V. Vzdělávání, kvalita a bezpečnost v onkologické praxi

Péče o pacienta s PEG aneb správné PEGování

Absolonová P.

Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je tenká sonda, která se zavádí pomocí endoskopického přístroje (gastroskopu) a slouží k podání výživy. Ve svém sdělení se zaměřuji na závažné i nezávažné komplikace při a po zavedení PEG. Specifika při ošetřování PEG rozděluji na péči v prvních 10 dnech po zavedení a dále od 11. dne po zavedení PEG. Cílem je edukace zdravotnického personálu v oblasti prevence, rozpoznání komplikací a včasné intervence. V prvních 10 dnech po zavedení: v prvních 2 týdnech po zavedení se PEG převazuje denně; dodržujte čistotu v místě vpichu (po celou dobu zavedení) a u obou stran zevní silikonové destičky, sledujte okolí vpichu, zda není zarudlé, bolestivé, jestli nejsou zbytky výživy nebo žaludečních šťáv; předpokladem je samozřejmě kontrola dotažení zevního fixačního silikonového disku (aby vnitřní fixační disk doléhal na stěnu žaludku); k ošetření používáme dezinfekci např. Prontosan, sterilní krytí, fixaci; proplachujte sondu pravidelně, i pokud se nepoužívá – 1× za 24 hod převařenou vlažnou vodou, střídání místa bílé tlačky (prevence poškození výživové hadičky); nepoužívat jodové dezinfekční prostředky (možné poškození sondy PEG). Od 10. dne po zavedení až do zrušení PEG: není nutné krýt a podkládat obvazovým materiálem vůbec; PEG začneme zanořovat, otáčet (vytvoření gastrokutánního kanálu), povolit modrou fixační svorku, posunout zevní silikonovou destičku, zatlačit sondu asi 5 cm dovnitř (musí jít snadno) a pootočit o 360°; vrátit výživovou hadičku do původní polohy (možno sledovat dle centimetrů či značek na sondě), zafixovat zpět modrou fixační svorkou. Provádí se 2× týdně: po zavedení PEG direktní metodou je potřebné 14. den odstranit stehy; dodržujte čistotu v místě vpichu (po celou dobu zavedení) a u obou stran zevní silikonové destičky, sledujte okolí vpichu, zda není zarudlé, bolestivé, jestli nejsou zbytky výživy nebo žaludečních šťáv; pokud je okolí otvoru ve stěně břišní již zhojené (asi od 10. dne), je možno sprchovat vodou a mýdlem, místo zavedení vždy pečlivě osušte; ošetření případné infekce – dle ordinace lékaře; proplachujte sondu pravidelně, i pokud se nepoužívá – 1× za 24 hod převařenou vlažnou vodou, střídání místa bílé tlačky (prevence poškození výživové hadičky).

Vliv používání dezinfekcí na kontaminaci cytostatiky v nemocničním prostředí

Bláhová L.1, Doležalová L.2, Kozáková Š.3, Kuta J.4, Bláha L.5

1 MU, Brno, 2 Úsek přípravy cytostatických látek, MOÚ, Brno, 3 Ústavní lékárna, MOÚ, Brno, 4 Laboratoře stopové analýzy, PřF MU, Brno, 5 Environmentální toxikologie, PřF MU, Brno

Východiska: V nemocnicích jsou rutinně používány různé dezinfekční plány k odstranění kontaminace patogenními organizmy. Vliv používaných dezinfekcí na osud cytotoxických látek (CL), která často kontaminují prostory nemocnic a představují významná zdravotní rizika pro zaměstnance, však nebyl doposud systematicky studován. Cílem studie bylo popsat změny v kontaminaci cytostatiky v konkrétní nemocnici po aplikaci různých dezinfekčních prostředků. Materiál a metody: Během let 2018–2019 jsme díky pravidelnému monitoringu CL získali informace o hladinách kontaminace podlah v různých částech nemocnic. V této studii jsme se zaměřili na možnosti snižování kontaminace CL v povrchové vrstvě podlah ve stacionářích Masarykova onkologického ústavu po aplikaci různých dezinfekcí. Koncentrace přítomných cytostatik byla stanovována ve standardizovaném stěru pomocí LC-MS/MS a ICP-MS. Kontrolní stěry byly získány po rutinním úklidu podlah na stacionářích a další opakované stěry byly provedeny po aplikaci desíti různých dezinfekcí s různými aktivními složkami. Výsledky: Účinky dezinfekcí byly testovány vůči CL, které jsou často nalézány ve vysokých koncentracích: cyklofosfamid (počáteční průměrná kontaminace CP 300 pg/cm²), paclitaxel (PX, 1000 pg/cm²), fluorouracil (FU, 500 pg/cm²) a irinotecan (IRI, 150 pg/cm²). Nejlépe docházelo ke snížení původní kontaminace u FU, PX a IRI – poměrně účinné byly téměř všechny studované dezinfekční prostředky. Odstranění CL bylo obecně obtížné, cca 10 % původní kontaminace bylo stále přítomno i po opakovaném použití dezinfekčních prostředků. Obecně dezinfekce obsahující aktivní chlor byly nejúčinnější při odstranění kontaminace CL již po první aplikaci. Relativně účinné byly také dezinfekce obsahující peroxidy. Problematické bylo použití dezinfekcí s koncentrovanými alkoholy, které překvapivě zvyšovaly počáteční kontaminaci CL z povrchové ochranné vrstvy na podlaze. Závěr: Studie poskytla nové informace o účinnosti celé škály nejběžněji využívaných dezinfekcí na odstranění existující kontaminace CL v nemocničním prostředí. Nejúčinnějšími dezinfekcemi jsou prostředky na bázi aktivního chloru (prokázána degradace CL) nebo detergentů (účinné pouze k vymývání z povrchů bez degradace CL). Alkoholy naopak mobilizují starou zátěž z hlubších vrstev podlah. Získané výsledky by měli zohlednit nemocniční hygienici při vytváření dezinfekčních plánů s ohledem na snižování rizik karcinogenních a jinak nebezpečných léčiv přítomných v nemocničním prostředí.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR reg. č. NV18-09-00188.

Cytoprojekt, praktická zkušenost z pohledu aplikující sestry

Ciprová T.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Sdělení je přehledem požadavků kladených na teoretické vědomosti a praktické dovednosti sester, které jsou kompetentní k ošetřovatelské péči při aplikaci chemoterapie a odpovídají za minimalizaci kontaminace pracoviště cytotoxickými látkami. Shrnuje zásady zacházení s cytotoxickými léčivy, bezpečný transport, řešení mimořádných událostí, principy monitorování výskytu kontaminace cytototoxickými léčivy nejen v ambulantní části chemoterapeutického stacionáře, ale i na lůžkových odděleních, kde se aplikuje chemoterapie. Masarykův onkologický ústav je lídrem v oblasti prevence kontaminace. Výsledky monitorování vedou k implementaci opatření s cílem kontaminaci snížit – ideálně eliminovat. Zásadním opatřením je dodržování pravidel bezpečnostního zónování pracoviště. Doporučené postupy vedou k tomu, že sestry pracují tak, aby nedocházelo ke kontaminaci pracovního prostředí cytostatiky (klávesnice počítače, telefony, infuzní pumpy a dávkovače apod.) Je nutné pravidelné proškolování zaměstnanců pracujících s cytotoxickými léčivy, ostatního nelékařského zdravotnického personálu, ale i zaměstnanců odpovědných za provádění úklidu. Monitoring kontaminace pracovního prostředí umožňuje praktické hodnocení bezpečnosti práce na pracovišti. Výsledek monitoringu pomáhá vedoucím pracovníkům hodnotit efektivitu používaných preventivních opatření, identifikovat zdroje kontaminace a hodnotit efektivnost nápravných opatření, které pak mají za následek minimalizaci kontaminace pracoviště.

Úvod do dekontaminace cytotoxických látek z pracovního prostředí – existuje univerzální činidlo pro všechna cytostatika?

Doležalová L.1, Bláhová L.2, Kozáková Š.3, Bláha L.2

1 Úsek přípravy cytostatických látek, MOÚ, Brno, 2 Centrum pro výzkum toxických látek v prostředí, PřF MU, Brno, 3 Ústavní lékárna, MOÚ, Brno

Dekontaminace cytostatik (CL) je široce diskutované téma na poli profesní expozice. Odborná literatura nabízí mnoho odkazů na studie, které se zabývaly odstraněním CL z pracovního prostředí. Pozornost je věnována především alkoholovým prostředkům, kvartérním amoniovým solím, aldehydům a glukoprotaminu. Dle amerického lékopisu (USP General Chapter, 2017) je nezbytné pro odstranění CL z povrchu dodržet čtyři následující kroky: 1. deaktivaci; 2. dekontaminaci; 3. čištění; 4. dezinfekci. V rámci každodenní praxe nemocnic se kromě „cytotoxické“ dekontaminace řeší také dekontaminace „mikrobiologická“. Nezanedbatelnou roli při výběru konkrétního činidla hrají i negativní vlastnosti používaných prostředků (např. dráždění dýchacích cest, korozivní vliv na prostředí apod.). V příspěvku zazní nejčastěji používaná dezinfekční činidla v čistých prostorách přípraven CL a v prostorách aplikace CL. Máme k dispozici „univerzální“ činidlo?

Výzkum je podporován grantem MZČR č. NV18-09-00188.

Význam řízené pohybové aktivity u onkologických pacientů v následné péči

Kapounková K.1, Hrnčiříková I.1, Svobodová Z.1, Malá A.1, Janíková A.2, Hadrabová M.2, Ondračková A.3

1 FSS MU, Brno, 2 Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno, 3 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Východiska: Onkologická onemocnění a jejich léčení mají řadu vedlejších příznaků způsobených kardiální, neurální či pulmonální toxicitou. Projevy únavy, nevýkonnosti, slabosti a námahové dušnosti, které mohou přetrvávat i roky po ukončení léčby, zhoršují kvalitu života pacientů. Studie potvrzují, že pohybová aktivita (PA) zvyšuje kardiorespirační zdatnost, svalovou sílu a stav fyzické a psychické pohody, což vede ke schopnosti pacienta provádět každodenní úkoly bez přílišné námahy. Účinky jsou zprostředkovány např. změnami cirkulujících hladin estrogenů, změnami sekrece adipokinů a redukcí chronického zánětu snížením hladin cytokinů. V současné době se uvažuje o mechanizmu vzniku únavy na základě bludného kruhu mezi insuficientní PA a dekondicí. Při nevhodné zátěži hrozí na jedné straně chronické překračování adaptační kapacity a riziko kumulace únavy, na druhé straně v důsledku nedostatečného zatížení dochází k omezenému adaptačnímu procesu, který je podmínkou k udržení homeostáze organizmu. Autonomní nervový systém (ANS) je řídicí soustavou, která reaguje na vnější a vnitřní podněty a zajišťuje celistvost organizmu. Vysoká variabilita srdeční frekvence je znakem dobré adaptability systému. Na zvyšování variability SF (VSF) se podílí i pravidelná PA. Vstup VSF do řízení PA má za následek redukci výskytu možných komplikací souvisejících s přetěžováním pacientů. Metody: Předepsaná PA musí být dostatečně intenzivní, aby překročila dolní hranice intenzity, frekvence a trvání potřebné k dosažení biologického účinku. Z toho vyplývá nutnost individuální preskripce PA. K testování tolerance zátěže jsou určena zátěžová vyšetření, která určí vrcholovou spotřebu kyslíku (peak VO2). Měření složení těla pomocí bioelektrické impedance a hodnocení kvality života prostřednictvím dotazníku SEIQoL doplňuje základní informace o pacientovi. Pro oblast určení schopnosti adaptability a regenerace je vhodné vyšetření doplnit o zjištění aktivity ANS prostřednictvím VSF. Výsledky a závěr: Projekt řízené PA probíhá na Masarykově univerzitě ve spolupráci s Interní hematologickou a onkologickou klinikou Fakultní nemocnice Brno a Masarykovým onkologickým ústavem od roku 2014. Dosud vstoupilo do programu 136 hematoonkologických pacientů a 52 pacientek s karcinomem prsu. Výsledky jsou průběžně publikovány.

Deset let CYTO monitoringu – nestojíme na jednom místě

Kozáková Š.1, Doležalová L.2, Bláhová L.3, Bláha L.3

1 Ústavní lékárna, MOÚ, Brno, 2 Úsek přípravy cytostatických látek, MOÚ, Brno, 3 Centrum pro výzkum toxických látek v prostředí, PřF MU, Brno

Přes 10 let pokračuje sledování kontaminace cytostatik (CL) v ČR. V letech 2006–2010 probíhal v Ústavní lékárně Masarykova onkologického ústavu (ÚL MOÚ) projekt CYTO, díky kterému jsme tuto problematiku začali řešit. Umíme monitorovat cyklofosfamid, platinové deriváty, 5-fluorouracil a paclitaxel. Tyto vybrané analyty tvoří v ÚL MOÚ více než polovinu objemu všech připravovaných CL. Postupné rozšiřování metodiky zpřesňuje informace o úrovni pracovního rizika zdravotníků, kteří s CL manipulují (lékárníci, sestry, hygienici, lékaři pracovního lékařství). Stále se dá říci, že obecně jsou vyšší hodnoty kontaminace CL nalézány v prostorách aplikace CL (na odděleních nemocnic a ambulantních stacionářích) a v přípravnách cytostatik. Ostatní prostory lékáren jsou kontaminovány méně. Monitoring kontaminace CL je v ČR dostupný všem pracovištím, která připravují, aplikují nebo jinak zacházejí s CL. Probíhá pod odbornou garancí MOÚ, koordinátorem je Centrum pro výzkum toxických látek v prostředí (RECETOX) Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity. V rámci sdělení bude představen také mezinárodní projekt na sledování kontaminací CL.

Výzkum je podporován grantem MZ ČR číslo NV18-09-00188.

Jsme připraveni na změny legislativy v monitorování kontaminace cytotoxickými léčivy?

Kozáková Š.1, Doležalová L.2, Bláková L.3, Bláha L.3

1 Ústavní lékárna, MOÚ, Brno, 2 Úsek přípravy cytostatických látek, MOÚ, Brno, 3 Centrum pro výzkum toxických látek v prostředí, PřF MU, Brno

Na začátku roku 2019 schválil Evropský parlament změny „Carcinogens and Mutagens Directive“, na jejichž základě je v ČR připravována novela nařízení vlády č. 361/2007 Sb., která musí na tyto změny reagovat. Na základě četných prezentací výsledků Projektu monitorování kontaminace cytotoxickými léčivy začala i úzká spolupráce s Ministerstvem zdravotnictví ČR. Masarykův onkologický ústav, jako odborný garant, navrhl jednotné check listy, v rámci nichž budou hygieniky zmapována pracoviště aplikující a připravující cytostatika (např. počet příprav, úroveň používání ochranných osobních pomůcek, monitoring pracovního prostředí, manipulace s prádlem, odpady a další). O těchto check listech byla diskuze na pracovním jednání Společnosti pracovního lékařství ČR. Sesbírané výsledky by tedy měly být srovnatelné napříč celou ČR a na jejich základě, a ne od „stolu“, by měly být změny v legislativě ČR navrženy.

Výzkum je podporován grantem MZ ČR číslo NV18-09-00188.

Onkolog jako stěžejní faktor devastace periferního žilního systému onkologických pacientů?

Maňásek V.

Onkologické oddělení, Nemocnice Nový Jičín

Téma zajištění adekvátního žilního vstupu v onkologii je velmi aktuální, neboť specifická protinádorová farmakoterapie je vedena dominantně parenterální formou. Periferní žilní systém je navíc v některých případech při dlouhodobé léčbě výrazně zatěžován. Opomeneme-li nutnost zajištění centrálního vstupu z důvodu aplikace léčiv, kdy je striktně doporučeno podání do centrálního řečiště s ohledem na pH, osmolaritu a chemickou strukturu léčiva, je ke zvážení komplexní rozvaha o výběru konkrétního vstupu s ohledem na délku a typ plánované terapie a s přihlédnutím k rizikovým faktorům ze strany pacienta. Onkolog často indikuje podání léčiv iritujících endotel anebo látek významně rizikových v případě rozvoje extravazace. Je nutno zdůraznit, že problematika žilních vstupů není v popředí jeho zájmu a obecně je onkolog podstatou své odbornosti lékařem spíše „neinvazivním“. Problematikou cévních vstupů se příliš nezabývají ani mezinárodní onkologická fóra, protože téma je mezioborové, a není tudíž jasně stanoveno, kdo je zodpovědný za indikaci, zavádění a ošetřování žilních vstupů. V rámci podpůrné terapie v onkologii je této problematice věnováno ještě méně pozornosti než nutriční péči, analgoterapii nebo psychickým aspektům nemocných s malignitami. Onkolog samozřejmě směřuje svou pozornost na neustálé vzdělávání a novinky v protinádorové léčbě, aby byl schopen udržet tempo s rychlým trendem vývoje nových léčiv. Nicméně existují národní i mezinárodní doporučení pro indikaci konkrétních druhů žilních přístupů v onkologii a jejich respektování je žádoucí, jelikož právě onkolog je lékařem, zodpovědným za indikaci rizikových léčiv a jejich působení na cévní systém pacienta. Měl by být tedy dostatečně informován a mít podmínky ke své práci nastaveny tak, aby se volba adekvátního žilního vstupu stala integrální součástí komplexní onkologické péče. Toho dosáhneme jedině dostatečnou pregraduální i postgraduální edukací, zavedením jasných rozhodovacích algoritmů a vytvářením cévních týmů na pracovištích.

Co je nového v léčbě nádorové bolesti

Pochop L.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

V pokročilém stadiu onkologického onemocnění se může vyskytovat chronická bolest až u 90 % pacientů. Adekvátní zmírnění bolestí zůstává až u 40 % pacientů nedosaženo i přes rozšiřující se terapeutické možnosti a nové informace o jednotlivých typech bolesti. Na základě anamnézy jsme schopni vyhodnotit typ bolesti a dle toho navrhnout pacientovi vhodný postup. Nadále tomuto odvětví dominuje farmakoterapie. Mezi základní pravidla v péči o pacienta s onkologickou bolestí patří: 1. předcházet nevolnostem a zvracení u opioid naivních pacientů; 2. řešit zácpu – dříve byla pouze osmotická laxativa, ale dnes je k dispozici i perorální naloxegol či kombinovaný přípravek oxycodon s naloxonem; 3. při středně silné bolesti je třeba zvážit, zda nezačít ihned silnými opioidy; 4. každý zásah má svoji dynamiku; 5. využívat koanalgetika; 6. u neuropatické složky bolesti zařazujeme do medikace nejčastěji gabapentin a pregabalin; 7. psychické faktory bolesti ovlivňujeme antidepresivy (i v kombinaci); 8. v rámci léčby bolesti lze využít léčebné konopí; 9. myslet na průlomovou bolest a pacienta vybavit záchrannou medikací; 10. opioid v medikaci není důvodem k odebrání řidičského průkazu. Dobré zvládnutí základů analgetické terapie je předpokladem ke zmírnění bolestí. Nicméně až orientace v novinkách umožňuje maximální využití potenciálu analgetické farmakoterapie.

Aktuální situace v problematice dlouhodobých centrálních žilních vstupů v onkologických centrech v České republice

Sirotek L.

Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno

Úvod: Dlouhodobé žilní vstupy zažívají období neobyčejného rozvoje. Společnost pro porty a permanentní katetry pracuje na edukaci lékařského i nelékařského zdravotnického personálu a nabízí doporučené postupy pro volbu, implantaci i ošetřování dlouhodobých cévních vstupů. Máme k dispozici široké spektrum implantátů, které lze vybrat doslova na míru konkrétního pacienta. Ultrazvukové přístroje jsou dostupné napříč odbornostmi a nabídky kurzů vzdělávajících v sonografické technice plní e-mailové schránky. Moderní antiseptika a krycí materiály minimalizují infekční komplikace dlouhodobých žilních vstupů. Závěr: Prezentovány budou výsledky dotazníkové akce, která měla za cíl monitorovat pohled jednotlivých komplexních onkologických center na aktuální situaci v problematice dlouhodobých centrálních žilních vstupů v ČR.

Extravazace cytostatik a péče o onkologické rány

Vokurka S.1, Tůmová M.2, Olachová Z.1, Kutáková Havránková J.1

1 Onkologická a radioterapeutická klinika, LF UK a FN Plzeň, 2 Dialog Jessenius o. p. s., Praha

Extravazace (paravazace) cytostatik jsou obávanou a významnou komplikací v oblasti onkologické péče, stejně tomu je také v problematice péče o rány onkologických pacientů, vč. ran souvisejících s extravazací. Jde o stále aktuální a s ohledem na možné následky velmi důležitá témata, kterým by se měla pravidelně věnovat i edukační a osvětová činnost, ať už organizovaná odbornými společnostmi, vzdělávacími institucemi, či v rámci např. jednoho z edukačních programů Dialog-Jessenius o. p. s. Ten pomohl mimo jiné i v případě přípravy edukačních karet s algoritmem postupu při extravazaci cytostatik podle doporučení dokumentu „Extravazace (paravazace) cytostatik – doporučení pro standardní péči v rámci České republiky ze spolupráce Sekce podpůrné léčby České onkologické společnosti ČLS JEP, Onkologické sekce České asociace sester a Společnosti pro porty a permanentní katétry“, který byl publikován v časopise Klinická onkologie 6/2019 [1]. Dokument byl připraven pracovní skupinou složenou z lékařů a sester a v celku zahrnuje praktické a v běžné praxi realizovatelné kroky standardní prevence extravazací a jejich ošetřování. S nadhledem lze komplikované extravazace řadit také do skupiny pestré problematiky ran, kterým rovněž patří pozornost v edukačních aktivitách. Kromě klasických ran zahrnujících dekubity nebo pooperační rány je zde nutnost ošetřování i specifických ran z rozpadu nádorů a různě rozsáhlá poškození kůže v souvislosti s onkologickou léčbou, jako např. po radioterapii (radiodermatitida), po cílené terapii a chemoterapii (dermatitidy se suchostí, exfoliací a ragádami kůže, hand-foot syndrom, panaricium/paronychium), která vyžadují speciální péči, vč. využívání technik vlhkého hojení ran.

Literatura: [1] Vokurka S. Klin Onkol. 2019: 463–468.