemoci přenášené klíšťaty – jsou pacienti dostatečně informováni?

Souhrn

Klíšťata prokazatelně přenáší řadu virových, protozoálních a bakteriálních chorob. Včasná diagnostika a léčba vyžadují informovanost jak lékaře, tak pacienta. Přesnější vědomosti o širokém spektru chorob přenášených klíšťaty, a především o některých vzácnějších příznacích nemají často ani lékaři. Jednou z opomíjených oblastí je možnost negativního ovlivnění gastrointestinálního traktu a jater nemocemi přenášenými klíšťaty. Vzhledem k tomu, že Česká republika patří pro řadu těchto chorob mezi endemické oblasti, je nutné při GIT potížích nejasné etiologie zvažovat i tuto možnost. Tento článek popisuje GIT a jaterní projevy chorob v České republice častých (především lymeská borelióza, méně ehrlichióza a tularemie) a dále zmiňuje i choroby typické spíše pro jiné geografické oblasti (horečka Skalistých hor, koloradská klíšťová horečka, recidivující horečka přenášená klíšťaty, Q horečka a babesióza). V závěrečné části textu v doporučení pro pacienty je pak uvedena i klíšťová encefalitida, která sice oproti ostatním uvedeným nemocem nemá projevy v oblasti GIT, nicméně je možné se proti ní bránit včasnou vakcinací.

Obecně lze poukázat na nutnost důkladného odběru anamnézy, včetně cíleného dotazu na přisátí klíštěte, i v případě tak zdánlivě nesouvisejících potíží, jako jsou GIT a jaterní symptomy

Pacienty je vhodné poučit o prevenci přisátí klíštěte, správné technice jeho odstranění, včasném rozpoznání příznaků onemocnění přenášených klíšťaty, včetně gastrointestinálních a jaterních.

Klíšťata prokazatelně přenáší řadu virových, protozoálních a bakteriálních chorob. Pokud jsou tyto potenciálně závažné nemoci zjištěny brzy, lze je účinně léčit a předejít chronickým potížím a případně i smrti. Včasná diagnostika a léčba nicméně vyžadují informovanost jak lékaře, tak pacienta. Obecná informovanost o možnosti přenosu nemocí po přisátí klíštěte je v populaci relativně vysoká, ale přesnější vědomosti o širokém spektru chorob a některých vzácnějších příznacích nemají často ani lékaři. Jednou z opomíjených oblastí je možnost negativního ovlivnění gastrointestinálního traktu a jater nemocemi přenášenými klíšťaty.

V tomto článku se zmíníme o osmi z nich, které jsou v různé míře spojeny s GIT či jaterními projevy. Blíže tak budou popsány GIT a jaterní projevy lymeské boreliózy, ehrlichiózy, horečky Skalistých hor (RMSF – Rocky mountain spotted fever), tularemie, koloradské klíšťové horečky (CTF – Colorado tick fever), recidivující horečky přenášené klíšťaty (TBRF – tick-borne relapsing fever), Q horečky a babesiózy.

Cílem článku je připomenout, že v případě nejasných GIT potíží u lidí žijících v endemických oblastech nebo jimi procházejících, zejména s anamnézou přisátí klíštěte, bychom měli zvažovat i možnost nemocí přenášených klíšťaty.

Lymeská borelióza

Původci tohoto onemocnění jsou bakterie rodu Borrelia. Vyskytují se především v oblasti mírného pásma severní polokoule včetně České republiky, která je vhodným biotopem pro výskyt klíštěte Ixodes ricinus, které je nejčastějším přenašečem lymeské boreliózy (LB). Četnost výskytu tohoto onemocnění podle některých zdrojů stoupá.¹

LB postihuje řadu orgánů a orgánových systémů – známé jsou kožní projevy (erythema migrans, boreliový lymfocytom, acrodermatitis chronica atrophicans), postižení pohybového aparátu v podobě artralgií až artritid, bolestí svalů a šlach, postižení nervového systému (neuroborelióza, Bannwarthův syndrom, aseptická meningitida, radikulopatie), postižení srdce v podobě karditidy, psychiatrické manifestace a postižení oka (uveitidy, keratitidy, konjunktivitida, iridocyklitida).

Možnost postižení GIT a jater ve spojitosti s LB není příliš známá a není ani obecně uznávaná všemi autory, jejich četnost a souvislost s LB je tudíž v běžné klinické praxi pravděpodobně podceňována. Nespecifické GIT potíže jsou u pacientů s LB časté – anorexie bývá udávána u 23 % pacientů, nauzea u 17 %, vomitus u 10 %, bolesti břicha u 8 %, hepatomegalie u 5 % pacientů s časnou LB, splenomegalie pak u 6 % a průjem u 2 % pacientů s LB.² Kazuisticky jsou popsány i případy poruchy pasáže charakteru pseudoobstrukce refrakterní ke konzervativní léčbě, kdy po komplexním vyšetření byla diagnostikována lymeská neuroborelióza a stav odezněl po cílené antibiotické terapii.³

Relativně často nacházíme při LB laboratorní známky hepatopatie. Elevace jaterních testů bývá přítomna podle některých studií u 10–40 % pacientů.^4–6 Abnormální nálezy jaterních testů jsou spojeny spíše s diseminovanou formou LB než u lokalizované formy (66 % vs. 34 %).⁵ Prognóza těchto pacientů je při správné antibiotické terapii dobrá a hodnoty jaterních testů klesají během 2–4 týdnů od zahájení léčby.^{5, 7} Nicméně byly popsány i případy fatálního poškození jater.⁸

Patogeneze poškození jater u pacientů s LB představuje souhru přímé jaterní invaze spirochetou a imunologických odpovědí, kdy k pokračujícímu jaternímu poškození vede zkřížená imunologická reakce mezi antigenními komponentami borelií a hepatocytů.⁹ Podle některých autorů je zapříčiněno boreliovou infekcí asi 10 % všech hepatocelulárních lézí považovaných za infekční hepatitidy sérologicky nezařaditelné.

Diagnóza LB by měla být součástí diferenciální diagnózy u pacientů z endemických oblastí výskytu klíšťat a s elevací jaterních testů, nevysvětlitelných dyspeptických potíží, a to bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost erythema migrans.¹⁰

Ehrlichióza

Do diferenciální diagnostiky nemocí přenášených klíšťaty přibyla v ČR v posledních letech ehrlichióza. Relativně častá je koinfekce boreliemi a ehrlichiemi.

Ehrlichióza se projevuje chřipkovými příznaky, artralgiemi, myalgiemi, někdy kožními projevy, případně průjmem či lymfadenopatií.¹¹ Laboratorně bývají zvýšené sérové transaminázy (přítomno až u 80 % pacientů) a pancytopenie.¹² GIT potíže jsou většinou nespecifické a zahrnují nauzeu, zvracení, průjmy (u asi 10 % pacientů, může být i primárním projevem) a bolesti břicha.^{10, 13}

Podobně jako v případě LB se na patogenezi poškození jater podílí přímé poškození jaterních buněk bakteriemi a sekundární poškození imunitními a nespecifickými zánětlivými procesy.

V endemických oblastech by ehrlichióza měla být součástí diferenciální diagnostiky akutního febrilního onemocnění s GIT symptomy (především průjmy), zejména pokud je přítomna leuko/trombocytopenie a/nebo elevace transamináz.¹⁰ Při včasné léčbě doxycyklinem je prognóza onemocnění dobrá.

Horečka Skalistých hor (RMSF – Rocky mountain spotted fever)

RMSF je nejčastější rickettsiální onemocnění v Severní a Střední Americe.¹⁴ Bývá považována za rickettsiální chorobu s nejtěžším průběhem, která může končit fatálně.¹⁵ Gastrointestinální symptomy jsou v úvodu choroby dokonce častější než typická vyrážka, podle které se choroba jmenuje. GIT obtíže jsou přítomny u asi 80 % pacientů a zahrnují nevolnost, zvracení, průjem (asi u třetiny případů, může se jednat o první příznak) a bolest břicha. Potíže bývají výrazné a náhlé, a jsou proto popsány i případy, kdy došlo k záměně za akutní apendicitidu či akutní cholecystitidu.¹⁶ Laboratorně bývá přítomna elevace transamináz a ojediněle ikterus, který lze považovat za prediktor nepříznivého průběhu choroby.¹⁷ Prokazatelné bývá i postižení pankreatu a projevy vaskulitidy.¹⁸

Patofyziologicky vede RMSF k poškození nervových zakončení v GIT a vaskulitidě vedoucí k ischemizaci tkání GIT, jaterní poškození je podmíněno infikováním endoteliální výstelky, jaterních sinusoid a portálního systému.^{19, 20}

Na RMSF je nutno myslet u febrilních pacientů z endemické oblasti, s cefaleou a GIT potížemi a též u pacientů se symptomy náhlé příhody břišní, u kterých není nalezena její jasná příčina. Pacient si nemusí být vědom přisátí klíštěte a v prvních dnech nemusí být přítomna vyrážka. Podezření na tuto diagnózu může podpořit nález suspektní z vaskulitidy.21 Úmrtnost je i při včasné terapii signifikantní – udávaná okolo 7 %.15 Zásadní je včasné zahájení antibiotické terapie v průběhu prvních dnů, kdy však není na tuto chorobu většinou pomýšleno.

Tularemie

Cestu nákazy při této chorobě představují jednak klíšťata a jednak kontakt se zvířaty – především zajíci.²² Z GIT příznaků této nemoci mohou být přítomny anorexie, nevolnost, zvracení, průjmy, vzácně krvavé, s dokumentovaným fatálním průběhem na podkladě střevní nekrózy.²³ Hepatopatie je vcelku častá – v 75 % jsou mírně až středně zvýšené hladiny transamináz, v těžších případech i ikterus.¹⁰

Na tularemii by se mělo pomýšlet jako na vzácnou příčinu nejasné cholestatické hepatopatie především u pacientů z endemických oblastí a s anamnézou přisátí klíštěte. Postižení jater při tularemii je obecně nejspíše poddiagnostikováno.

Koloradská klíšťová horečka (CTF – Colorado tick fever)

Gastrointestinální projevy koloradské klíšťové horečky nejsou výrazné a patří mezi ně nauzea, zvracení a bolesti břicha přítomné u zhruba 20 % případů. ²⁴ V pozdním stadiu choroby se jako další komplikace může rozvinout jaterní poškození, nejspíše sekundárně ukládáním imunokomplexů.²⁵ Celkově má většinou choroba benigní průběh s kompletní úpravou symptomů při podpůrné léčbě.

Recidivující horečka přenášená klíšťaty (TBRF – tick-borne relapsing fever)

Nespecifické gastrointestinální symptomy jsou časté – více než 70 % pacientů udávalo nauzeu a zvracení, v menší míře byly zastoupeny průjmy, žloutenka, hepatosplenomegalie.³⁶ Laboratorně je relativně častá trombocytopenie s krvácivými komplikacemi, které však nebývají život ohrožující.²⁷

Q horečka

Toto onemocnění se nepřenáší přímo přisátím klíštěte, ale kontaktem s mlékem, močí nebo plodovou vodou infikovaných zvířat, požitím nebo vdechnutím infikovaných aerosolů.

Typickým gastrointestinálním projevem je jaterní poškození, často subklinické. Naopak leukopenie a trombocytopenie časté nejsou.²⁸

Babesióza

Onemocnění se projevuje nespecifickými dyspeptickými potížemi, jako je nauzea, vomitus, anorexie, bolesti břicha, ojedinělý je výskyt hepatosplenomegalie či lehké hyperbilirubinemie při hemolýze. U pacientů po splenektomii nebo jinak imunokompromitovaných pacientů je průběh závažnější včetně rozvoje multiorgánového selhání.²⁹

Doporučené chování pro pacienty

Z pohledu běžné populace lze za zásadní považovat prevenci přenosu chorob přenášených klíšťaty předcházením přisátí hlavního přenašeče – klíštěte. Neexistuje žádná stoprocentně účinná strategie, jak předejít přisátí klíštěte, avšak lze shrnout některá konkrétní doporučení, která mohou snížit riziko.

Při pobytu v oblastech s předpokládaným vysokým výskytem klíšťat je vhodné oblečení s dlouhými rukávy a nohavicemi, z hladšího materiálu a světlé barvy, na kterém je případné zachycené nebo lezoucí klíště lépe patrné. Doporučuje se také použití repelentních přípravků s účinností proti klíšťatům. Po návratu z přírody je pak samozřejmostí důkladná prohlídka celého těla včetně míst s tenčím kožním krytem – podkolenní jamky, třísla, podpaží, pod prsy, v zátylku, za ušními boltci a v kštici.

Dále je vhodné edukovat populaci o správném způsobu odstraňování již přisátého klíštěte. Je důležité vědět, že riziko přenosu infekce stoupá s délkou přisátí klíštěte. Místo přisátí je nejprve vhodné dezinfikovat dezinfekčním prostředkem na kůži, poté klíště opatrně vyviklat pohybem ze strany na stranu, což můžeme provést buď pomocí pinzety, speciálně vyráběných karet na vytahování klíšťat nebo navlhčeným kusem látky. Snažíme se vyvarovat kontaktu s klíštětem holou rukou – tento kontakt může vést k přenosu infekce. Po uvolnění klíštěte z ranky místo přisátí opět dezinfikujeme a sledujeme změny v místě přisátí i okolí asi po dobu 3 týdnů.

V případě rozvoje zarudnutí v místě po klíštěti, ale i jinde na kůži, případně při jakýchkoliv jiných zdravotních potížích je vhodné vyhledat lékaře a informovat jej o anamnéze přisátí klíštěte. Většina výše uvedených chorob je při včasném zahájení antibiotické terapie dobře léčitelná, bez dlouhodobých následků.

Vakcinace (klíšťová encefalitida, lymeská borelióza)

V předchozí části článku nebyla podrobněji zahrnuta klíšťová encefalitida, protože se u ní nesetkáváme s projevy v oblasti GIT. Jedná se však o závažnou akutní neuroinfekci způsobenou RNA virem ze skupiny klíšťových encefalitid (rod Flavivirus, čeleď Flaviviridae), proti kterému máme účinnou možnost obrany v podobě vakcinace. Výskyt infikovaných klíšťat na našem území je v poslední době prakticky plošný – infikovaná klíšťata se vyskytují ve všech regionech České republiky, včetně horských oblastí a městských parků. U části infikovaných osob sice onemocnění klíšťovou encefalitidou probíhá inaparentně či abortivně, ve většině případů má ale dvě fáze. První příznaky se objeví obvykle po inkubační době 7–14 dní (s maximem 28 dní). V prvním období trvajícím 2–7 dní má nemoc chřipkový charakter (zvýšená teplota, únava, slabost, bolesti kloubů a svalů, bolest hlavy). S odstupem 4–10 dnů se rozvíjí druhá fáze onemocnění, při níž je zasažen centrální nervový systém. Podle závažnosti a klinického obrazu jde v této druhé fázi o formu meningitickou, meningoencefalitickou, meningoencefalomyelitickou nebo nejzávažnější formu bulbární. Klinický průběh u dětí bývá zpravidla mírnější na rozdíl od dospělých a starších osob, u nichž je větší pravděpodobnost komplikací včetně dlouhodobých komplikací neurologického charakteru, výjimečně i smrti.³⁰

Očkování se provádí po celé období roku. K dispozici u nás jsou dvě vakcíny – vakcína FSME-IMMUN od společnosti Pfizer a vakcína Encepur od společnosti GSK. Základní klasické (konvenční) očkování se skládá ze tří dávek, aplikovaných do deltového svalu (u dětí do 18 měsíců do stehenního svalu) podle schématu: první dávka v den 0, druhá dávka za 1–3 měsíce (alternativně za 14 dní – vakcína Encepur) a třetí dávka za 5–12 měsíců (vakcína FSME-IMMUN) nebo 9–12 měsíců (vakcína Encepur) po druhé dávce. První přeočkování jednou dávkou po 3 letech, následně po 5 letech. U vakcíny Encepur u osob ve věku 50 let a výše opět po 3 letech, u vakcíny FSME-IMMUN toto platí u osob starších 60 let.³⁰

Očkovat lze sice kdykoliv v průběhu roku, ale nejlépe je začít s očkováním v chladných měsících, v době, kdy nejsou klíšťata aktivní. Do doby zvýšeného výskytu klíšťat tak budou mít očkovaní vytvořenou dostatečnou hladinu protilátek v krvi.

Na rozdíl od klíšťové encefalitidy nejsou v současné době komerčně dostupné očkovací látky na ostatní choroby přenášené klíšťaty včetně LB. V USA byla v minulosti LB vakcína používána, nicméně vzhledem k odlišnému spektru borelií s různou povrchovou antigenitou nebyla její účinnost v Evropě dostatečná a ani v USA nedošlo k masivnějšímu rozšíření vakcinace z důvodů nízké efektivity nákladů, nezájmu o vakcinaci a možných nežádoucích účinků.³¹ V současnosti proto není komerčně k dispozici vakcína proti LB, i když již byly provedeny slibné testy modernějších vakcín na zvířatech – část tohoto výzkumu probíhala i v České republice.³²

Závěr

Klíšťata prokazatelně přenáší řadu virových, protozoálních a bakteriálních chorob. Včasná diagnostika a léčba vyžadují informovanost jak lékaře, tak pacienta. Jednou z opomíjených oblastí je možnost negativního ovlivnění gastrointestinálního traktu a jater nemocemi přenášenými klíšťaty, a obecně tak lze poukázat na nutnost důkladného odběru anamnézy, včetně cíleného dotazu na přisátí klíštěte, i v případě tak zdánlivě nesouvisejících potíží, jako jsou GIT a jaterní symptomy.

Z chorob v České republice častějších vyvolává nespecifické GIT a elevaci jaterních testů lymeská borelióza, která by tudíž měla být součástí diferenciální diagnózy u pacientů z endemických oblastí výskytu klíšťat, s elevací jaterních testů, v případě nevysvětlitelných dyspeptických potíží, a to bez ohledu na přítomnost erythema migrans.

Ehrlichióza by měla být zvažována především v rámci diferenciální diagnostiky akutního febrilního onemocnění s GIT symptomy (především průjmy), zejména pokud je přítomna leuko/trombocytopenie a/nebo elevace transamináz

Na tularemii je potřeba pomýšlet jako na vzácnou příčinu nejasné cholestatické hepatopatie, zvláště u pacientů s anamnézou přisátí klíštěte.

Důležitou součástí péče o pacienty je důkladná edukace o prevenci přisátí klíštěte (oblečení s dlouhými rukávy a nohavicemi, repelenty, důkladná prohlídka kůže po návratu domů), správné technice odstranění klíštěte (co nejdříve, dezinfekce před odstraněním a po odstranění, nedotýkání se klíštěte holou rukou) a včasném rozpoznání příznaků onemocnění přenášených klíšťaty, včetně gastrointestinálních a jaterních.

Většina chorob uvedených v článku je při včasném zahájení antibiotické terapie dobře léčitelná, bez dlouhodobých následků, v současnosti bohužel není dostupné očkování proti lymeské borelióze na rozdíl od klíšťové encefalitidy. U klíšťové encefalitidy naopak očkování dostupné je, a je proto vhodné jej doporučit zejména pacientům, u kterých lze očekávat horší průběh. Očkovat lze po celou dobu roku, ale ideální je začít v chladných obdobích, kdy ještě nejsou klíšťata aktivní, aby pacienti měli v době zvýšeného výskytu klíšťat již vytvořenou dostatečnou hladinu protilátek v krvi.

doc. MUDr. Jan Trna, Ph.D.^1,2

¹ Interní oddělení, Nemocnice Boskovice

² Gastroenterologické oddělení, Masarykův onkologický ústav, Brno