Téma č. 6 – INTENZIVNÍ PÉČE O DĚTI A DOROST

 INTRAPLEURÁLNÍ APLIKACE ALTEPLASY U PLEUROPNEUMONIE S FLUIDOTORAXEM – KLINICKÉ ZKUŠENOSTI

Cipra A.¹, Pajerek J.¹, Gabera A.¹, Švadleňák V.², Derner M.³, Mrázková L.³

¹Dětská klinika, JIRP, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

²Hrudní chirurgie, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

³Radiodiagnostika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 

Ve spolupráci s hrudními chirurgy jsme v minulých letech v rámci terapeutického postupu u pacientů s fluidotoraxem aplikovali intrapleurálně streptokinázu. Výsledky nebyly jednoznačné. Za posledních 18 měsíců pozorujeme významně zvýšenou frekvenci výskytu komplikovaných pneumonií, provázených fluidotoraxem či empyémem, často již s výraznými mnohočetnými septy a kapsováním.

Jako alternativu aplikace streptokinázy jsme použili aktivátor plazminogenu, Alteplasu (Actilyse).

Výsledek byl nečekaně dobrý, téměř 100%, a to i v případech dříve jednoznačně indikovaných k invazivní chirurgické terapii. 

PLEUROPNEUMONIE U DĚTÍ

Dlask K.

KAR, Oddělení dětské resuscitace, FN Motol, Praha

 Cíle: Ve studii se autoři pokouší zmapovat výskyt, příčiny a průběh závažných pleuropneumonií v ČR. Nárůst výskytu tohoto onemocnění je sledován v uplynulých 5 letech na pracovištích poskytujících intenzivní a resuscitační péči v dětském věku. Problematikou se zabývalo již sdělení na předchozím pediatrickém kongresu v roce 2006.

Metody: Ve studii byly sledovány anamnestické údaje, diagnostika a léčba nemocných. Bylo osloveno celkem 12 pracovišť poskytujících intenzivní a resuscitační péči u dětí. Do studie bylo zařazeno téměř 60 dětských pacientů.

Výsledky: Výsledky ukazují dobu do stanovení diagnózy, interval mezi prvními příznaky a podáním antibiotické léčby, potřebu umělé plicní ventilace a chirurgické intervence. Etiologicky byl u 30 z 59 případů prokázán Streptococcus pneumoniae. Z celého souboru byl pouze jeden pacient očkován. U 39 pacientů bylo nutno stav řešit zavedením hrudního drénu a u 12 nemocných se léčba neobešla bez chirurgické intervence, 2 děti ze souboru zemřely.

Závěr: Z 12 oslovených pracovišť poskytlo údaje 10 pediatrických jednotek intenzivní a resuscitační péče. Celkem bylo v průběhu roku podle       jejich sdělení ošetřováno 59 pacientů s pleuropneumonií. Ve 30 případech byl jako vyvolavatel prokázán Streptococcus pneumoniae. Jednalo se téměř ve všech případech o děti, které nebyly očkované. U pacientů nebyly vždy využity všechny možnosti časného stanovaní diagnózy, což oddálilo nasazení účinné léčby.  

INVAZIVNÍ PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE – PURULENTNÍ MENINGITIDY

Habanec T., Žarošská E.

KDIN FN Brno 

Pneumokokové meningitidy patří k nejzávažnějším infekcím vyvolaných Streptococcus pneumoniae. V ČR je incidence zhruba 3krát vyšší u dospělé populace než u dětí. Rozdílný je i mechanismus vzniku zánětu mozkových plen u dětí a dospělých. U malých dětí převažují primární formy onemocnění (inf. agens přestupuje přímo přes H-E bariéru např. z nosohltanu) na rozdíl od adolescentů a dospělých, kde převažují sekundární formy meningitid (per continuitatem např. z dutin, středouší nebo poúrazově).V posledních letech pozorujeme mírný nárust pneumokokových meningitid u dětí (přes 15 % všech meningitid), snad v důsledku zahájení pravidelné vakcinace proti Hib a větší proočkovanosti populace proti invazivním kmenům meningokoků.

Dostupná anamnestická data z pracovišť zabývajících se léčbou invazivních pneumokokových infekcí (asi jedna třetina všech pneumokokových meningitid v dětském věku za rok 2007) poukazují na závažnost klinických průběhů, vysokou četnost komplikací a terapeutickou nejednotnost.

Autoři ve vlastním sdělení prezentují doporučené možnosti ATB terapie pneumokokových meningitid a zabývají se též otázkou preventivní vakcinace.  

POLYMORFISMUS GENU PRO BPI A IL-6 ROZHODUJE O PRŮBĚHU SEPTICKÉHO STAVU

Michálek J., Kýr M., Hrstková H., Bartošová D., Klimovič M., Fedora M., Hubáček J.

1. dětská interní klinika FN Brno a Univerzitní centrum buněčné imunoterapie MU 

Úvod: Polymorfismus genů kódujících proteinové receptory pro endotoxiny hraje významnou roli při překonávání septických stavů. Mezi nejdůležitější patří baktericidní/permeabilitu zvyšující protein (bactericidal/permeability increasing protein – BPI) důležitý pro neutralizaci zánětlivého efektu lipopolysacharidu a dále interleukin IL-6, který se uplatňuje v časné fázi zánětové reakce. Polymorfismy v genech kódujících BPI a IL-6 mohou hrát významnou roli při rozvoji zánětu a rozhodovat o rozvoji septického stavu. Cílem této prospektivní studie bylo zjistit, zda vybrané varianty genů pro BPI a IL-6 ovlivňují závažnost infekce a vedou k rozvoji sepse u dětských pacientů.

Soubor a metody: Do studie bylo zařazeno 365 dětí ve věku 0–18 let, které byly hospitalizovány ve Fakultní nemocnici Brno s předpokládanou nebo prokázanou infekcí a horečkou. Podle klinického průběhu onemocnění a kritérií uvedených v International Sepsis Definitions Conference (Intensive Care Med. 2003;29:530–538) byli pacienti rozděleni do 5 skupin: febrilie, SIRS, sepse, těžká sepse, septický šok. Z nesrážlivé krve byla provedena izolace DNA a studovány 2 polymorfismy v genu pro BPI a 2 polymorfismy v genu pro IL-6 pomocí PCR. Genetická analýza skupin pacientů byla porovnána s genotypy zdravých dárců. Ke statistickému hodnocení byl použit chí-kvadrátový test.

Výsledky: Byly nalezeny signifikantní rozdíly mezi skupinami pacientů a kontrolním souborem v jednom ze studovaných polymorfismů genu pro BPI (G-545C) a v jednom ze studovaných polymorfismů genu pro IL-6 (G-174C) oba na hladině významnosti p <0,05. Dílčí výsledky budou podrobně prezentovány.

Závěr: Studium polymorfismu genů kódujících proteiny zapojené do zánětové reakce mohou přispět k odhalení nejvíce rizikových dětských pacientů, kteří mohou být ohroženi komplikovaným septickým průběhem infekce.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR IGA NR 9297-3. 

TRANSPLANTACE JATER U DĚTÍ KOLEMOPERAČNÍ PÉČEA VÝSLEDKY VÝKONŮ V IKEM A FTN

Prchlík M.¹, Trunečka P.², Adamec M.³, Kislichová E.⁴, Kotalová R.⁵

¹Klinika dětské chirurgie a traumatologie UK 3. LF a FTNsP, Praha

²Klinika hepatologie, IKEM, Praha

³Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha

⁴Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, IKEM, Praha

⁵Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

 Úvod: První transplantace jater byla provedena u dětského příjemce v roce 1963 v USA a rutinní léčebnou metodou terminální fáze chronického jaterního onemocnění či fulminantního jaterního selhání se stává na přelomu 70. a 80. let. V roce 1995 byl v IKEM v Praze zahájen program transplantací jater u dospělých a ještě v tomtéž roce byla provedena i první transplantace u dítěte. Redukovaný štěp byl poprvé transplantován v roce 1998 a štěp ze živého dárce byl transplantován v roce 2003. V roce 2007 byl transplantační program jater u dětí rozšířen i na skupinu nejmenších dětí s hmotností pod 10 kg.

Cíl studie: Zhodnocení provedených transplantací jater u dětí v IKEM.

Metoda: Do souboru bylo zařazeno všech 34 pacientů ve věku 0–18 let, u kterých byla v IKEM za 13leté období 1995–2008 provedena transplantace jater v terminální fázi chronického jaterního onemocnění nebo při fulminantním jaterním selhání.

Výsledky: Bylo provedeno celkem 39 jaterních transplantací u 34 dětí či adolescentů s průměrným věkem v době transplantace 11,5 let, nejmladšímu bylo 8 měsíců (5,7 kg). Nejčastějším indikačním kritériem bylo jaterní selhání při atrézii či hypoplazii žlučových cest (10) a při Wilsonově chorobě (9). Urgentních transplantací bylo 8 s průměrnou čekací dobou na čekací listině 1,9 dne (0–5) a 26 elektivních s průměrnou čekací dobou 130 dní (15–459). Retransplantace byla vynucena v 5 případech, z toho urgentně pro primární afunkci či nekrózu štěpu 3krát. Z celkem 3 retransplantovaných dětí přežila pouze 1 pacientka. Převažovala transplantace celých, ale malých jater dospělého dárce (21). V 10 případech byl použit redukovaný štěp, v 5 případech štěp dětský, splitová technika byla použita u 2 dětských příjemců a štěp ze živého dárce v 1 případě. Jednoroční přežití štěpu u všech 39 transplantací bylo 74 %, celkově dosud přežívá 27 štěpů (69 %). Jednoroční přežití příjemce je celkově 76 % (26 dětí), u elektivních výkonů 96 % (23 dětí), do této doby žije 25 dětských příjemců (74 %), u elektivních výkonů 22 dětí (92 %).

Závěr: V přežití štěpů i samotných pacientů jsme dosahovali srovnatelných výsledků s ostatními světovými centry, po elektivních výkonech 92 % a po urgentních 54 % přeživších dětí. Rozdíl spočíval ve vysokém zastoupení urgentních transplantací v IKEM. V letech 2007 a 2008 byly provedeny 3 úspěšné transplantace u dětí s hmotností pod 10 kg a byla tak dokončena poslední etapa zavedení transplantačního programu jater u dětí v ČR.  

KANDIDOVÁ PYELONEFRITIDA U DĚTÍ JAKO KOMPLIKACE PO OPERACI VROZENÉ SRDEČNÍ VADY

Selko M.¹, Vojtovič P.¹, Tláskal T.¹, Kříž J.², Morávek J.², Bébrová E.³

¹Dětské kardiocentrum, FN Motol, Praha

²Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, Praha

³Ústav lékařské mikrobiologie FN Motol, Praha 

Výskyt infekcí močového traktu (IMC) u pediatrických pacientů po operaci vrozené srdeční vady je nízký, okolo 1,2 %. Zvýšené riziko vzniku infekce představují novorozenci a kojenci po kardiochirurgické operaci komplexní vrozené srdeční vady s protrahovaným mimotělním oběhem (MO) a pacienti s vrozenou vývojovou vadou uropoetického traktu. Na patogenezi IMC u kardiochirurgických pacientů se kromě virulence uropatogenních mikroorganismů podílí i další faktory, jako jsou:

• narušení imunitních mechanismů mimotělním oběhem – aktivace systémové zánětlivé reakce (SIRS)
• akutní renální insuficience – vyskytuje se u 4–8 % pacientů po MO jako důsledek nepulzatilního průtoku ledvinami, nízkého srdečního výdeje, kapilárního úniku a/nebo poškození ledvin hypoxií, acidózou a nefrotoxickýmí léky
• cévka v močovém měchýři u všech pacientů

Nejčastějším vyvolavatelem IMC je E. coli, mezi další patogeny patří Proteus, Pseudomonada, Klebsiela, Enterokok, Stafylokok, Enterobakter a Candida.

Diagnostika IMC je založena na pozitivním nálezu v moči (kultivace, sediment) a zánětlivých laboratorních nálezech. Sonografie ledvin pomáhá v diagnostice obstrukce močových cest a v případě kandidové infekce můžeme vidět specifický nález „Candida balls“ v pánvičkách. Terapie je kauzální – odstranění infikované močové cévky, antimikrobiální terapie a event. drenáž moči přes zavedenou nefrostomii v případě obstrukce.

V naší kazuistice prezentujeme zkušenosti s léčbou akutní pyelonefritidy způsobené Candida albicans v časném pooperačním období u 14měsíčního dítěte po operaci vrozené srdeční vady. Kromě systémové kombinované antimykotické léčby jsme při zavedené nefrostomii aplikovali antimykotika lokálně. Při kombinované terapii se nám podařilo pacientku vyléčit bez závažného funkčního postižení ledvin.

Práce podpořena VZ FNM 00064203.  

NEURÁLNĚ REGULOVANÁ VENTILAČNÍ PODPORA (NAVA) U DĚTSKÝCH PACIENTŮ – PILOTNÍ ZKUŠENOSTI

Šašek L., Kobr J., Fremuth J., Pizingerová K.

JIRP, Dětská klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice, Plzeň 

Asistovaná a podpůrná umělá plicní ventilace tradičně synchronizuje dechové úsilí pacienta s ventilátorem na pneumatickém principu, zohledňující změny průtoku či tlaku v dýchacím okruhu. Nevýhody a omezení tohoto přístupu jsou dobře známy. Neural adjusted ventilatory assist (NAVA) režim ventilátoru Maquet Servo-i přináší revoluční možnost synchronizované dechové podpory na základě minimálně invazivní detekce elektrické aktivity bránice pacienta. Cílem by mělo být vytvořit z ventilátoru de facto další dýchací sval, který by citlivěji reagoval na míru spontánní dechové aktivity pacienta a tím optimalizoval dechovou podporu, zlepšil compliance pacienta s léčbou i v procesu odpojování od ventilátoru. V pediatrické intenzivní péči je význam těchto cílů prioritní a je na něj kladen mnohem vyšší důraz než u pacientů dospělých.

Autoři přinášejí kazuistické sdělení vlastních prvních zkušeností NAVA ventilace u čtyř dětských pacientů po těžkém kraniotraumatu, respektive se závažným plicním postižením. Ve všech případech byla neurální synchronizace funkční. Předpokladem bylo technicky správné zavedení detekčního katétru do oblasti kardioezofageální junkce a samozřejmě minimálně reziduální spontánní dechová aktivita pacienta. Tolerance ventilace byla výborná, v tomto režimu je jakákoli interference s ventilátorem prakticky vyloučena. Vhodná se NAVA ukázala u pacientů s protrahovanou poruchou vědomí, například v časné fázi vegetativního stavu. Předběžně se zdá, že i u dětí tato ventilace usnadňuje konečné fáze ventilace a zkracuje weaning.

Práce byla podpořena z výzkumného záměru MŠMT MSM 0021620819. 

POSTER 

PORTÁLNÍ TROMBÓZA U DOSPÍVAJÍCÍHO CHLAPCE

Heinige P.¹, Gottfriedová H.², Polanecká L.¹, Dedek V.¹, Fajt M.¹, Havránek J.¹

¹Pediatrická klinika IPVZ a UK 1. LF,  Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha

²Klinika hepatogastroenterologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 

Autoři předkládají kazuistiku rozsáhlé žilní trombózy v poměrně raritní lokalizaci (pravá větev v. portae) u dospívajícího chlapce bez anamnestické zátěže. Z hlediska statistiky obou pracovišť autorů se jedná o významně atypický případ, tím spíše, že dosud provedená vyšetření neprokázala u pacienta trombofilní ani jinou celkovou či lokální predispozici ke vzniku portální trombózy.