VI. Diagnostické metody v onkologii

68Ga-DOTA-TOC PET/CT v diagnostice neuroendokrinních nádorů

Bencsiková B.1, Řehák Z.2, Budinský M.3, Kozáková Š.4

1 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, 2 Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno, 3 Úsek přípravy a kontroly radiofarmak, MOÚ, Brno, 4 Ústavní lékárna, MOÚ, Brno

Společnou vlastností dobře diferencovaných NEN je exprese somatostatinových receptorů pěti podtypů (SSTR1–5). Pozitronové radiofarmakum 68Ga-DOTA-TOC představuje agonistu SSTR, který se skládá z peptidu a radionuklidu galia-68 navázaného přes azamakrocyklický chelator tetraextan (DOTA), jde o derivát octreotidu značený galiem-68 s vysokou afinitou k SSTR2 a doplňkovou afinitou k SSTR5. Vyšetření je indikováno u pacientů s GEP-NET, slouží ke zjištění primárního nádoru, rozsahu onemocnění před chirurgickým výkonem nebo lokální léčbou, upřesnění diagnostiky recidiv a rozsahu metastatického postižení u nových pacientů i pacientů v léčbě. Vyšetření PET/CT s 68Ga-DOTA-TOC proti konvenční (planární a SPECT) scintigrafii s 111In-pentetreotidem (OctreoScan) přináší řadu výhod – zrychluje celé vyšetření, které tak trvá přibližně 1,5 hod (akumulace 60 min, poté snímání 25 min). Naproti tomu OctreoScan vyžaduje akumulaci 4–5 hod s následným snímáním a opakovanými snímáními po 24 hod, někdy i 48 hod, často i s nutností použít laxativa. Lépe vizualizuje malé léze, lépe hodnotí ložiska zejména v játrech a skeletu, nabízí možnost kvantifikací, snižuje radiační zátěž pro pacienta (efektivní dávka 4,2 mSv proti 12 mSv z obvyklých aplikovaných aktivit radiofarmak bez příspěvku CT) a díky kratšímu poločasu rozpadu radionuklidu (68 min vs. 67 hod) snižuje radiační zátěž po vyšetření pro osoby v blízkosti pacienta (personál, rodinu).

Nádory produkující G-CSF: patofyziologie, diagnostika, možnosti léčby

Bencsiková B.1, Zdražilová Dubská L.2

1 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, 2 Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Zhoubné nádory vytvářející G-CSF jsou vzácné. První zmínka o G-CSF produkujícím nádoru (GCSF-PT) je z roku 1974. Literatura uvádí tento typ nádoru vyskytující se v různých lokalitách. G-CSF je glykoprotein, který syntetizuje stromální buňky kostní dřeně a stimuluje proliferaci a maturaci progenitorových buněk v kostní dřeni a jejich diferenciaci v neutrofily, navíc má vliv na podporu funkční aktivity neutrofilů. Receptor G-CSF je součástí rodiny receptorových cytokinů a má vliv i na proces adheze. G-CSF produkovaný nádorem působí na rychlou progresi vlastního nádoru, proto má obecně špatnou prognózu. GCSF-PT způsobuje významnou periferní leukocytózu a stimuluje tvorbu neutrofilů v kostní dřeni. Incidence a histologický charakter těchto nádorů nejsou zcela jasné. Případy GCSF-PT se klasifikují podle výskytu prima a patologicky. Nejčastěji vznikají v plicích, močovém ústrojí, žaludku, duodenu a ezofagu. Popsaný je případ pacienta s GCSF-PT původem z jaterních buněk. Někdy vytváří hormony jako je AFP (-fetoprotein), PTHrP C (parathyroid hormone-related protein C), HCG (-human chorionic gonadotropin), antidiuretický hormon, erythropoetin. Diagnostická kritéria pro GCSF-PT jsou následující: 1. extrémní leukocytóza; 2. zvýšená aktivita G-CSF; 3. snížení počtu leukocytů po resekci nádoru nebo; 4. prokázání produkce G-CSF v nádoru. Existuje několik modelů progrese nádoru pod vlivem G-CSF. G-CSF působí na přežívání a aktivaci myeloidních supresorových buněk cestou STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3). Je známý vliv G-CSF na epiteliálně mezenchymální tranzici (EMT) cestou rekrutování c-jun proto-onkogenu. Navíc je prokázáno, že G-CSF zvyšuje proliferaci a migraci nádorových buněk způsobem závislým na fosforylaci ERK1/2 a RSK1 a stimuluje nádorovou angiogenezi. Přesný mechanizmus G-CSF dependentního autokrinního růstu a proliferace není známý. Klinické příznaky nádoru zahrnují teplotu bez příznaků infekce, laboratorně leukocytózu a vysoké sérové hladiny G-CSF. Paraneoplastické syndromy vedou ke vzniku anemie, hyperkalcemie, erytrocytózy, granulocytózy a trombocytózy. G-CSF produkující karcinom plic byl poprvé popsán v roce 1997. Dále jsou kazuistické zmínky nádorů produkujících G-CSF původem v močovém měchýři, děložním čípku, žlučníku a sarkomy. Extrémně vzácný je G-CSF produkující HCC. Tyto nádory se vyznačují rychlým růstem a mají špatnou prognózu. V klinické praxi je nutné myslet na tento typ nádoru v případě pacienta s kontinuálními febriliemi neznámé etiologie, leukocytózou bez evidentní infekční příčiny.

Radiofarmaka v klinické praxi

Bencsiková B.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Nukleární medicína hraje nezastupitelnou roli v diagnostice i léčbě onkologických onemocnění. Díky jejímu funkčně molekulárnímu zobrazení lze odhalit nádor v časném stadiu, kontrolovat efekt léčby a rozpoznat včas jeho recidivu. Nejčastěji používaným radiofarmakem pro vyšetření pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) se stala fluorodeoxyglukóza (FDG) značená radioizotopem fluoru 18F. Další radionuklidy v onkologické diagnostice představují 99mTc, 111In, 123I nebo 131I. V Masarykově onkologickém ústavu jsme nově zavedli vyšetření 68Ga DOTATOC PET/CT v diagnostice dobře diferencovaných neuroendokrinních nádorů gastroenteropankreatického origa (GEP-NET). Významná je role nukleární medicíny nejen v diagnostice, ale i léčbě některých nádorů. Konkrétně v léčbě dobře diferencovaných nádorů zejména GEP-NET má významné postavení PRRT (peptide receptor radionuclide therapy), která je zatím dostupná pouze v zahraničí. Cílem je nabídnout tuto metodu i v našem ústavu.

Šíření bakterií rezistentních k antibiotikům, implikace v onkologii

Dolejská M.

Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Celosvětové šíření bakterií rezistentních k antimikrobiálním látkám představuje jeden z nejvýznamnějších problémů současné medicíny. Narůstající výskyt multirezistentních bakterií, které odolávají několika antibiotikům současně, ohrožuje lidské zdraví. Zároveň dochází ke zvyšování bakteriální rezistence ke kriticky důležitým skupinám antibiotik, která se používají k léčbě závažných infekcí. Bakteriální infekce představují časté a závažné komplikace léčby imunokompromitovaných pacientů. U těchto pacientů je klíčová včasná diagnóza původce infekce a okamžité zahájení odpovídající antibiotické léčby. Infekce vyvolané rezistentními bakteriemi zvyšují nemocnost a úmrtnost těchto pacientů v důsledku omezených terapeutických možností. Onkologičtí pacienti v nemocnicích jsou běžně kolonizováni nebo infikováni významnými bakteriálními patogeny, které zahrnují zejména gramnegativní bakterie Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter baumannii. Tyto bakteriální druhy, které se šíří v nemocnicích, často vykazují rezistenci k antibiotikům poslední volby indikovaným pro léčbu život ohrožujících infekcí. Geny pro rezistenci k různým skupinám antibiotik jsou neseny mobilními genetickými elementy, které si mohou mezi sebou bakterie navzájem efektivně předávat, a způsobovat tak další šíření rezistence. V přednášce bude představena problematika antibiotické rezistence a její důsledky při léčbě bakteriálních infekcí onkologických pacientů.

68Ga-DOTA-TOC – první zkušenosti

Ďulíková Z.1, Kučera R.2

1 Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno, 2 MOÚ, Brno

Pozitronová emisní tomografie (PET) je moderní a v mnoha směrech nepostradatelná metoda nukleární medicíny. Hnací silou metody PET je [18F]fluordeoxyglukóza (FDG), díky níž je možno v těle identifikovat místa s nepřirozeně zvýšenou, či naopak sníženou metabolickou aktivitou. FDG trpí určitou nespecifičností – zvýšený příjem vykazují také např. místa s probíhajícím zánětlivým procesem. Proto byla za posledních 20 let vyvíjena jiná, specifičtější radiofarmaka. Nejvýraznějším novým prvkem na poli PET diagnostiky je gallium-68 (68Ga). Pravděpodobně nejvýznamnější aplikace je v tomto ohledu značení somatostatinových analogů – v PET obdobě dlouho využívaného Octreoscanu (SPECT varianta vyšetření s 111In) pro diagnostiku somatostatin pozitivních neuroendokrinních nádorů. Značených peptidů s 68Ga je několik typů. Pro zobrazení neuroendokrinních nádorů se využívá zejména radiofarmakum 68Ga-DOTA-TOC. Pro diagnostiku neuroendokrinních tumorů bylo dlouhou dobu standardem vyšetření pomocí somatostatinových receptorů značených 111In. Nevýhody tohoto vyšetření (111In-Octreoscan) jsou: dlouhá akumulační doba s nutností dvou- až třídenního vyšetření; relativně vyšší radiační zátěž pro pacienta i jeho okolí související s delším poločasem rozpadu použitého india; horší prostorové rozlišení v souvislosti s použitou technologií SPECT a použitým radiofarmakem. Oddělení nukleární medicíny Masarykova onkologického ústavu bylo prvním pracoviště v ČR, kde bylo aplikováno pacientovi 68Ga-DOTA-TOC. První vyšetření bylo provedeno 26. 6. 2019. Od července 2019 provádíme průměrně čtyři vyšetření na PET/CT pomocí 68Ga-DOTA-TOC měsíčně. Vyšetření pomocí 68Ga je jednoznačně budoucností pro PET/CT diagnostiku v určitých oblastech, kdy je vhodnějším radiofarmakem než FDG. Využití gallia pro rutinní PET diagnostiku musí ještě nicméně překonat několik překážek. Přes všechna zdokonalení, kterých bylo v technologii Ge-Ga generátorů dosaženo, vyžaduje produkt stále poměrně náročné další zpracování. Na našem oddělení máme prozatím zkušenost s 68Ga-DOTA-TOC a očekáváme, že dojde k postupnému nahrazení vyšetření Octreoscan pomocí 111 In (vyšetření je mnohem komfortnější pro pacienta a přesnější v diagnostickém zobrazení).

Péče o pacienta při vyšetření 68Ga-DOTATOC

Ďulíková Z.1, Budínský M.2, Kučera R.3

1 Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno, 2 Úsek přípravy a kontroly radiofarmak, MOÚ, Brno, 3 MOÚ, Brno

Radiofarmakum 68Ga-DOTATOC představuje nejnovější PET radiofarmakum na Oddělení nukleární medicíny Masarykova onkologického ústavu. Nové radiofarmakum přináší novinky při přípravě a kontrole tohoto radiofarmaka, ale i v péči o pacienta před vyšetřením a v jeho průběhu. Metoda: V našem příspěvku se zabýváme aspekty spojenými s péčí o pacienta aplikovaného radiofarmakem 68Ga-DOTATOC. Výsledky: Na našem pracovišti bylo za období 07/2019–01/2020 vyšetřeno 38 pacientů. Vyšetření je pro pacienta časově komfortnější, má vyšší senzitivitu, lepší specificitu a nižší radiační zátěž o cca dvě třetiny. Závěr: 68Ga-DOTATOC představuje alternativu k dosud dlouhodobě využívanému vyšetření 111In-Octreoscan metodou SPECT a přináší nové možnosti v diagnostice somatostatin pozitivních neuroendokrinních nádorů metodou PET.

Vyšetření acidobazické rovnováhy, úprava vnitřního prostředí – kazuistiky

Dvorsky J., Žák D., Vyskočil J.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ, Brno

Acidobazická rovnováha je dynamická rovnováha mezi tvorbou a vylučováním kyselých a zásaditých látek v organizmu s cílem dosažení tzv. izohydrie, tedy stálosti koncentrace protonů v tělesných kompartmentech. Udržení pH v úzkém fyziologickém rozmezí 7,36–7,44 je nezbytné pro správnou funkci proteinových systémů, enzymů, membrán, a tudíž i pro správný průběh fyziologických procesů, metabolických drah apod. Opakované vyšetření stavu acidobazické rovnováhy je tak nedílnou součástí péče o kriticky nemocné. Klasické hodnocení založené na Hendersonově-Hasselbalchově disociační rovnici kyseliny uhličité (tzv. Astrup) je vhodné u komplikovaných případů doplnit analýzou dle Stewarta-Fencla, která pomáhá v diagnostice komplexních protichůdných metabolických poruch.

Tajemství správné indikace zobrazovacích metod u vybraných diagnóz aneb kdy nám jenom RTG nestačí

Fandák J.

Oddělení radiologie MOÚ, Brno

Zobrazovací metody nám poskytují množství vyšetření, abychom mohli správně stanovit diagnózu pacienta. Nezbytnou roli v diagnostice mají praktičtí lékaři, kteří v první linii provádí základní diferenciální diagnostiku za čím dál větší pomoci zobrazovacích metod. V době, kdy se medicína zdokonaluje a vyvíjí každý den, je třeba mít povědomí o nových zobrazovacích modalitách využívaných v radiologii. Kromě klasického RTG snímku se k dispozici naskýtá hned několik typů CT vyšetření. Mezi metody s nulovou radiační zátěží patří všem známé ultrazvukové vyšetření. Nakonec se nesmí opomenout vyšetření magnetickou rezonancí. Je velice důležité jednotlivá vyšetření volit správně, abychom jak pacienta, tak zdravotní systém nezatěžovali nadbytečnými vyšetřeními. V klinické praxi se často setkáváme s nesprávnými indikacemi k vyšetření zobrazovacími metodami. Příkladem jsou bolesti hlavy, bolesti krční páteře, fibroadenomy prsu nebo benigní léze jater. Cílem přednášky je poskytnout základní informace ohledně indikací jednotlivých metod prostřednictvím kazuistik z klinické praxe.

Phi – Prostate Health Index

Greplová K.

Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Úvod: Karcinom prostaty se řadí mezi nejčastější zhoubné nádory u mužů. V ČR je ročně nově diagnostikováno přibližně 7 000 pacientů se zhoubným novotvarem prostaty a přibližně 1 400 pacientů na tento nádor zemře. 71 % těchto nových pacientů s karcinomem prostaty je diagnostikováno v časném stadiu onemocnění (stadium 1 nebo 2), což významně zlepšuje prognózu pacientů a dosažitelné výsledky léčby [1]. Pro záchyt karcinomu prostaty se využívá kromě palpačního vyšetření prostaty per rectum stanovení prostatického specifického antigenu (PSA), volné frakce PSA (fPSA) a výpočet poměru volného a celkového PSA, ovšem specificita celkového PSA je nedostatečná a vede často k nadbytečným biopsiím prostaty. Pro zvýšení klinické specificity detekce karcinomu prostaty se používá stanovení izoformy (-2) proPSA a výpočet phi (prostate health index). Samotná hodnota (-2) proPSA se pro interpretaci nepoužívá, ale hodnocení se provádí vždy pomocí phi, který je vypočten z PSA, PSA volného a (-2) proPSA (2). Od ledna 2020 je stanovení phi součástí preventivního onkologického vyšetření klientů Ambulance preventivní onkologie Masarykova onkologického ústavu. Materiál a metody: V rámci této preventivní onkologické prohlídky je klientům starším 40 let odebrána krev do zkumavek Neutral (Sarstedt). Následuje koagulace 45 min, centrifugace (1 500 g, 15 °C, 20 min), separace séra a uložení alikvotu séra při −20 °C po dobu cca 3 dní. Sérové koncentrace PSA, fPSA a (-2) proPSA jsou stanoveny chemiluminiscenční metodou na analyzátoru Acces2 (Beckman Coulter). U metody PSA a fPSA se používá WHO kalibrace a u metody (-2) proPSA Hybritech kalibrace. Následně je vypočteno phi a poměr volného a celkového PSA. Čas laboratorní odezvy je 3 pracovní dny. Závěr: Phi se používá jako pomocník při rozlišení karcinomu prostaty od benigních prostatických stavů u mužů ve věku nad 50 let s celkovým PSA 1,6–7,8 μg/l a nálezy digitálního rektálního vyšetření, které nevzbuzují podezření na výskyt karcinomu. Při hodnotě phi 0–23 (WHO kalibrace) je pravděpodobnost karcinomu prostaty 2–17 %, při hodnotě 23–45 je pravděpodobnost 17,1–24,1 % a při hodnotách phi > 45 je pravděpodobnost karcinomu prostaty 35,8–52,2 % [2]. Zvýšení klinické specificity detekce karcinomu prostaty pomocí phi by mělo vést k zpřesnění indikací k biopsiím prostaty.

Literatura: [1] Mužík J et al. Národní onkologický registr, ÚZIS ČR. [online]. Dostupné z: www.uroweb.cz/res/file/epidemiologie-zhoubneho-novotvaru-prostaty-v-ceske-republice-2019.pdf. [2] Beckman Coulter Access Hybritech p2PSA. Instruction for Use.

Vliv abnormální morfologie leukocytů na stanovení diferenciálního rozpočtu leukocytů automatickým hematologickým analyzátorem

Koštovalová L., Pilátová K.

Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Automatizovaná hematologická analýza je nepostradatelnou součástí diagnostického procesu a přispívá k identifikaci onemocnění díky tomu, že udává přesné počty jednotlivých populací krevních buněk. Pokud jde o patologie leukocytů, je stanovení správné diagnózy složité a musí se při něm brát v úvahu veškeré informace, které získáme z krevního obrazu, mikroskopie, imunologické fenotypizace a dalších diagnostických testů. Je zásadní stanovit přesný počet, typ a stadium zralosti leukocytů. Analýza diferenciálního rozpočtu leukocytů na automatickém hematologickém analyzátoru sestává z cytochemické reakce buňky s fluorescenční reagencií a následné analýzy pomocí fluorescenční průtokové cytometrie. Analyzují se naměřené signály bočního rozptylu (SSC-Side Scatter), boční fluorescence (SFL-Side Fluorescence), přímého rozptylu (FSC-Forward scatter) a data se zobrazí pomocí dvojrozměrných scattergramů. Dle intenzity předního rozptylu se určí objem/velikost buňky. Boční rozptyl poskytuje informace o vnitřních strukturách buňky, jako jsou jádro a granula. Boční fluorescence potom identifikuje množství DNA a RNA v buňce. Měřicí kanál pro diferenciální rozpočet leukocytů udává relativní a absolutní počty základních leukocytárních populací a formou hlášek upozorňuje na výskyt či suspektní výskyt možných abnormalit. Při abnormální morfologii leukocytů však hematologický analyzátor v některých případech nedokáže spolehlivě rozdělit jednotlivé populace leukocytů či dochází k jejich chybnému rozdělení, z toho důvodu je nutná kontinuální kontrola výsledků a grafického zobrazení ve formě scattergramů pracovníkem obsluhující analyzátor. K morfologickým změnám bílých krvinek dochází z různých příčin jako např. u akutních infekcí, u otrav, u zhoubných nádorů, při krvácení a hemolýze nebo při intoxikaci některými léky. Změny morfologie leukocytů se týkají změn v utváření jádra, granularity a inkluzí v cytoplazmě.

Lymfoscintigrafie k detekci sentinelových uzlin

Kozel Z.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno

Úvod: Mezi základní biologické vlastnosti maligních nádorů patří metastazování do okolní tkáně. Zásadní význam v obraně organizmu proti nádoru mají regionální lymfatické uzliny a cévy. Každá část našeho těla má svou spádovou lymfatickou oblast, kterou tvoří síť vzájemně propojených vlásečnic, které odvádějí mízu z příslušného orgánu do nejbližší lymfatické uzliny. Z této uzliny vedou lymfatické spojky do dalších uzlin, do kterých přitéká míza až po primárním záchytu v sentinelové uzlině (dále jen SLU). Tyto uzliny se označují jako uzliny vyššího řádu. Lymfatickou cestou se mohou šířit nejen infekce, ale i zhoubné buňky. SLU je prvním místem v organizmu, kde přichází imunitní systém do kontaktu s buňkami primárního nádoru. Metody: Principem metody je nalezení lymfatické cesty od primárního nádoru k první lymfatické uzlině a její označení. Nalezení a následné odstranění SLU má význam také při rozhodování o ev. provedení lymfadenektomie (odstranění) spádových lymfatických uzlin. Umožňuje odhad postižení dalších spádových lymfatických uzlin. K vyšetření používáme 99mTc nanokoloid o aktivitě cca 100 MBq. Výsledky: V Masarykově onkologickém ústavu jsme provedli za 5leté období 4 469 lymfoscintigrafií sentinelové uzliny. Nejvíce vyšetření bylo provedeno u pacientů s nádorovým onemocněním prsu – cca dvě třetiny. Závěr: Samotné vyšetření lymfoscintigrafie sentinelové uzliny přímo nedetekuje metastatický proces, jako je tomu u většiny ostatních radionuklidových metod v onkologii, ale pouze určuje (detekuje) uzlinu, která by mohla být tímto procesem s velkou pravděpodobností postižena. V případě, že není v SLU prokázán metastatický proces, je málo pravděpodobné, že bude případně detekována metastáza v dalších uzlinách, a proto je možné se vyhnout radikální disekci celého lymfatického řetězce, a tím také i rozsáhlejšímu operačnímu výkonu na pacientovi. K provádění tohoto způsobu detekce SLU je zapotřebí multidisciplinární tým tvořený pracovníky oddělení nukleární medicíny, chirurgie, patologie a onkologie. Prezentace je formou posteru.

Pokročilé MRI zobrazovací techniky v neuroonkologii – co všechno můžeme o nádoru mozku zjistit neinvazivně

Malucelli A.1, Pajuelo D.2, Bartoš R.1, Sameš M.1, Hájek M.2

1 Neurochirurgická klinika Fakulty zdravotních studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., 2 IKEM, Praha

Úvod: Magnetická rezonance (MRI) je hlavní zobrazovací metodou v neuroonkologii a umožnuje detekci, charakterizaci a sledování nádorů lidského mozku. Klasické MRI zobrazení má ale relativně nízkou specificitu a často neumožňuje jistou diferenciální diagnózu mozkových lézí a rozlišení mezi recidivou tumoru a fyziologickou reakcí na radiochemoterapii (RCHT). V posledních letech se objevují v klinické praxi pokročilé metody MRI zobrazování, které umožnují přesnější neinvazivní diagnostiku mozkových nádorů – 1H-MR spektroskopické zobrazování (MRSI), zobrazování pomocí difuzního tensoru (DTI), T2 relaxometrie. Kombinace těchto metod otevírá nové možnosti ve sledování pacientů s onkologickým mozkovým onemocněním. Cíl: Cílem této práce je prezentovat zkušenosti autorů s využitím pokročilých MRI technik (MRSI, DTI, relaxometrie) u neuroonkologických pacientů bez či po RCHT a ukázat potenciální přínos těchto metod v diagnostice a sledování mozkových nádorů. Metodika: 68 pacientů s intrakraniální lézí a 60 zdravých kontrol bylo vyšetřeno v magnetickém poli 3T. 34 pacientů podstoupilo radiochemoterapii. Diagnóza byla nastavena histologií či dlouhodobým radiologickým sledováním podle McDonaldových kriterií. U 14 pacientů byla využita metoda MRI + MRSI navigovaných biopsií. Výsledky: Signifikantní rozdíly v relativních hodnotách MRSI, DTI a relaxometrií byly nalezeny v různých mozkových lézích a v odlišných oblastech stejné mozkové léze. Specifické tvary korelačních křivek mezi sledovanými hodnotami charakterizovaly odlišné histologické nálezy (bílá hmota infiltrovaná tumorem, nekrotický tumor, edema). Skupinová analýza dat ukázala signifikantní změny v intenzitách cholinových sloučenin (Cho) a poměru Cho ku kreatinu (Cho/Cr) mezi HGG a LGG, mezi HGG před a po RCHT i mezi rekurencí tumoru a radionekrózou. Individuálně však bylo možno stanovit práh pouze pro diferenciální diagnostiku mezi rekurencí tumoru a radionekrózou, a to pomocí interhemisferálního srovnání Cho. Samotná hodnota N-acetyl-aspartátu (NAA) nevykazovala signifikantní rozdíly v diferenciální diagnostice vyšetřovaných lézí. Závěr: Kombinací pokročilých metod MRI lze neinvazivně upřesnit diagnózu mozkových nádorových lézí a získat informace o charakteru léze, jejím skutečném rozsahu a směru proliferace. K lézím u pacientů s/bez RCHT je nutno přistupovat odlišně. Pro diferenciaci neléčených lézí je vhodné sledovat koncentrace Cho, Cr, laktát a jejich poměry, u léčených především Cho v porovnání s kontralaterální stranou. NAA vhodným parametrem není.

Podpořeno grantem 00023001IKEM.

Vyšetření dihydropyrimidindehydrogenázy (DPD) v predikci toxicity spojené s podáním fluoropyrimidinů; aktuální koncept

Mrkvicová M., Valík D.

Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Fluoropyrimidiny jsou protinádorová léčiva široce používaná při léčbě rakoviny tlustého střeva, prsu, žaludku a kůže. Každý rok dostávají léčbu fluoropyrimidiny, zahrnující 5-fluorouracil (5-FU) a proléčiva kapecitabin a tegafur > 2 miliony pacientů na celém světě. Až u 30 % pacientů se objevují závažné nežádoucí účinky (grade ≥ 3), vč. průjmu, stomatitidy, mukozitidy a myelosuprese. Pro přibližně 1 % pacientů je toxicita fatální. K toxicitě může dojít již v prvním léčebném cyklu (časný nástup), což podporuje důležitost optimalizace počáteční dávky léčiva na základě personalizovaného přístupu před zahájením léčby. Enzym dihydropyrimidin dehydrogenáza (DPD), kódovaný genem DPYD, se účastní katabolizmu (iniciální hydrogenace) pyrimidinů. Podílí se také na degradaci strukturně podobných sloučenin, kam patří fluoropyrimidinová protinádorová léčiva, jako je 5-FU či kapecitabin. Deficit enzymu DPD zvyšuje riziko toxicity vyvolané fluoropyrimidinem. Aktivita enzymu DPD je u celkové populace velmi variabilní a nejméně 3–5 % jedinců vykazuje nízkou nebo nedostatečnou aktivitu DPD a 0,1–0,2 % má úplnou deficienci enzymu DPD. Snížená katalytická aktivita enzymu DPD je způsobena bodovými či sestřihovými mutacemi, velkými delecemi a inzercemi nebo sníženou expresí genu DPYD. Četnost mutací v naší populaci je popisována mezi 1 a 5,8 %. Pro identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem těžké toxicity je doporučena genotypizace zejména variant DPYD*2A, c.1679T> G, c.2846A>T a c.1236G>A/HapB3. Dále je doporučováno stanovení fenotypové aktivity DPD. Aktivita DPD závisí také na lékových interakcích. Byly popsány klinicky významné interakce mezi brivudinem (protivirový lék k léčbě pásového oparu nebo planých neštovic) a fluoropyrimidiny vznikající v důsledku inhibice DPD brivudinem a vedoucí k dramatickému zvýšení plazmatických koncentrací fluoruracilu nebo jiných fluorpyrimidinů, a tedy k souvisejícímu zvýšení toxicity. Po této lékové interakci (brivudin a kapecitabin) byly v Evropě hlášeny čtyři případy končící úmrtím. V nedávné době byla vydána aktualizovaná doporučení ohledně dávkování fluoropyrimidinů (kapecitabin, fluorouracil a tegafur) jak na mezinárodní (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium – CPIC), tak na národních úrovních (ČR – SÚKL, Nizozemsko – DPWG, Francie – RNPGx, Itálie – AIOM-SIF). Dle publikovaných prací a doporučení může provedení vyšetření DPD před zahájením léčby vést k významnému snížení rizika toxicity při zachování účinnosti léčby, jsou-li dávky léčiva upraveny dle výsledku vyšetření.

Práce byla podpořena MŠMT projektem LM2018125.

Diagnostika vzácných genetických onemocnění metodou masivního paralelního sekvenování

Píš T., Paszeková H.

GHC GENETICS, s. r. o., Praha

Úvod: Metoda masivně paralelního sekvenování (next generation sequencing – NGS) umožňuje efektivnější, rychlejší a ekonomičtější diagnostiku v oblasti klinické genetiky. Pomocí NGS mohou být identifikovány genetické varianty (DNA predispozice) přispívající ke vzniku závažných onemocnění, resp. k onkogenezi, nádorové progresi či metastazování. Karcinom prsu patří u žen mezi nejčastější rakovinné onemocnění, které nejčastěji manifestuje mezi 50. a 60. rokem života, avšak v případě dědičných predispozic se může vyvinout mnohem dříve. Za hereditární formu karcinomu prsu a ovarií (HBOC), který představuje 5–10 % případů, jsou nejčasněji zodpovědné mutace v genech BRCA1,2 a PALB2. Hereditární retinoblastom je zhoubný nádor oka způsobený mutacemi v genu RB1, z nichž jedna je germinální a druhá somatická. Gen RB1 má tumor-supresorovou funkci, při jejíž poruše může v sítnici oka dojít k nekontrolovatelnému dělení buněk. Jedná se o autozomálně dominantně dědičné onemocnění postihující zejména děti do 6 let věku. Cowdenův syndrom je autozomálně dominantní dědičný syndrom charakterizovaný mnohočetnými hamartomy na různých částech těla, ale také zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu, štítné žlázy, dělohy a dalších typů karcinomu. Za onemocnění je zodpovědná mutace v tumor-supresorovém genu PTEN. Jedná se o vzácný dědičný syndrom s prevalencí přibližně 1: 200 000. Metodika: NGS, platforma NextSeq (Illumina), SeqCap EZ Custom design (Roche), Q30 = 93,15 %, PF = 92,81 %, PCRdup. = 14 %, On-target = 85 %, Coverage > 30 99,85 %. Výsledky: Molekulárně-genetické vyšetření HBOC u pacientky prokázalo patogenní variantu c.5468-1G>A (rs80358048) BRCA1 genu v heterozygotním stavu. Dále byla u pacientky zaznamenána patogenní varianta c.1642C>T (rs200389141) v heterozygotním stavu v genu BLM. Vyšetření genu RB1 u pacienta odhalilo přítomnost patogenní varianty c.1333C>T (rs3092891) v heterozygotním stavu, jež vytváří předčasný terminační kodon a vede ke ztrátě řádné funkce proteinu. Pomocí Sangerova sekvenování bylo poté zjištěno, že rodiče probanda nejsou nositeli této patogenní varianty a u postiženého jedince se mutace objevila de novo. U probandky s klinickým obrazem Cowdenova syndromu byla v genu PTEN prokázána kauzální mutace c.170delT (p.Leu57Trpfs*42) v heterozygotním stavu. Závěr: Na základě molekulárně-genetické analýzy byli detekovány kauzální mutace u tří kazuistik, a tak bylo možné vypracovat preventivní a léčebné strategie pro pacienty s různými hereditárními onkologickými onemocněními a pro jejich rodiny.

Aplikácia špecifických DNA sekvencií pri rozpoznávaní hepatocelulárneho karcinómu pečene

Poturnayová A.1, Bábelová A.2, Macková K.1, Kopecká K.2, Šelc M.2, Némethová V.3, Rázga F.3

1 Centrum Biovied SAV, Ústav molekulárnej fyziológie a genetiky, Bratislava, 2 Biomedicínske centrum SAV, Ústav experimentálnej onkológie, Bratislava, 3 LF UK, Bratislava; Selecta Biotech SE, Bratislava

Hepatocelulárny karcinóm (HCC) je jedným z najbežnejších onkologických ochorení s vysokou mierou úmrtnosti. Neskorá diagnóza a zlá prognóza sú stále hlavnou príčinou, pretože liečebné terapie sú účinné len v skorom štádiu HCC. Včasná diagnostika je rozhodujúca pre priaznivú prognózu, pretože možnosti liečebných terapií, ako je lokálna rádiofrekvenčná ablácia a chirurgický zákrok (transplantácia pečene a resekcia pečene), majú oveľa vyššiu účinnosť vo veľmi skorom štádiu HCC v porovnaní s neskoršími štádiami. Transplantácia pečene môže byť najlepšou voľbou pre HCC s nízkym rizikom recidívy ako liečba 2. línie ale len v prípade relapsu alebo zlyhania pečene po resekcii pečene a ablačnej liečbe. Pacienti v neskorších štádiách HCC môžu dostávať paliatívnu liečbu, ako sú chemoembolizácia a inhibítory kinázy, zatiaľ čo u pacientov v terminálnom štádiu ide len o podpornú starostlivosť. Avšak recidíva nádoru po perkutánnej ablácii alebo resekcii pečene môže byť problémom aj v skorých štádiách HCC. Pravdepodobnosť HCC recidívy po 5 rokoch je po resekcii pečene približne 80 % a po ablácii pečene 62 %. Navyše, paliatívna liečba v stredne pokročilých a pokročilých štádiách má často nepriaznivý výsledok buď kvôli vedľajším účinkom liekov alebo rezistencii na lieky. Na základe týchto zistení sú možnosti liečby HCC stále brzdené mnohými prekážkami. Rozvoj včasných diagnostických nástrojov a nových terapeutických prístupov bude preto rozhodujúci pre zlepšenie miery prežitia a kvality života pacienta. Pri liečbe HCC sa predpokladá, že aplikáciou aptamérov sa dosiahne lepší výsledok ako pri terapii na báze protilátok, ako napr. v prípade neúčinnej liečby testovaného lieku codrituzumabu. Aptamér, ktorý sa špecificky viaže na HCC bunky môže uľahčiť objavenie nového biomarkera pre včasnú diagnózu HCC. Testovanie aptamérov v in vitro aj in vivo štúdiách ukázalo ich potenciál na terapeutické a diagnostické použitie. Teranostické nanoplatformy sú sľubným prístupom na prekonanie obmedzení konvenčnej terapie a diagnostiky rakoviny.

Práca bola podporená agentúrami APVV-16-0579 a VEGA 2/0113/15.

Naléhavé nálezy v hematologické laboratorní a klinické diagnostice aneb kdy je nutno zpozornět a zejména upozornit

Řiháček M., Novosadová V., Zdražilová Dubská L., Wagnerová A., Fědorová L., Pilátová K., Lazecká V., Valík D.

Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Onemocnění (nejen onkologické) se v naprosté většině případů projeví (byť mírnou) poruchou celkového stavu organizmu (homeostázy). Mimo narušení základních fyziologických parametrů homeostázy (např. krevní tlak, tělesná teplota, tělesná hmotnost atd.), které jsou monitorovány a hodnoceny během klinického vyšetření, sem patří také změny vnitřního prostředí. Laboratorní diagnostika má ve vyšetřovacím algoritmu onemocnění či jeho projevů a dopadů na organizmus zásadní význam. Základní vstupní laboratorní vyšetření pacienta zahrnuje většinou krevní obraz, koagulace a biochemické vyšetření. Tato vyšetření mohou být dále rozšířena či opakována dle potřeby k diagnostice a sledování onemocnění. Narušení normálního stavu a funkce krevních elementů a krevního srážení (hemostázy) bývá velmi častým (a v některých případech velmi významným) projevem nejen hematologického základního onemocnění. V některých případech může odrážet jeho aktuální stav či mít významný dopad na jeho bezprostřední průběh. Jedním z důležitých úkolů hematologů obecně je stanovit, do jaké míry je ještě porucha krevního obrazu či hemostázy projev onemocnění, který sleduje jeho průběh, a kdy již lze tuto poruchu považovat za „hematologickou diagnózu“ per se, kterou je nutno cíleně dále diagnostikovat, sledovat a případně léčit. Například anemie může být chronickým projevem onkologicky nemocného pacienta, avšak má také širokou diferenciální diagnostiku od poruch vstřebávání železa či stavu po chemoterapii, až po sekundárně vzniklý myelodysplastický syndrom a akutní leukemii, přičemž nelze opomenout i chronické či akutní krevní ztráty. Poruchy hemostázy, např. ve smyslu prodloužení koagulačních časů, mohou souviset s infekčním, onkologickým či jiným onemocněním, případně s antikoagulační léčbou pacienta. Patologické hodnoty koagulačních testů však mohou rovněž u těchto onemocnění upozornit na rozvíjející se diseminovanou intravaskulární koagulopatii, případně na současný primární či sekundární deficit koagulačních faktorů, který může vyžadovat okamžitou léčbu, zejména u krvácejících pacientů. Úlohou pracovníků v hematologické laboratoři je rozpoznat klinicky významné laboratorní nálezy a upozornit na ně ošetřující personál pacienta v době dostatečné pro poskytnutí léčby adekvátní k závažnosti nálezu a klinickému stavu pacienta. Kromě zavedeného systému hlášení patologických výsledků laboratoří je rovněž nutné, aby každý laboratorní pracovník rozpoznal nálezy, které vyžadují okamžitou pozornost ošetřujícího lékaře, případně spolupracujícího lékaře specialisty hematologa (tzv. red flags).

Nejistota měření v laboratorní medicíně

Selingerová I., Pilátová K.

Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Cílem každého kvantitativního měření je, aby výsledek měření dané veličiny co nejvěrněji kopíroval skutečnou hodnotu. Sebelepší měřicí mechanizmus však nedokáže chybovou složku měření eliminovat kompletně. Výsledek každého měření by tedy neměl být chápán pouze jako jeden bod, ale jako interval, v kterém je možné s určitou pravděpodobností očekávat skutečnou hodnotu dané veličiny. Šířku tohoto intervalu určuje parametr označovaný jako nejistota. Pro její vyhodnocení je zapotřebí podrobně porozumět celému procesu měření dané veličiny a určit vlivy, které zatěžují výsledek šumem. Ačkoli je následující matematický výpočet pouze rutinní záležitostí a existuje mnoho doporučení odborných společností a kalkulátorů, bývá často v rámci klinických laboratoří problematický. Pochopit interpretaci nejistoty je důležité zejména pro její následné použití, ať už z pohledu laboratoře, nebo klinické praxe. V prvé řadě je třeba si uvědomit rozdíl mezi chybou a nejistou měření. Chyba je definována jako rozdíl mezi konkrétní hodnotou měření a skutečnou hodnotou. Na druhé straně nejistota charakterizuje rozptýlení hodnot, které je možné a odůvodněné pokládat za výsledek měření. Velikost nejistoty je tak mimo jiné odrazem kvality měřicího procesu v dané laboratoři. V éře personalizované medicíny hraje správné použití laboratorních měření zásadní roli. Při srovnávání výsledku měření s referenčními hranicemi nebo rozhodovacími limity je nutné uvažovat také hodnotu příslušné nejistoty. V okolí (myšleno před i za) těchto klinicky význačných hodnot se nachází tzv. šedá zóna, jejíž šířka koreluje právě s nejistotou. V případě, že výsledek měření padne do této šedé zóny, není možné daný výsledek objektivně označit jako pozitivní/negativní či normální/patologický.

Využití radiofarmak – Axumin vs. Cholin

Šustáčková B., Šímová L., Škoda P.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno

V průměru u 40 % pacientů, kteří podstoupili radikální prostatektomii nebo radioterapii, dochází k opakovanému zvyšování prostatického specifického antigenu (PSA). Stoupající hladina PSA obvykle předchází metastatické progresi a je definována v současných klinických pokynech jako biochemicky rekurentní rakovina prostaty (BCR). Určení umístění progrese je rozhodující jak pro definování fáze, tak prognózu onemocnění, stejně tak jako optimální volbu terapie. K diagnostice pacientů s karcinomem prostaty využíváme pozitronovou emisní tomografii (PET). Jedná se o neinvazivní zobrazovací metodu, která je založena na biodistribuci různých pozitronových radiofarmak v těle. Díky vazebným schopnostem nosné účinné látky označené příslušným radionuklidem se zcela zřetelně zobrazí a identifikuje postižené místo. Na oddělení nukleární medicíny v současné době využíváme k vyšetření těchto pacientů dvě radiofarmaka, 18F-fluorocholin (FCH) a 18F-fluciclovin (FACBC), tzv. Axumin. K primární diagnostice metastáz karcinomu prostaty lze používat radiofarmakum 18F-fluoromethylcholin, které není specificky určené pouze k diagnostice rakovinných buněk v kostní tkáni u karcinomu prostaty, ale využívá se také k detekci lézí hepatocelulárního karcinomu. K diagnostice recidiv či diseminací u kurativně léčených pacientů s karcinomem prostaty využíváme radiofarmakum FACBC. Vyšetření probíhá na základě zvýšených hladin PSA v krvi po primární kurativní léčbě. Radiofarmakum FACBC je přípravek vysoce citlivý a specifický, s afinitou k nádorovým buňkám karcinomu prostaty mimo oblast skeletu, s velmi vysokou rozlišovací schopností PET vyšetření. FACBC je oproti 18F-fluoromethylcholinu vhodný ke specifickému zobrazování nádorových buněk karcinomu prostaty. Do budoucna je možné, že tato dvě dosavadní radiofarmaka budou nahrazena 68Ga-PSMA PET.

Cirkulující regulační T lymfocyty a odpověď na první linii léčby kolorektálního karcinomu anti-VEGF terapií

Zdražilová Dubská L.1, Bencsiková B.2, Selingerová I.1, Pilátová K.1, Fědorová L.1, Budinská E.3

1 Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno, 2 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, 3 MOÚ, Brno

In a prospective study with long-term follow-up, we analyzed circulating T-cell subsets in patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) in the context of primary tumor sidedness, KRAS status, and clinical outcome. Our primary goal was to investigate whether baseline levels of circulating T cell subsets serve as a potential biomarker of clinical outcome of mCRC patients treated with an anti-VEGF-based regimen. The study group consisted of 36 patients with colorectal adenocarcinoma who started 1st-line chemotherapy with bevacizumab for metastatic disease. We quantified T cell subsets including Tregs and CD8+ T cells in the peripheral blood prior to therapy initiation. Clinical outcome was evaluated as progression-free survival (PFS) and overall survival (OS): 1. mCRC patients with KRAS wt tumors had higher proportions of circulating CD8+ cytotoxic T-cells among all T-cells but also higher measures of T regulatory (Treg) cells such as absolute count and a higher proportion of Tregs in the CD4+ subset; 2. a low proportion of circulating Tregs among CD4+ cells, and a high CD8: Treg ratio at initiation of VEGF-targeting therapy, were associated with favorable clinical outcome; 3. in a subset of patients with primarily right-sided mCRC, superior PFS and OS were observed when the CD8: Treg ratio was high. The baseline level of circulating immune cells predicts clinical outcome of 1st-line treatment with the anti-VEGF angio/immunomodulatory agent bevacizumab. Circulating immune biomarkers, namely the CD8: Treg ratio, identified patients in the right-sided mCRC subgroup with favorable outcome following treatment with 1st-line anti-VEGF treatment.

References: [1] Bencsiková et al. BMC Cancer 2019; 19 (1): 687.

Podpořeno: MZ ČR (AZV 16-31966A a DRO 00209805).