Léčba depresí a dalších psychických nemocí nejen s ohledem na COVID-19

Souhrn

Zvýšený psychický tlak se s ohledem na COVID-19 objevuje u lidí v celé Evropě. Pro léčbu depresí a dalších psychických nemocí lze využít řadu postupů. MUDr. Matúš Virčík hovoří nejen o obecných přístupech k léčbě a o léčebných možnostech v souvislosti s duševními nemocemi, ale i o připravovaných nových molekulách v psychiatrii. Zároveň nás (pro možnost srovnání) zavede i k našim sousedům na Slovensko, kde působí v Psychiatrické nemocnici v Michalovcích.

• V posledním období jsou lidé na celém světě vystaveni zvýšenému psychickému tlaku (např. ztráta zaměstnání, ztráta sociálního kontaktu, izolace). Jak se to odrazilo na jejich psychice? Stoupl nějak počet depresí a sebevražd?

Předpokládám, že to poslední období myslíte od měsíce března, kdy se světem začal šířit COVID-19 a dorazil i do střední Evropy. Nejkritičtější situace nastala někdy v polovině zmíněného března a následně pokračovala v dubnu a květnu, kdy vrcholila první vlna pandemie COVID-19. Později se situace postupně uklidnila a lidé se na daný stav spojený s nošením roušek v interiéru i exteriéru a zvýšenými hygienickými opatřeními začali postupně adaptovat. Když se vrátíme zpět k zmiňovanému březnu, tento měsíc byl milníkem nejen pro psychiatrii jako lékařský obor, ale globálně i pro celou medicínu a svět. V Psychiatrické nemocnici Michalovce jsme museli spustit karanténní místnost a filtrační oddělení, přes které musel projít každý hospitalizovaný pacient po otestování na COVID-19. V uvedené měsíce jsme pocítili výrazný pokles hospitalizací. Počet akutních pacientů v rámci ÚPS (ústavní pohotovostní služba) se redukoval na minimum. Pacienti s námi začali komunikovat výhradně prostřednictvím telekomunikačních technologií, videohovorů nebo e-mailu. Podobný stav byl i v ambulantní sféře. I když došlo k náhlému zhoršení stavu, pacienti a příbuzní odmítali hospitalizaci, neboť měli strach z infekce. Už hospitalizovaní pacienti pocítili výrazná omezující opatření, která spočívala v zákazu návštěv, v zákazu terapeutických vycházek za rodinou, zrušily se psychoedukace, rehabilitace a různé aktivity jako práce na zahradě, muzikoterapie, arteterapie, biblioterapie atd. U některých hospitalizovaných pacientů došlo ke zhoršení jejich stavu při diagnózách, jako je depresivní porucha, panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha atd. Moderní komplexní přístup psychiatrické léčby psychických poruch se výrazně redukoval na minimum. Stav se začal měnit po mírném uvolnění epidemiologických opatření někdy v průběhu května. Zaznamenali jsme poměrně prudký nárůst pacientů, kteří užívají různé psychoaktivní látky, a to nejčastěji alkohol, marihuanu, pervitin. Stoupl počet pacientů se schizofrenií, s paranoiou a těch, kteří se léčí s některou z afektivních a úzkostných poruch. Opakovaně jsme v rámci ÚPS řešili různé akutní reakce na stres a adaptační poruchy po konfliktech většího množství lidí v domácím prostředí při home-office nebo ztrátě zaměstnání. I v tomto období přetrvávají epidemiologická opatření pro druhou vlnu pandemie, která mají, dovolím si tvrdit, výrazný negativní dopad na komplexnost poskytované psychiatrické péče, ale jsou nezbytná pro bezpečnost našich pacientů. Pokud vím, podobný stav byl a je ve všech zemích V4. Některé země mají přísnější a některé méně přísná opatření k zamezení šíření viru. V některých zemích hlavně západní Evropy s oblibou používají telepsychiatrii na komunikaci s pacientem. Doufám, že právě tato situace pomůže většímu rozvoji tohoto komunikačního kanálu i na Slovensku. Některá pracoviště v naší zemi mají už s telemedicínou pozitivní zkušenosti, ať už v oblasti psychiatrie a poskytování psychoterapie, nebo jiného medicínského oboru.

Během uplynulých měsíců zaznamenáváme zvýšené procento sebevražedných pokusů, a to zejména pod vlivem psychoaktivních látek, hlavně alkoholu. Častokrát je to po rodinných konfliktech a hádkách s partnery. Celkově má bohužel počet sebevražd na Slovensku podle NCZI (Národní centrum zdravotnických informací) mírně rostoucí trend, ačkoli v celé EU tento počet klesá. Počet sebevražedných pokusů ve Slovenské republice (SR) je v poměru 1 : 1 podle pohlaví. Co se týče počtu dokonaných sebevražd, je několikanásobně vyšší u mužů. Je to částečně odůvodněné i mechanismem sebevraždy. Muži mají tendenci zvolit si tzv. tvrdé prostředky, jako například střelnou zbraň či oběšení. Ženy volí spíše měkké prostředky, jako je užití velkého množství léků, kde je čas na případnou záchranu podstatně delší. Pro lékaře pracující v ÚPS, resp. na urgentních příjmech je velmi důležitá otázka, zda se ptát na sebevražedné úvahy a myšlenky při podezření na riziko sebevražedného chování. Velmi mnoho lékařů a zdravotníků se mylně obává toho, že právě touto otázkou vnuknou pacientovi suicidní myšlenku. Přitom pacient častokrát právě na tuto otázku čeká, aby se mohl svěřit zdravotnickému personálu se svými negativními myšlenkami. Pacient se nezabije s úmyslem ukončit svůj život, ale s úmyslem ukončit své utrpení, bolest.

• S jakou diagnózou přicházejí nejčastěji pacienti do vaší ambulance? Jsou to častěji ženy, nebo muži? Můžete to i věkově ohraničit?

Podle mé vlastní zkušenosti mám za poslední měsíce zvýšený výskyt pacientů s úzkostnými a depresivními poruchami. V průměru jsou to asi dvakrát častěji ženy než muži. Podle NCZI jsou poslední údaje z roku 2018 a data od roku 2015 se statisticky výrazně nezměnila. Nejčastěji byly v psychiatrických ambulancích vyšetřeny osoby s diagnózou ze skupiny afektivních poruch. Sem patří například depresivní porucha, rekurentní depresivní porucha, bipolární afektivní porucha nebo manická epizoda. Druhé místo suverénně zaujímá skupina diagnóz s názvem neurotické, stresem podmíněné a somatoformní poruchy, kam patří například fobické a úzkostné poruchy, stresem podmíněné poruchy a adaptační poruchy. Na třetím místě jsou organické duševní poruchy včetně symptomatických – například demence. Nejčastější rozmezí pro první stanovení diagnózy je u pacientů ve věku 45 až 59 let.

• Dá se deprese vyléčit, nebo musí pacient užívat léky do konce života? Jaké jsou současné trendy ve farmakoterapii deprese? V minulosti byla preferovaná skupina SSRI, mnoho pacientů je však na tuto léčbu rezistentních.

Důležité je říci, že se v dnešní době nesnažíme jen o symptomatickou remisi depresivní epizody, ale hlavně o funkční remisi, která je chápána jako opětovné plné zařazení pacienta do společenského a pracovního života. Toho umíme dosáhnout jen komplexním terapeutickým přístupem k pacientům s touto diagnózou. Lehká a středně těžká forma depresivní poruchy častokrát nevyžaduje hospitalizaci, není nutné vždy pacienta nastavit na antidepresivní terapii. V tomto stadiu je velmi efektivní psychoterapie, jejíž dostupnost je v SR bohužel omezena. Pacient má možnost navštěvovat denní psychiatrický stacionář, kde jsou velmi důležité psychoedukace, různé aktivity, komunity a psychoterapeutické vedení. Při středně těžkých formách deprese je velmi výhodná kombinace antidepresiv a psychoterapie, na což poukazují i studie. Těžké formy deprese, u kterých již mohou být přítomny i halucinace, se léčí antidepresivy, často v kombinaci s antipsychotiky. V tomto stadiu je velmi výhodná EKT (elektrokonvulzivní terapie). Nová biologická metoda léčby deprese, dostupná i v SR, je rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace). Jde o poměrně novou metodu, která využívá účinků rychle se měnícího magnetického pole na určitou oblast kortexu za účelem modulování lokální aktivity kůry, jakož i vzdálenějších částí CNS. Je pravda, že preparáty typu SSRI už tu s námi nějaký ten rok jsou. V posledním období se však i na našem trhu objevily nové molekuly, jako například multimodální antidepresivum vortioxetin, které má velmi pozitivní bezpečnostní profil. Dále jsou to omega-3 nenasycené mastné kyseliny, jež jsou nástrojem pro multidimenzionální přístup v léčbě deprese tím, že ovlivňují jiné mechanismy zapojené do rozvoje deprese než antidepresiva.

Osobně nevnímám, že by nějak výrazně přibývalo pacientů rezistentních na léčbu. Samozřejmě se v klinické praxi setkáváme s touto minoritní skupinou pacientů, která buď vůbec, nebo jen parciálně odpovídá na zvolené antidepresivum. Při farmakorezistenci například na SSRI se snažíme zvolit molekulu z jiné skupiny antidepresiv, podle mechanismu jejich účinku. Velmi důležitá je i snaha o odstranění příčiny farmakorezistence, ať už jde o špatnou farmakokinetickou kombinaci léčiv, nebo rychlých metabolizátorů. Jeden z mnoha faktorů rezistence, která úzce koreluje se stigmatizací psychiatrie, je i doba mezi prvním objevením se příznaků deprese a vyhledáním odborné pomoci. Jedna z řady aktuálních hypotéz vzniku deprese mluví také o jemném, tedy subtilním zánětlivém procesu na pozadí depresivní poruchy, jenž narušuje mnohé jemné struktury mozku a může vést až k přítomnosti reziduálních příznaků deprese, které již terapeuticky umíme ovlivnit jen minimálně. Jednoduše řečeno, čím je doba od prvních projevů příznaků po vyhledání odborné pomoci kratší, tím menší je riziko rezistence na celkovou léčbu. Pokud je již pacient nastaven na antidepresivní terapii, potom, pokud mám správné informace, stále platí tzv. modifikovaný Holandský konsenzus. Pokud pacient překonal jednu epizodu deprese, léčba by měla trvat minimálně 6 měsíců až 2 roky. Pokud překonal 2 epizody, léčba by měla trvat v průměru optimálně 5 let, a pokud jich překonal 3 a více, antidepresiva by měl užívat dlouhodobě. Vše ale závisí na průběhu deprese, klinickém stavu pacienta a množství dalších faktorů.

• Jaké jsou doporučené postupy pro léčbu deprese na Slovensku a v zahraničí?

Mezi nejpoužívanější antidepresiva patří molekuly ze skupiny SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), a to nejčastěji citalopram, escitalopram, sertralin a paroxetin. Jsou to molekuly, které jsou lékem první volby při léčbě depresivní epizody nejen podle slovenských ŠDTP (Štandardné diagnostické a terapeutické postupy) pro psychiatrii, ale i podle mezinárodně uznávaných postupů jako NICE (National Institute for Health and Care Excellence) nebo EPA (European Psychiatric Association). Pokud u pacienta budou tyto léky z různých důvodů neúčinné, sahá lékař po molekulách ze skupiny SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu), jako jsou venlafaxin, duloxetin, a po dalších skupinách antidepresiv. V populaci jsou ještě poměrně často vidět trazodon a mirtazapin, které se používají více jako hypnotikum než antidepresivum. V akutní fázi léčby depresivní poruchy se často přechodně používají benzodiazepinová anxiolytika (např. alprazolam) a hypnotika (např. zolpidem, zopiklon) pro přítomnost nespavosti a anxiety spojené s depresí. Při správné manipulaci se jedná o velmi užitečné léky, ta však, jak vidíme v klinické praxi, není vždy pravidlem. Jejich maximální délka užívání by neměla v průměru přesáhnout asi 4–6 týdnů pro možný rozvoj syndromu závislosti. Pacienti tyto látky benzodiazepinové povahy užívají mnohdy roky, a to nám dělá velké starosti. U pacientů nad 60 let mohou dokonce prohloubit často již přítomnou kognitivní dysfunkci.

• Jaké jsou nové možnosti léčby psychotických poruch a poruch nálady?

V průběhu posledních měsíců se na slovenský trh dostala dvě nová antipsychotika, a to kariprazin a lurasidon. Kariprazin je primárně určen k léčbě negativních příznaků schizofrenie, jde o léčivo s unikátním farmakologickým profilem. Podle některých autorů jde o antipsychotikum třetí generace spolu s aripiprazolem. Farmakodynamicky jde o parciálního dopaminového D2/D3 agonistu, dopaminového dualistu nebo stabilizátor dopaminového systému. Jednoduše řečeno, v neurálních drahách, kde je málo dopaminu (negativní příznaky schizofrenie), působí jako parciální agonista a tam, kde je dopaminu mnoho (pozitivní příznaky schizofrenie), působí jako parciální antagonista. Další neméně zajímavé a již zmíněné antipsychotikum je lurasidon, který patří do skupiny antipsychotik druhé generace, a to konkrétně SDA (serotonin and dopamine antagonists – antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů). Rovněž tak se v posledních letech objevila tzv. depotní antipsychotika druhé generace s měsíčním nebo dokonce až tříměsíčním podáváním, bez nutnosti užívání léků per os.

V budoucnu se očekávají nová antipsychotika jako brexpiprazol nebo revoluční pimavanserin, který se vymyká základní definici dosud používaných antipsychotik na základě mechanismu účinku – neblokuje totiž dopaminové receptory.

• Mohl byste nám ve stručnosti shrnout novinky v oblasti farmakoterapie psychických poruch obecně a zhodnotit jejich výhody i případná rizika?

Zmíním hlavně jednu molekulu, a to ketamin. Tato molekula pravděpodobně vytvoří novou skupinu tzv. rychle působících antidepresiv (do několika minut). Ketamin, resp. konkrétně esketamin je S-enantiomer racemického ketaminu. Je to neselektivní, nekompetitivní antagonista receptoru N-methyl-D-aspartátu (NMDA), což je ionotropní glutamátový receptor. Prostřednictvím antagonismu receptoru NMDA způsobuje esketamin přechodné zvýšení uvolňování glutamátu, což vede ke zvýšení stimulace receptoru alfa-amino-3-hydroxy- -5-methyl-4-izoxazol propionové kyseliny (AMPAR) a následně ke zvýšení neutrofické signalizace, což může přispět k obnovení synaptických funkcí v oblasti mozku, které jsou spojeny s regulací nálady a emocionálního chování. K rychlé reakci může přispět obnovení dopaminergní neurotransmise v oblastech mozku zapojených do odměňování a motivace a snížení stimulace mozkových oblastí zapojených do anhedonie.

Zpravidla se považuje za tzv. disociativní anestetikum, což znamená, že způsobuje jakoby odloučení mysli od těla a v závislosti na dávce až do takové míry, že jedinec ztrácí kontakt se svým tělem i s realitou. V somatické medicíně se zmiňují neobvyklé snové stavy při probouzení pacientů z anestezie, což nás přivádí k jeho psychedelickým účinkům. Jedna šestina až jedna dvacetina anestetické dávky vede k různorodým psychickým fenoménům (disociace, prožívání jiných realit, kontakt s „netělesnými bytostmi“, „astrální cestování“…). Tyto fenomény oddělení mysli od běžně prožívané reality se od devadesátých let využívají v experimentální psychiatrii, přičemž je nejvíce zmiňován antidepresivní účinek ketaminu. Pro mysl depresí trpícího pacienta je typická „kognitivní rigidita“ (daná zaběhnutými dysfunkčními neuronálními okruhy), kterou může ketamin „prolomit“. Přesnější fenomenologii ketaminových zážitků popsal jako první neurovědec J. Lilly ve své „metafilozofické“ autobiografické knize Vědec. Díky tomu, že je ketamin používán pro lékařské účely, a tudíž nepatří mezi nejpřísněji regulované látky, je možné jeho použití v rámci klinické praxe. V Kalifornii se díky podpoře pojišťovny Kaiser rozbíhá síť klinik, které používají ketamin k léčbě depresivních pacientů. I v České republice v Národním ústavu duševního zdraví (NÚDZ) je ve stadiu finalizace protokol k použití ketaminu při léčbě farmakorezistentní deprese. Před několika lety Abdallah z Yale University se svými kolegy publikoval metaanalýzu, která se zabývala podáváním ketaminu. Ta ukázala, že subanestetické dávky mají robustní a rychlý antidepresivní účinek u 25–85 % probandů už v prvních 24 hodinách (14–70 % v 72 hodinách). To je cenné vzhledem k tomu, že u běžně používaných antidepresiv (SSRI) nastupuje antidepresivní účinek zpravidla po 3 až 4 týdnech. Po podání ketaminu výrazně klesly i sebevražedné myšlenky, což může mít život zachraňující efekt. V některých zemích, jako např. USA, se ketamin používá také v klinické praxi, nejen v rámci výzkumu.

Na Slovensku se esketamin registroval už tento rok, ale pokud vím, ještě nedošlo k jeho kategorizaci (proces určování výšky úhrady ze zdravotního pojištění). Bude se podávat jako nosní sprej. Vzhledem ke způsobu, jakým esketamin účinkuje, je spojen i s určitými nežádoucími účinky, jako jsou přechodné disociační stavy a poruchy vnímání (disociace), poruchy vědomí (sedace), zvýšený krevní tlak a možné zneužívání léku.

• Jaký je váš názor na elektrokonvulzivní léčbu a jaké máte zkušenosti s touto léčebnou metodou na vašem pracovišti?

Jedná se o asi jednu z nejvíce stigmatizovaných a celkově negativně vnímaných léčebných metod v psychiatrii vůbec. To je velká škoda. Jde o vysoce efektivní a bezpečnou terapeutickou metodu, primárně používanou při léčbě všech podtypů deprese (unipolární, bipolární, rekurentní), schizofrenie, mánie, schizoafektivní poruchy a neuroleptického maligního syndromu. Celkové riziko spojované s EKT se redukuje na minimum celkovým předanestetickým a internistickým vyšetřením pacienta, které je spojeno s kompletním laboratorním vyšetřením, EKG atd. V SR se používá jen u hospitalizovaných pacientů a já doufám, že v budoucnu se EKT přesune i do ambulantní oblasti, se kterou mají některé země západní Evropy velmi pozitivní zkušenosti. V naší Psychiatrické nemocnici Michalovce týdně podstoupí EKT odhadem 8 pacientů. Délka jedné série, která se skládá ze šesti sezení, trvá průměrně 3 týdny. Musím říci, že máme nemalou skupinu pacientů, která si při zhoršení stavu žádá tuto terapeutickou možnost jako metodu první volby. Preferují raději EKT než změnu nebo zvyšování dávky psychofarmaka, které vyžaduje mnohdy delší čas na terapeutickou odpověď.

• V každém medicínském oboru, stejně tak i v psychiatrii je důležitá prevence. Vy jste zakladatelem neziskové organizace No More Stigma. Jak tato organizace funguje a podařilo se vám destigmatizovat obor psychiatrie?

Pro mnoho psychických poruch platí, že pokud se jednou spustí, léčba je často celoživotní. O to důležitější je v psychiatrii prevence, a to hlavně primární, která se věnuje právě zamezení vzniku psychických poruch. Důvod, proč jsme založili neziskovou organizaci No More Stigma, je stále poměrně silná stigmatizace, tedy onálepkovaní psychických poruch a celé psychiatrie, kterou jsme vnímali a vnímáme přímo z klinické praxe. Lidé, kteří trpí psychickými potížemi, buď nepřijdou vůbec, nebo za odborníkem z oblasti duševního zdraví přijdou často pozdě, a ten má následně k použití výrazně menší léčebné možnosti. Je známo, že stigmatizace vzniká zejména z pocitů ohrožení a odlišnosti. Pro člověka je přirozené mít obavy z neznámého. Povědomí populace o současné problematice psychických poruch je stále relativně nízké, respektive je ve velké míře ovlivňováno stereotypy a vlivem médií. Pokud totiž vnímáme skupinu lidí jen podle jejich odlišnosti, zdá se nám být více cizí a vyvolává v nás pocity ohrožení. Důležitou roli v procesu přeměny postojů k lidem s psychickou poruchou máme i my, zdravotníci. Kdo jiný, když ne my sami, může přiblížit tuto problematiku laické veřejnosti? Kdo jiný může vyprávět příběh ze zákulisí? V neziskové organizaci No More Stigma prostě mluvíme nahlas o duševním zdraví a psychických poruchách, realizujeme besedy s laickou veřejností a snažíme se, aby se lidé s psychickými potížemi nebáli vyhledat odbornou pomoc.

• Jak funguje péče o psychicky nemocné na Slovensku a ve světě? Je dostupná pro všechny? Co by se dalo v tomto směru ještě zlepšit?

Psychiatrická péče je na Slovensku dostupná pro všechny pacienty, kteří ji potřebují. V České republice probíhá aktuální deinstitucionalizace psychiatrické péče, tedy přesun psychiatrických pacientů z nemocnic do tzv. komunitních center. Slovenská psychiatrie nutně potřebuje reformu a doufám, že se brzy spustí i u nás. Potřebujeme krizová centra, komunitní centra, dostupnější psychoterapii.

Psychoterapie je terapeutická metoda, při níž dochází nejen k funkčním, ale i strukturálním změnám mozku. Jednou z nejvíce EBM (evidence-based medicine) podložených psychoterapeutických metod je KBT (kognitivně-behaviorální terapie). Jak jsem se již zmiňoval, dostupnost psychoterapie v SR je bohužel poměrně omezená. Asi nejčastěji ji poskytují ambulantní psychiatři a psychologové. Buď ji pacient hradí přímo, přičemž platba častokrát není nízká, nebo je hrazena ze zdravotního pojištění. To je však možné jen u malého počtu nasmlouvaných odborníků, a čekací lhůty jsou proto velmi dlouhé. Pacient tak čeká na psychoterapii nejednou několik týdnů, a to vnímám jako výrazný handicap pro celkovou psychiatrickou péči na Slovensku.

MUDr. Matúš Virčík

Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o.

Rozhovor vedla

Mgr. Dana Stripaiová