XVII. Nádory jícnu a žaludku

Endoskopické řešení slizničních neoplazií v horním gastrointestinálním traktu

Dastych M., Kroupa R.

Interní gastroenterologická klinika, LF MU a FN Brno

V jícnu a žaludku nalézáme různé typy slizničních neoplazií, které mají menší či větší maligní potenciál. Endoskopické vyšetření je zásadní pro jejich detekci, diagnostiku a terapii. Diagnostika vyžaduje histologickou verifikaci klešťovou biopsií nebo vyšetřením celé resekované léze, což může být zároveň terapeutickým výkonem. Endoskopicky odstranitelné jsou obecně všechny léze omezené na slizniční vrstvu, limitující může být plocha postižení nebo nepříznivé struktury (např. varixy jícnu). Slizniční lokalizace se týká všech benigních epitelových neoplazií. U maligních neoplazií (adenokarcinom, spinocelulární karcinom) je pro kurativní endoskopickou resekci nutné její omezení na slizniční vrstvu. Invaze do submukózy je vždy zatížena rizikem lymfatických metastáz. Pravděpodobnost metastazování se zvyšuje s hloubkou invaze. V určitých situacích (polymorbidní pacient, dobře diferencovaný karcinom omezený na horní třetinu submukózy Sm1, negativní resekční okraje) lze endoskopické odstranění považovat v kombinaci např. s radioterapií za dostatečné. Také získání validní histologie po endoskopickém resekčním výkonu může přispět ke správné strategii léčby. Resekce polypoidních lézí se provádí pomocí polypektomické kličky a elektrokoagulace. K odstraňování plochých neoplazií slouží metody endoskopické mukózní resekce (EMR) a endoskopické submukózní disekce (ESD). Při EMR je řez v submukóze prováděn kličkou. ESD odstraňuje lézi preparací v submukóze nožem a je technicky i časově náročnější. K odstranění sliznice lze využít i radiofrekvenční ablaci či APC. U Barrettova jícnu je nález dysplastického epitelu a nodularit indikací k odstranění prominujících lézí pomocí slizniční resekce a sliznice pomocí radiofrekvenční ablace. Nález časného karcinomu jícnu řešitelného endoskopicky je spíše vzácný, v tomto případě slouží endoskopie většinou k diagnostice. Benigní léze typu papilomu, hyperplastického a zánětlivého polypu jícnu mohou být resekované endoskopicky. V žaludku jsou epiteliální polypy tvořeny adenomy, fundickými žlázami a hyperplasticko-zánětlivou reakcí. Tyto léze jsou endoskopicky odstranitelné. Polypoidní formace mohou být také podmíněny neuroendokrinními buňkami (NET), lokalizovanou infiltrací (xantomy, lymfoidní proliferace) a intramurálními nádory (GIST, leiomyom, fibroidní zánětlivý polyp). V těchto případech o možnostech endoskopického odstranění rozhoduje endosonografické vyšetření. Nález časného karcinomu žaludku odstranitelného endoskopicky je v naší geografické oblasti vzácný. Podmínkou je omezení infiltrace na mukózu.

Real-world outcomes of ramucirumab/paclitaxel therapy in patients with advanced gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma in the Czech Republic – an unadjusted comparison to registration phase 3 RAINBOW trial results for the non-Asian population

Habětínek V.1, Melichar B.2, Obermannová R.3, Brožová L.4, Hejduk K.4

1 Eli Lilly and Company, Prague, 2 Department of Oncology, Palacky University Medical School and Teaching Hospital, Olomouc, 3 Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno, 4 Institute of Biostatistics and Analyses, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno

Background: In the Czech Republic, real-world clinical practice data collection is a condition required for temporary drug reimbursement. The Health Insurance Bureau in collaboration with The Institute of Biostatistics and Analysis from Masaryk University Brno, initiated the ‘CYRAMZA VILP’ patient registry focusing on ramucirumab in combination with paclitaxel for the treatment of advanced gastric or GEJ adenocarcinoma and conducted an independent assessment of real-world evidence for this treatment regimen. Here we report the analysis of outcomes based on registry data collected between February 1st 2018 and May 15th 2019 in light of the results from non-Asian patients in the registration trial, RAINBOW (NCT01170663). Methods: Adult patients with advanced gastric or GEJ adenocarcinoma progressing after prior platinum and/or fluoropyrimidine-based chemotherapy and ECOG performance status 0–1, meeting criteria for reimbursement of ramucirumab/paclitaxel combination in the Czech Republic were included in the registry. The primary endpoint was progression free survival (PFS). Secondary endpoints included overall survival (OS), objective response, and safety. Data from the registry were summarized by descriptive statistics and frequency tables. Kaplan-Meier analysis was used to assess clinical time-to-event endpoints. A one-sample log-rank test ( = 0.05) was used to compare PFS from patients in the registry to the non-Asian patients in the RAINBOW trial. Results: This interim analysis included data from 85 patients treated in routine clinical practice in 13 comprehensive cancer centers. The median PFS was similar between the registry and non-Asian patients in the RAINBOW trial (4.2 months [95% CI: 3.2–6.6] vs. 4.2 months [95% CI: 3.9–4.9]; p = 0.67). Median OS in the registry was 10.7 months [95% CI: 6.3 – not reached] vs. 8.5 months [95% CI: 7.4–9.8]) in the non-Asian patients of RAINBOW. Adverse events were reported in 5 out of 85 patients in the registry. Conclusions: Current real-world data indicate that reimbursed treatment of advanced gastric or GEJ adenocarcinoma with ramucirumab/paclitaxel in the Czech Republic is effective, and treatment outcomes are consistent with the efficacy reported for non-Asian patients in the RAINBOW trial. The low frequency of reported adverse events may be due to spontaneous and non-obligatory reporting of safety data in this retrospective non-interventional patient registry.

FLOT v léčbě oligometastatického karcinomu gastroezofageální junkce – kazuistika

Liberko M.

Radioterapeutická a onkologická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Východiska: Standardem v léčbě adenokarcinomu distálního jícnu, gastroezofageální junkce a karcinomu žaludku je perioperační chemoterapie FLOT. Nicméně jsou k dispozici data prokazující účinnost tohoto režimu i u oligometastatického onemocnění. Prospektivní studie fáze II AIO-FLOT3 prokázala benefit stran přežívání bez progrese (PFS) a celkového přežívání (OS) u pacientů, kteří byli léčeni kombinací systémové chemoterapie FLOT s následnou resekcí jak primárního nádoru, tak metastatických ložisek, proti pacientům, u kterých resekce nebyla provedena. V současné době probíhá nábor pacientů do randomizované multicentrické studie fáze III AIO-FLOT5 srovnávající chemoterapii samotnou s chemoterapií následovanou chirurgickou resekcí u pacientů s oligometastatickým karcinomem žaludku a gastroezofageální junkce. Další možností léčby oligometastatického onemocnění je stereotaktická radioterapie. Dle EANO guidelines v případě limitovaného počtu metastatických ložisek v CNS v úvahu připadá jak neurochirurgická extirpace, tak stereotaktická radioterapie např. Leksellovým gama nožem. Popis případu: Kazuistika popisuje případ 63leté pacientky s anamnézou dysfagických potíží a hmotnostním úbytkem 12 kg v průběhu 3 měsíců. Gastroskopicky byl diagnostikován objemný stenozující tumor gastroezofageální junkce (GEJ). Histologicky se jednalo o nádor vykazující jak složky dlaždicobuněčného karcinomu, tak adenokarcinomu. Stagingové CT potvrdilo objemný tumor GEJ a solitární jaterní metastázu, tj. oligometastatické onemocnění. Pacientka byla multidisciplinárním týmem (MDT) indikována k chemoterapii režimem FLOT. Pacientka následně prodělala resekci primárního nádoru a resekci solitární jaterní metastázy. Pooperačně byl zahájen FLOT, který ale vzhledem ke špatné toleranci byl ukončen po prvním cyklu. V průběhu dispenzarizace došlo k objevení se neurologické symptomatologie a MRI mozku prokázala dvě metastatická ložiska v CNS. Ložiska byla ošetřena extirpací, resp. stereotaktickou radioterapií. V současné době je pacientka dispenzarizována bez známek recidivy základního onemocnění dle re-stagingového CT hrudníku, břicha a pánve. Rovněž MRI mozku je s nálezem CR. Závěr: Přibývá důkazů, že oligometastatické onemocnění neznamená automaticky paliativní přístup k pacientovi a že kombinace systémové terapie (chemoterapie), chirurgického výkonu a radioterapie (vč. stereotaktické) může být u části pacientů potenciálně kurabilní s možností navození dlouhodobé léčebné odpovědi.

Vitamin D a prognóza pacientů s diseminovaným karcinomem žaludku

Obermannová R.1, Valik D.2, Zdražilová Dubská L.2, Demlova R.2

1 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, 2 RECAMO, MOÚ, Brno

Východiska: Význam hladiny vitaminu D nejen v etiopatogenezi, ale i ovlivnění průběhu onemocnění byl zkoumán u řady nádorových onemocnění vč. karcinomu žaludku. Data u kolorektálního karcinomu prokázala, že hladina 25-OHD ovlivňuje prognózu u pacientů léčených paliativní chemoterapií a cílenou léčbou. Pacienti s nízkou hladinou 25-0HD mají horší celkové přežití. Cíl: Cílem naší analýzy bylo retrospektivně zhodnotit preterapeutické hladiny 25-OHD a určit, zda nízké hladiny vitaminu D ovlivňují prognózu pacientů s metastatickým karcinomem žaludku. Metody: Preterapeutické plazmatické hladiny cirkulujícího 25-OHD byly analyzovány u 655 pacientů léčených v mezinárodní randomizované multicentrické studii fáze III EXPAND. Všichni pacienti byli léčeni kombinací kapecitabin + cisplatina ± cetuximab. Cut-off pro nízkou či vysokou hladinu byl měřen za použití distribuce 25-OHD hladin a Martin gale reziduálních křivek. Celkové přežití bylo hodnoceno pomocí Kaplan-Meierovy metody a srovnání křivek přežití bylo změřeno pomocí log-rank testu. K analýze asociace nízkých hladin 25-OHD a celkového přežití byl použit Cox proporcionální hazard regresivní model. Výsledky: V naší kohortě pacientů neměly hladiny cirkulujícího 25-OHD vliv na celkové přežití pacientů léčených první linií paliativní chemobioterapie ± cetuximab, nebyla prokázána ani interference cetuximabu s nízkými hladinami vitaminu D. Nicméně většina léčených pacientů měla deficientní hladiny vitaminu D, což limituje výsledky naší analýzy. Na kongresu budeme publikovat updatovaná data vlivu geografické polohy na hladiny vitaminu D a celkové přežití pacientů.