XIV. Hereditární nádorové syndromy

Genetické testování při podezření na dědičnou dispozici k nádorům

Foretová L., Navrátilová M., Valíčková A.

Oddělení epidemiologie a genetiky národů, MOÚ, Brno

Přibližně 5–10 % nádorových onemocnění je způsobeno vrozenou dispozicí, u nádorů ovarií se může jednat až o 20 %. Většinou se jedná o monogenní příčinu dispozice způsobenou zděděnou patogenní mutací v tumor supresorovém genu, DNA reparačním genu, méně často v onkogenu. Tato mutace je přítomna ve všech buňkách organizmu, u autozomálně dominantní dědičnosti je přenosná na 50 % potomků bez rozdílu pohlaví. Penetrance, klinický projev mutace, je variabilní, ovlivněna jak pohlavím, tak dalšími genetickými i negenetickými faktory. U některých vzácných syndromů je dědičnost autozomálně recesivní, nádory se vyskytují především u sourozenců, nikoli v předchozích generacích. Nejčastějšími testovanými syndromy jsou dědičné formy nádorů prsu a ovarií a dědičné formy nádorů kolorekta a dělohy. Každý typ nádorového onemocnění se může vyskytovat dědičně i sporadicky. U některých typů nádorů ještě nejsou geny vysokého rizika známy. Dosud je známo více než 200 různých dědičných nádorových syndromů. V případě rizikové osobní a rodinné anamnézy odesílá lékař pacienta ke genetické konzultaci. Genetik určí, zda je možné testování, jakých genů, u koho v rodině začít. Vysvětluje výsledky testování a navrhuje další testování v rodině i preventivní péči. Vyšetření vysoce rizikových genů je nutné provádět s genetickou poradnou před i po testování. Ke genetickému testování musí pacient vždy podepsat informovaný souhlas. Navržené genetické testování se provádí z genomické DNA v akreditovaných laboratořích molekulární genetiky, pomocí nejmodernějších vyšetřovacích metod. Jedná se o metody k vyhledávání mutací nebo metody přímého Sangerova sekvenování nebo sekvenování nové generace (masivní paralelní sekvenování – MPS). Pozitivní výsledek musí být vždy potvrzen na dalším nezávisle izolovaném vzorku genomické DNA. Doporučení k indikaci genetického poradenství jsou: 1. karcinomy ovarií v jakémkoli věku nebo opakovaně karcinomy prsu v rodině, bilaterální karcinomy prsu, vícečetné nádory nebo nádory prsu v mladém věku < 45 let; 2. opakovaně nádory kolorekta/dělohy v rodině, vícečetné nádory, metachronní nádory, nádory kolorekta nebo dělohy < 40 let; 3. opakovaný výskyt jakýchkoli nádorů v rodině, kdy je podezření na možnou dědičnou příčinu (melanomy, mnohočetné bazaliomy, difuzní nádory žaludku, nádory ledvin, syndromy), vzácné typy nádorů, vícečetné malignity, časný výskyt; 4. premaligní rizikové stavy jako polypóza kolorekta i v dětském věku, polypóza žaludku. Potvrzení dědičné dispozice je důležité pro specializovanou preventivní péči u pacientů i u zdravých rizikových příbuzných.

Vyšetření metodou masivního paralelního sekvenování u dědičných nádorových syndromů

Macháčková E., Foretová L., Vašíčková P., Házová J., Sťahlová Hrabincová E.

Oddělení epidemiologie a genetiky národů, MOÚ, Brno

Úvod: Dědičná predispozice k nádoru prsu/ovaria je nejčastěji diagnostikovaným nádorovým syndromem dospělého věku. NCCN doporučení (2019) pro testování a následnou primární a sekundární prevenci zahrnuje geny: ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, EPCAM, CHEK2, MLH1, MSH2, MSH6, NBN, NF1, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D, STK11, TP53. Vyšetřovaná skupina: Vzorky DNA izolované z periferní krve od 1 263 probandů indikovaných k vyšetření dědičné predispozice k nádoru prsu/ovaria. Postup vyšetření: V letech 2014–2018 komerční TruSight Cancer panel (Illumina) – 216 rodin. Od roku 2016 po současnost SeqCap EZ Target Enrichment (Roche) – CZECANCA panel (Soukupová et al, 2018) – 1 047 rodin s HBC/HBOC syndromem. Výsledky a diskuze: Záchyt patogenních mutací (Class-5) u HBC/HBOC indikace dle doporučení NCCN byl 263 mutací. V 61 % byl nález v genech BRCA1 (85) a BRCA2 (75), zbývající část tvořily záchyty v genech CHEK2 (30), PALB2 (11), RAD51C (10), BRIP1 (10), ATM (10), NBN (9); TP53 (5), BARD1 (4); PTEN (5), RAD51D (3), STK11 (2) MSH2 (2) a PMS2 (2). S výjimkou genu PTEN a STK11 se jedná o geny reparačních drah. Bylo odhaleno několik původně neočekávaných autozomálně dominantních syndromů a byly vytipovány frekvenčně četnější záchyty v jiných kandidátních genech: EXO1 (10), FANCM (10); ERCC2 (11), ERCC3 (7), RECQL (6), BLM (6). Především nálezy v genech reparace dvoušrobovicových zlomů DNA (DSB) jsou do budoucna potenciálním cílem pro léčbu PARP inhibitory u BRCA negativních tumorů s defektem homologní rekombinace. V našem souboru jsou to kromě výše uvedených také opakované nálezy patogenních mutací v genech RAD54L, XRCC2, RAD50, RAD52 a další. Časté jsou záchyty patogenních mutací v genech autozomálně recesivních nádorových syndromů dětského věku (10–15 %), kde v současné době nebylo stanoveno riziko onkologického onemocnění pro heterozygotní nosiče mutací. Závěr: Multigenové panelové testování umožňuje rychlé potvrzení a příp. upřesnění diagnózy s možností cílené prevence u osob v riziku z postižených rodin. Dochází k navýšení záchytu nejen u genů vysokého nebo středního rizika s definovaným doporučením pro léčebná a preventivní opatření, ale i u jiných potenciálně rizikových mutací, kde je potřeba sledovat vývoj poznatků v budoucnu v rámci výzkumu.

Práce byla podpořena granty MZ ČR – RVO MOÚ 00209808 a AZV 16-29959A.

Cesta od gynekologických malignit po Cowdenův syndrom – kazuistika

Mouková L.1, Foretová L.2, Svoboda M.3, Ondračková A.3, Nenutil R.4, Chovanec J.1, Skutilová H.5

1 Oddělení gynekologické onkologie, MOÚ, Brno, 2 Oddělení epidemiologie a genetiky národů, MOÚ, Brno, 3 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, 4 Oddělení onkologické patologie, MOÚ, Brno, 5 Oddělení radiologie, MOÚ, Brno

Mladá žena narozená v roce 1988, v anamnéze prodělala v roce 2006 totální thyreoidektomii pro uzlovitou strumu. V roce 2007 jí byl diagnostikován karcinom ovaria s následným fertilitu zachovávajícím výkonem na žádost pacientky (FIGO IA). V roce 2010 zjištěn karcinom těla děložního s provedením hysterektomie (FIGO IA). Pacientka dlouhodobě v dispenzární péči onkogynekologické ambulance Masarykova onkologického ústavu. Dle genetického testování prokázána BRCA1 mutace /c.827C>G/p.Thr276Arg. V roce 2016 provedena operace tumoru mozku – diagnostikován Lhermitte Duclos syndrom (dyplastický gangliocytom mozečku), který je velice vzácný a bývá spojován s Cowdenovým syndromem. V roce 2017 pacientka podstoupila profylaktickou bilaterální mastektomii se zavedením prsních implantátů. Dle specifického genetického testování byl Cowdenův syndrom potvrzen. Byla zjištěna heterozygotní mutace v genu PTEN/c.548dupA/p.Asn184GlufsX6, frameshift mutace. Cowdenův syndrom je autozomálně dominantní s vysokým rizikem benigních i maligních nádorů štítné žlázy, prsu, endometria, tlustého střeva. Dále byla u pacientky zjištěna mutace v genu CHEK2/c.470>C/p.IIe157Thr, která může zvyšovat riziko nádorů prsu. Pacientka je toho času v dobré fyzické i duševní kondici. Je v intenzivní dispenzární péči Masarykova onkologického ústavu.

Mutace v genu APC a souvislost nejen s FAP – kazuistiky

Raba Vosmíková L., Schwetzová D.

GHC GENETICS, s. r. o., Praha

Cíl: Cílem příspěvku je představit kazuistiky týkající se familiární adenomatózní polypózy (FAP) v souvislosti s mutací v genu APC. Úvod: FAP je autozomálně dominantně dědičný syndrom asociovaný s kolorektálním karcinomem charakterizovaný tvorbou stovek i více adenomatózních polypů v tlustém střevě a konečníku. Polypy se u klasické formy FAP začínají tvořit již v dětském věku, ve věku 35 let má polypy až 95 % osob a k rozvoji kolorektálního karcinomu dojde prakticky u 100 % nosičů mutace do 50 let věku. Příčinou onemocnění jsou zárodečné mutace v genu APC (5q22.2). Znalost molekulárně genetické podstaty onemocnění umožňuje v rodinách s výskytem FAP prediktivní testování na úrovni DNA. Kazuistika 1: U probandky ve věku 38 let diagnostikován kolorektální karcinom. Rodina bez onkologické zátěže. Metodou NGS nalezena patogenní mutace c.2991T>G v genu APC (p.Tyr997Ter) v heterozygotním stavu. Mutace byla prediktivním testováním potvrzena i u dvou dětí probandky. Kazuistika 2: Prediktivním testováním u 42leté probandky potvrzena přítomnost patogenní mutace c.481C>T (p.Gln161Ter) v genu APC v heterozygotním stavu. Dříve prokázána u její matky, která prodělala adenokarcinom Vaterské papily ve 44 letech, karcinom vaječníků ve 46 letech a karcinom prsu v 68 letech. Kazuistika 3: Probandkou je 48letá zdravá žena s prokázanou pravděpodobně patogenní variantou c.3920T>A (p.Ile1307Lys) v genu APC v heterozygotním stavu. Probandka byla geneticky vyšetřena z důvodu výskytu nádorových onemocnění v rodině. Závěr: V uvedených případech byla prostřednictvím genetického poradenství zjištěna příčina vzniku nádorového onemocnění. Prokázáním kauzální mutace byla jasně definována hereditární nádorová predispozice, a tak bylo umožněno prediktivní genetické testování příbuzných v riziku. U nositelů mutace genu APC tak může být včas zahájeno preventivní sledování a zajištěna včasná diagnostika případného nádorového onemocnění. Genetické poradenství představuje nedílnou součást komplexní péče o pacienty s FAP a jejich rodiny.

Double-hit mutace u pacientky s karcinomem ovaria a neurofibromatózou

Trizuljak J.1, Blaháková I.2, Vrzalová Z.2, Bednaříková M.1, Grochová I.3, Pospíšilová Š.2, Doubek M.2

1 Interní hematologická a onkologická klinika, LF MU a FN Brno, 2 Interní hematologická a onkologická klinika, LF MU a FN Brno; CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno, 3 Centrum prenatální diagnostiky, s. r. o., Brno; Cytogenetická laboratoř, s. r. o., Brno

Úvod: Neurofibromatóza I. typu (m. Recklinghausen) je multisystémové, autozomálně dominantně dědičné onemocnění charakterizované přítomností skvrn café-au-lait, Lischových nodulů duhovky a neurofibromů. Pacienti s touto nemocí mají zvýšené riziko vzniku zhoubných i nezhoubných nádorů. Z nádorů jsou nejčastější tumory CNS (neurinom, gliom, meningiom, neuroblastom), neuroendokrinní nádory, karcinom prsu, leukemie a Wilmsův tumor ledviny. Karcinom ovaria je u pacientů s neurofibromatózou poměrně vzácným úkazem. Pacienti: 33letá pacientka se dostavila ke genetickému vyšetření z důvodu nádorové duplicity – karcinomu vaječníku a neuroendokrinního nádoru appendixu. Již v dětství byla stanovena klinická diagnóza m. Recklinghausen, nebyla však verifikována geneticky. Neurofibromatóza byla dle rodinné anamnézy přítomna též u sestry a u otce, který zemřel na karcinom žlučových cest ve 39 letech. Metodika: Provedli jsme masivně paralelní sekvenování u probandky panelem BRONCO určeným pro záchyt germinálních variant v genech souvisejících s rakovinným bujením. Dále byla metodou MLPA provedena analýza variant v počtu kopií (CNV) v genech BRCA1, BRCA2 a NF1. Výsledky: U probandky nebyla metodou NGS nalezena kauzální mutace v genu NF1. Vzhledem k trvajícímu klinickému podezření byla provedena analýza MLPA, kde byla detekována heterozygotní delece exonů 23–47 v genu NF1 o velikosti ~ 110 kb. U probandky byla dále metodou NGS nalezena patogenní varianta c.335C>A v genu ESR2. Gen ESR2 kóduje estrogenový receptor , jehož snížená exprese byla pozorována u mnohých nádorových onemocnění, vč. karcinomu ovarií. U sestry probandky jsme pomocí Sangerova sekvenování neprokázali familiární mutaci v genu ESR2. Jak však bylo možné předpokládat dle klinických projevů, detekovali jsme u ní multiexonovou deleci v genu NF1, čímž jsme potvrdili diagnózu neurofibromatózy. Závěr: U probandky jsme detekovali dvojitý zásah v genech zvyšujících riziko nádorového onemocnění – jednak multiexonovou deleci v genu NF1, jednak patogenní nonsense variantu c.335C>A v genu ESR2 pro estrogenový receptor. Předpokládáme kombinovaný vliv těchto variant na vznik nádorové multiplicity u probandky v mladém věku.

Tato kazuistika vznikla za podpory Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky v rámci projektu CEITEC 2020 (LQ1601) a Masarykovy univerzity (grant MUNI/A/1395/2019).