Chřipka a její komplikace. Co nás čeká?

Souhrn

Chřipka je virové, vysoce nakažlivé onemocnění, které každoročně postihne asi 15 % světové populace. Těžký průběh chřipky se významně podílí na celkové nemocnosti a úmrtnosti.

Její komplikace ohrožují životy zejména dětí, těhotných žen, starších jedinců a osob trpících kardiovaskulárními, respiračními, neurologickými a dalšími chronickými nemocemi. Očkování je jednou z nejúčinnějších forem prevence vzniku a šíření této nemoci. Snižuje počet hospitalizací a úmrtí v souvislosti s chřipkou a pozitivně ovlivňuje také celkový socioekonomický dopad, způsobený zvýšenými náklady na zdravotní péči a poklesem produktivity práce z důvodu pracovní neschopnosti během chřipkové sezony. Zatím neznámé nebezpečí nebo přinejmenším nejistotu bude během chřipkové epidemie představovat souběh nákazy virem chřipky a SARS-CoV-2.

Latinský název pro chřipku „influenza“ je převzat z italštiny a označuje víru v nepříznivé astrologické vlivy jakožto příčinu nemoci. Následující text podává modernější pohled na původce tohoto onemocnění, jeho léčbu a prevenci.

Virus chřipky, jeho historie a současnost

Virus chřipky

Chřipkové viry patří mezi obalené RNA viry ze skupiny Orthomyxoviridae. Tento název vystihuje jejich základní vlastnost – afinitu ke sliznicím dýchacích cest (myxa znamená v řečtině sliz).

Rozlišují se tři chřipkové viry. Virus chřipky typu A je patogenní pro člověka a řadu zvířat, typ B vyvolává pouze humánní infekce, typ C může infikovat lidi a prasata.

Z medicínského hlediska mají největší význam virus chřipky A a B, které jsou příčinou každoročních epidemií, případně pandemií.¹

Obal virionu se skládá z řady povrchových proteinů, nejdůležitější jsou glykoproteiny hemaglutinin (H) a neuraminidáza (N). Pomocí H se virion váže na povrch hostitelské buňky a virová RNA pronikne do její cytoplazmy. Význam N spočívá mj. v uvolnění nově vytvořených virionů z napadené buňky. V rámci replikace viru se tedy funkce H a N doplňují. Oba glykoproteiny však mají i další význam, např. antigenní změny hemaglutininu chrání virion před účinkem neutralizačních protilátek.^{1, 2, 3}

Oba povrchové glykoproteiny jsou nestabilní a podléhají antigenním změnám. Jako antigenní drift se označuje menší obměna antigenního složení H nebo N, způsobená hromaděním bodových mutací. Tyto proměny probíhají každoročně a počítá se s nimi při přípravě očkovacích látek.

Naproti tomu méně častý antigenní shift představuje významnou strukturální změnu H, N nebo obou. Je důsledkem genetické rekombinace mezi lidskými a živočišnými viry, zcela mění vlastnosti viru a je podstatou vzniku pandemií.^{1, 2}

Dosud bylo objeveno celkem 18 typů glykoproteinů H a 11 typů N, u lidských virů chřipky A pak byly nalezeny 3 varianty hemaglutininu (H1, H2, H3) a dvě neuraminidázy N1 a N2. U virů chřipky se zvířecím rezervoárem se častěji vyskytují H5 a H7.^{2, 3}

Virus chřipky B má dvě odlišné fylogenetické linie, typ Victoria a Yamagata.^{3, 4}

Epidemiologická a historická fakta

V průběhu epidemie chřipkou každoročně onemocní až 15 % celkové světové populace, u 3 až 5 milionů lidí vznikne těžká klinická forma a 250 až 500 tisíc pacientů v souvislosti s ní zemře.^{5, 6}

Neblaze proslulá tzv. španělská chřipka v letech 1918/1919 připravila o život podle dnešních odhadů přibližně 50 milionů lidí, což odpovídá zhruba 3 % tehdejší populace.7 Na tzv. asijskou chřipku v roce 1957 zemřely asi 2 miliony osob, hongkongská chřipka (1968) usmrtila okolo 1 milionu lidí.⁸

Pro zajímavost jsou v tabulce 1 uvedeny historicky nejvýznamnější chřipkové epidemie, pandemie a jejich původce včetně subtypu.

V ČR onemocní chřipkou každý rok statisíce lidí, většinou má nákaza relativně mírný průběh. I tak často vyžaduje pobyt na lůžku a pracovní neschopnost. Podle údajů Státního zdravotního ústavu v sezoně 2017/2018 prodělalo těžkou formu chřipky s nutností intenzivní péče 667 lidí a došlo k 261 úmrtí. Následující rok závažně onemocnělo 625 lidí, z nichž 195 zemřelo.

Klinický obraz

Virus chřipky vstupuje do organismu přes respirační trakt inhalační cestou. Běžný je také přímý přenos prostřednictvím předmětů kontaminovaných infekčním sekretem dýchacích cest. To je podstatou neustále zdůrazňovaného významu častého mytí rukou. Inkubační doba je velmi krátká, trvá průměrně 2 dny.

Virus se v řasinkovém epitelu horních dýchacích cest rychle replikuje a nové viriony jsou uvolňovány do prostředí a také do dolních částí respiračního traktu.^{1, 8}

Pro chřipku A i B je typický náhlý nástup, vysoká horečka, zimnice, bolesti hlavy, svalů a kloubů, pocit vyčerpání. V úvodu mohou být také nevýrazné projevy infekce dýchacích cest, jako pocit ucpaného nosu, škrábání v krku, suchý kašel. Později, po pomnožení virů v dolních dýchacích cestách, se zhoršuje kašel s produkcí malého množství sputa, někdy je spojený s bolestmi za hrudní kostí. U části nakažených bývá konjunktivitida, u dětí také nauzea a zvracení.

V případě výše popsaného, relativně lehkého onemocnění chřipkou pak během několika dní dochází k poklesu teplot. Kašel a celková slabost mohou přetrvávat i týdny.⁸ Možné komplikace chřipky, včetně jejich rizikových faktorů, budou uvedeny dále.

Diagnostika chřipky

Pro stanovení diagnózy se využívá především přímý průkaz viru, a to zejména pomocí metody RT-PCR (polymerázové řetězové reakce s využitím reverzní transkriptázy), která odhalí přítomnost virové RNA. Komerčně jsou dostupné i expresní testy, které nukleovou kyselinu viru prokáží do 30 minut a mají vysokou senzitivitu i specificitu^{.8, 9, 10} Materiálem pro vyšetření je stěr z horních dýchacích cest, případně aspirát z dolních dýchacích cest.

Další možností přímého průkazu je stanovení virového antigenu pomocí imunofluorescenčních nebo imunoenzymatických metod. Vyšetření na tomto principu ale mají nižší senzitivitu ve srovnání s RT-PCR.^{8, 10}

Možná je také izolace a následná kultivace viru, která má naopak nejvyšší senzitivitu a specificitu.¹⁰ Kvůli časové náročnosti (3 dny) se izolace viru většinou nepoužívá k primárnímu stanovení diagnózy, má však velký význam v oblasti výzkumu.^{1, 6, 10}

Nepřímý průkaz, tedy ověření přítomnosti protilátek proti viru ze séra pacienta, vyžaduje vyšetření dvou vzorků krve s minimálně týdenním odstupem k průkazu tzv. sérokonverze (alespoň čtyřnásobného vzestupu titru specifických protilátek). V akutní diagnostice je tedy jeho použití omezené.^{1, 8}

Léčba

Pacienti s lehčím průběhem chřipky by měli být izolováni a léčeni symptomaticky (klidem na lůžku, antipyretiky, antitusiky apod.). U dětí je nutné vyvarovat se podávání acetylsalicylové kyseliny pro riziko vzniku Reyova syndromu (viz dále).^{8, 10}

Specifická léčba je vyhrazena pro pacienty v těžkém stavu, resp. pro jedince s rizikovými faktory, které je ke komplikovanému průběhu předurčují. V tomto případě by měla být terapie zahájena co nejdříve, již při podezření na virus chřipky jako etiologické agens, nejpozději do 2 dnů od prvních symptomů nemoci.^{8, 10}

Historicky nejstarší antivirotika jsou amantadin a rimantadin, účinkující pouze proti viru chřipky A. Nyní se již k léčbě nepoužívají pro vysokou rezistenci aktuálně kolujících kmenů.^{1, 8, 10}

Druhou generaci antivirotik představují inhibitory chřipkové neuraminidázy, které blokují uvolňování nových virionů z napadené buňky. Do této skupiny patří perorální oseltamivir (Tamiflu), inhalační zanamivir (Relenza) a nejnovější intravenózní peramivir (v ČR registrován pod názvem Alpivab, další obchodní názvy jsou Rapivab, Rapiacta, Peramiflu).^{8, 10, 11}

Zatím posledním registrovaným preparátem je baloxavir (Xofluza), který se podává jednorázově perorálně. Je určen pro léčbu nekomplikované chřipky a pro profylaxi u osob, které byly v blízkém v kontaktu s nemocným jedincem.^{10, 12} V ČR zatím není dostupný.

Komplikace chřipky

Těžký průběh chřipky může postihnout jedince jakéhokoli věku a zdravotního stavu. Jako příklad uvádím, že v průběhu pandemie chřipky v roce 1918 byla dokumentována překvapivě vysoká mortalita u mladých lidí ve věkové kategorii 20 až 39 let.⁷

Nicméně jsou známy určité rizikové skupiny obyvatel, u kterých je nutné komplikovaný a potenciálně smrtelný průběh nemoci předpokládat. Jsou uvedeny v tabulce 2.

Chřipkové komplikace lze pro přehlednost rozdělit na pulmonální a extrapulmonální.

Plicní komplikace

Primární chřipková pneumonie je naštěstí během epidemií relativně vzácná (provází spíše pandemie). Rozvíjí se brzy po začátku onemocnění a vede k velmi rychlému zhoršení stavu pacienta s typickou dušností, kašlem, hypoxií a následnou celkovou alterací. I při plné intenzivní péči má až poloviční mortalitu.^{14, 15}

Sekundární bakteriální pneumonie je naopak častou komplikací chřipky. Vyvíjí se pomaleji, mnohdy ji signalizuje nový nástup horečky a zhoršení kašle po předchozím zlepšení stavu. Je důsledkem nasednutí bakteriálního agens na (virem chřipky) destruovaný epitel dýchacích cest, který tak ztratil svou přirozenou obrannou funkci.

Typickými vyvolávajícími agens jsou Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus a Haemophilus influenzae. Dalšími častějšími původci jsou Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila a Pseudomonas aeruginosa.

Zejména u imunokompromitovaných pacientů je nutné myslet také na mykotickou etiologii (Aspergillus, Pneumocystis jiroveci).^{1, 15}

Chřipka může být spolu s dalšími původci (rhinoviry, koronaviry) příčinou exacerbace chronické plicní obstrukční nemoci. ¹⁶

Mimoplicní komplikace

1. Kardiovaskulární

Mnohé studie ukázaly, že zvýšený počet úmrtí z kardiovaskulárních příčin během chřipkové sezony není náhodný. Onemocnění chřipkou může zhoršit preexistující srdeční onemocnění, např. srdeční selhání a ischemickou chorobu srdeční.

Chřipkový virus také může způsobit virovou myokarditidu se všemi jejími důsledky a komplikacemi (nově vzniklé arytmie včetně fatálních, srdeční selhání atd.).¹⁷

2. Nervový systém

Příkladem z řady neurologických projevů, které může virus vyvolat, je tzv. s chřipkou asociovaná encefalopatie nebo encefalitida (IAE – influenza-associated encephalopathy or encephalitis), akutní nekrotizující encefalopatie nebo akutní hemoragická leukoencefalopatie, doprovázená fulminantní demyelinizací.

Tyto neurologické jednotky jsou poměrně vzácné, častější jsou u dětí. Některé studie ale uvádějí incidenci IAE až 4 % u hospitalizovaných pacientů.¹⁷

Syndrom Guillainův-Barrého (GBS) je neurologické onemocnění charakterizované autoimunitním poškozením periferních nervů.

Nejčastější forma se projevuje paresteziemi a progredující svalovou slabostí, která počíná v distálních částech dolních končetin a šíří se kraniálně. V nejtěžším případě ohrožuje pacienta na životě – pokud paréza postoupí až k bránici a dalším dýchacím svalům.

Příčinou GBS je pravděpodobně patologická imunitní reakce, kterou spouští infekční nebo neinfekční podnět (např. systémový lupus erythematodes, Hodgkinova choroba).⁸

Z infekčních původců je rozvoj GBS nejčastěji asociován s kampylobakteriózou, ale může jej vyvolat také Mycoplasma pneumoniae, virus Epsteina-Barrové (EBV), cytomegalovirus a mezi dalšími i virus chřipky.^{8, 17}

Reyův syndrom je akutní nezánětlivá encefalopatie s hepatopatií až jaterní steatózou, která je popisována v souvislosti s probíhající virovou infekcí (včetně chřipky) při současném užívání acetylsalicylové kyseliny. Až v 90 % vzniká u dětí mladších 14 let, byly však popsány také případy dospělých nakažených virem chřipky A, s fatálním průběhem.^{17, 18}

3. Nervosvalové

Až 50 % pacientů hospitalizovaných pro chřipku má laboratorně zjištěnou elevaci kreatinkinázy, což je odrazem myalgií, které nemoc doprovázejí. V některých případech může dojít až k rhabdomyolýze a svalové nekróze s rizikem následného selhání ledvin.^{16, 17}

4. Další možné komplikace vyvolané virem chřipky

Renální komplikace chřipky mohou být různorodé, od akutní glomerulonefritidy, akutní tubulointersticiální nefritidy až po akutní selhání ledvin, jehož příčina je multifaktoriální (rhabdomyolýza, hypovolemie aj.).¹⁷

V průběhu onemocnění chřipkou je poměrně častá konjunktivitida, postižení oka však může zahrnovat také retinopatii a neuritidu optiku.¹⁷

Mezi vzácné, ale prokázané komplikace onemocnění chřipkou patří hematologické poruchy, a to hemolyticko-uremický syndrom a trombotická trombocytopenická purpura. Obě jednotky jsou formou trombotické mikroangiopatie, charakterizované patologickým srážením krve a hemolytickou anemií.^{8, 17, 18}

Význam vakcinace proti chřipce

Vakcinace proti chřipce je bezpečnou a důležitou formou prevence. Moderní vakcíny používané v ČR jsou tetravalentní, tedy chránící před čtyřmi typy chřipkového viru, dvěma typy A a dvěma B. Každý rok mají jiné složení odvíjející se od předpokládaných mutací vedoucích k antigenním změnám kolujícího viru.

Účinnost vakcín není stoprocentní, mnoha velkými studiemi je však prokázáno, že očkování zásadním způsobem snižuje počet hospitalizací pro těžký průběh chřipky a s ním související úmrtí.^{14, 15}

Každoroční vakcinace proti chřipce je obzvláště doporučována jedincům patřícím do rizikových skupin (viz výše). Většině z nich jej plně hradí zdravotní pojišťovna. To v případě v České republiky neplatí pro očkování dětí, na rozdíl např. od Kanady, USA, Finska a Slovenska.^19–21

Na pravidelné očkování proti chřipce by neměli zapomínat zdravotníci a pracovníci v sociálních službách, aby chránili sebe a také své okolí. I oni mají nárok na bezplatné očkování.

Na tomto místě bych chtěla zmínit rovněž význam očkování proti jiné respirační nákaze – pneumokokům. Pneumokoky jsou původci řady chorobných stavů – od zánětu středního ucha až po fatální pneumonii nebo sepsi. Vyskytují se celoročně, často způsobují komplikace nasedající na virovou infekci.

Nejzranitelnější populací v tomto ohledu jsou malé děti a senioři, další ohroženou skupinu představují chronicky nemocní lidé a osoby imunokompromitované (podobně jako u chřipky).

Pro malé děti jsou k dispozici konjugované vakcíny Synflorix (desetivalentní) a Prevenar 13, pokrývající 13 sérotypů. Pro dospělé se využívá také Prevenar 13. V roce 2020 se na trh vrátila polysacharidová 23valentní vakcína Pneumovax 23, určená pro děti od 2 let a dospělé.

Vybraným rizikovým skupinám (např. malým dětem, osobám nad 65 let, jedincům po splenektomii, obyvatelům léčeben dlouhodobě nemocných a domovů pro seniory) hradí některé z pneumokokových vakcín zdravotní pojišťovny (blíže viz zákon č. 48/1997 Sb. a vyhláška č. 355/2017 Sb.).

Virus chřipky versus SARS-CoV-2

V obou případech se jedná o obalené RNA viry. Společnými rysy jsou způsob přenosu, vysoká infekčnost, podobný počáteční klinický obraz, ve většině případů mírný průběh nemoci, a naopak vysoké riziko život ohrožujících komplikací u určitých skupin obyvatelstva.

Virus chřipky je na rozdíl od SARS­ -CoV-2 charakterizován (v mírném klimatickém pásu) svou sezonností a každoročními antigenními změnami.

Hlavní odlišnosti obou agens shrnuje tabulka 3. ^{22, 23}

Co nás čeká?

Průběh chřipkové sezony nelze spolehlivě předvídat, takřka jisté je, že epidemie přijde.

Vzhledem k tomu, že se již řadu měsíců nedaří různými opatřeními účinně omezit šíření SARS-CoV-2, nákaza oběma viry současně je reálná. Průběh těchto viróz je u zdravých lidí často mírný, pokud ale infikují tentýž organismus ve stejnou dobu, dá se předpokládat, že onemocnění může být závažné i u jedince nepatřícího do rizikové části populace. Z toho důvodu by mělo být očkování proti chřipce (zejména zvláště ohrožených skupin obyvatelstva a zdravotníků) jedním z klíčových bodů pandemických plánů pro COVID-19.²⁴

Závěr

Chřipka je vysoce infekční virové onemocnění, které v ČR každoročně ovlivní životy statisíců lidí a má výrazný všeobecný socioekonomický dopad.

S komplikovaným průběhem nemoci vyžadujícím intenzivní péči jsou u nás každý rok (během zhruba 3 měsíců) hospitalizovány stovky lidí, kolem 200 jich zemře.

Ve srovnání s počtem úmrtí na nádorová onemocnění nebo kardiovaskulární komplikace se toto číslo může zdát malé. Uvědomme si však, že chřipka je onemocnění dobře preventabilní očkováním a nemalé části těžkých případů by bylo možno jednoduše zabránit. Takto vysoký počet hospitalizací a ztrát na životech lze tedy označit za naprosto zbytečný.

Šíření nového typu koronaviru v současné době není ani zdaleka pod kontrolou. V souvislosti s tím bude charakter následující chřipkové sezony pro odborníky i širokou veřejnost překvapením a pro zdravotníky možná velkou výzvou.

MUDr. Eva Pernicová, MBA

Centra očkování a cestovní medicíny Avenier a.s.