Téma č. 16 – DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE, HEPATOLOGIE A VÝŽIVA

KOJENECKÉ KOLIKY (KK)

Frühauf P.

Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Katedra pediatrie IPVZ, Praha 

Diagnostická kritéria KK:

1. 0.–4.měsíc,
2. paroxysmus dráždivosti, neklidu/pláče, začínající a končící bez jednoznačné příčiny,
3. ≥3 hodiny/den, ≥3 dny/týden, ≥1 týden,
4. není neprospívání – nutná přítomnost všech kritérií (Rome III).

Prevalence KK: 6,4–22,5 % podle různých studií.

Diferenciální diagnostika KK: Je udáváno, že ≤5 % KK má organickou příčinu:

• a) CNS: abnormality (Arnold Chiari I), migréna, subdurální hematom
• b) GIT: obstipace, ABKM, GER, laktózová intolerance, rektální fisura
• c) infekce: meningitis, otitis, IMC, viróza
• d) trauma: CAN, korneální abraze, cizí těleso v oku, fraktura, hair tourniquet syndrom

Etiologie KK:

Je zvažován vliv dysmotility GIT, hormonální vlivy, obtíže při výživě, alergie, psychosociální vlivy, změny v mikrobiotě GIT.

Léčba KK:

1. Behaviorální intervence: neanalgetické, nenutritivní tišící manévry – kolébání, broukání 2–3/sec. v klidném prostředí, informace o benigní prognóze KK, psychologická intervence rodičů, snažit se diferencovat denní a noční režim.

2. Výživa:

• a) režim: večerní krmení mezi 22.–24. hodinou, minimalizovat kontakt v noci, nekrmit ve spánku, při probuzení pokus o zklidnění přebalením, ne jídlem, jestliže dítě ve věku 3 týdnů dostatečně přibývá na hmotnosti, pokusit se prodloužit intervaly nočního krmení,
• b) kojení: zvážit eliminaci antigenů (mléko, vejce) z výživy matky,
• c) uměle živení: extenzivní hydrolyzáty 2 týdny – efekt se dostaví nejdříve po 48 hodinách – se zhodnocením klinického efektu, zvážit mléka příznivě ovlivňující složení střevní flóry,
• d) čaje: nejsou objektivní údaje o jejich efektivitě – jejich objem by neměl snižovat množství vypitého mléka

3. Manipulační terapie: nejsou přesvědčivé doklady o efektu

4. Farmakoterapie: simethicon spíše placebo efekt, prokázán vliv probiotik na ústup KK

Prognóza KK:

Ústup někdy až po 3. měsíci, některé studie udávají větší výskyt alergií v pozdějším věku, vyšší výskyt recidivujících bolestí břicha, zvýšená psychologická morbidita, jídelní a rodinná dysfunkce.  

KEDY MYSLIEŤ NA CELIAKIU U DETÍ S DIABETES MELLITUS 1. TYPU

Havlíčeková Z., Čiljaková M., Szépeová R., Bánovčin P.

Klinika detí a dorastu MFN a JLF UK, Martin, Slovenská republika 

Celiakia je autoimunitne sprostredkovaná enteropatia indukovaná neznášanlivosťou cereálnych prolamínov, z ktorých najznámejší je pšeničný gliadín u geneticky predisponovaných jedincov. Predpokladá sa, že jedinci postihnutí celiakiou sú predisponovaní k rozvoju ďalších autoimunitných ochorení, nevynímajúc ochorenia endokrinného systému, pričom glutén môže pôsobiť ako triger. Priebeh celiakie je väčšinou atypický, alebo sa jedná o silentnú formu.

Prevalencia diabetes mellitus typ 1 u jedincov s celiakiou v rôznych geografických regiónoch varíruje a pohybuje sa medzi 2,4–3 %. Manifestácia diabetu u detí väčšinou predchádza diagnostike celiakie. Riziko výskytu celiakie je negatívne asociované s vekom pacienta a nástupom diabetu, s najvyšším výskytom do 4 rokov. Asociácia medzi celiakiou a diabetes mellitus 1. typu je podmienená exogénnymi (dĺžka expozície lepkom) a endogénnymi vplyvmi (HLA systém). Názory na skríning a manažment celiakie u diabetikov sú rôzne. Skríningové testy u asymptomatických diabetikov nie sú zatiaľ jednoznačne odporúčané.

Na asociáciu diabetu s celiakiou treba myslieť pri prítomnosti klasických, gastrointestinálnych, tiež atypických – nongastrointestinálnych prejavoch celiakie (najčastejšie sideropenická anémia, oneskorená puberta, nižší vzrast, neprospievanie, hypertransaminazémia, nevysvetliteľné rekurentné hypoglykémie a kolísanie glykémií). Pri dodržiavaní bezlepkovej diéty by malo dôjsť k úprave klinických symptómov, zlepšeniu metabolickej kompenzácie diabetes mellitus a redukcii dávky inzulínu. Podobne ako pri izolovanom výskyte celiakie, boli aj u diabetikov pri nedodržiavaní bezlepkovej diéty pozorované komplikácie – zvýšené riziko črevných malignít, tiež zvýšený výskyt iných autoimunitných ochorení v porovnaní s jedincami liečenými len pre diabetes mellitus 1. typu.  

PROBLEMATIKA VÝŽIVY A GASTROINTESTINÁLNÍCH POTÍŽÍ U DĚTÍ S EPIDERMOLYSIS BULLOSA CONGENITA

Hloušková E., Bučková H., Hrstková H.

I. dětská interní klinika FN Brno a LF MU 

Epidermolysis bullosa congenita (EBC) je vzácné, geneticky podmíněné onemocnění, kdy vlivem malého mechanického dráždění či spontánně dochází ke štěpení kůže. Vznikají tak rozsáhlé kožní léze, které se hojí velmi pomalu, často s bakteriální superinfekcí, následnou atrofií či jizvením. Tento stav klade specifické nároky na přísun energie a základních nutrientů do organismu. Navíc u těžších forem se objevuje podobné postižení i na sliznicích gastrointestinálního traktu s tendencí k tvorbě stenóz.

Soubor tvoří 39 pacientů, 19 dívek a 20 chlapců, ve věku 2–37 let (průměrný věk 13,3 roku). U všech byly vyšetřeny sérové hladiny Ery, Hgb, MCV, Fe satFe CB Alb a stanoveny protilátky ve třídě IgA proti bílkovině kravského mléka, gliadinu, EMA a TTG.

V našem souboru 53,6 % pacientů trpí anémií a více než 66 % sideropenií, 7,14 % i hypoalbuminémií. Prokázali jsme statisticky významnou vazbu mezi laboratorními známkami MAS a pozitivitou protilátek třídy IgA proti gliadinu a TTG (p = 0,03, chí kvadrát). Je otázkou, jde-li o koincidenci celiakie s EBC či o důsledek porušené bariérové funkci střevní sliznice. Provedení enterobioptického vyšetření není u těchto pacientů vhodné pro riziko traumatizace sliznic s následným jizvením.

Závěrem uvádíme návrh výživových doporučení a terapie pro tuto specifickou skupinu pacientů.    

POTREBUJÚ DETI VÝŽIVOVÉ DOPLNKY?

Szépeová R.

Klinika detí a dorastu MFN a JLF UK, Martin, Slovenská republika 

Používanie výživových doplnkov v dospelej populácii je veľmi časté. Údaje o používaní výživových doplnkov v detskej populácii sú len sporadické. Americká pediatrická akadémia (AAP) a iné profesionálne organizácie považujú prirodzenú výživu za najlepší zdroj živín pre zdravé deti. Zdravé dojčatá a deti získavajú odporúčané dávky jednotlivých živín zo svojej stravy. Vitamínové a minerálové doplnky môžu byť užitočné pre chronicky choré deti so špeciálnymi výživovými potrebami alebo hraničným prísunom živín pri nedostatočnej prirodzenej výžive. U zdravých detí možno odporúčať výživové dodatky na základe odhadu ich výživových praktík pri predpokladanej nedostatočnej alebo jednostrannej výžive.

Deti dostávajúce výživové doplnky vyžadujú pravidelné sledovanie, či výživové doplnky nevedú k excesívnemu prívodu niektorých živín, čo sa môže stať u široko používaných potravinových fortifikátorov, ako je vitamín A, zinok a kyselina listová.  

TEORIE A PRAXE SCREENINGU CELIAKÁLNÍ SPRUE – BRNĚNSKÁ  RETROSPEKTIVNÍ STUDIE

Utěšený J., Bartušek D., Válek V., Freiberger T.

Fakultní nemocnice Brno, Masarykova univerzita 

In memoriam Libor Kozák

Úvod: Problémem každého selektivního screeningu je přesné vymezení nejen metod, ale i doby, kdy by měl být podezřelý jedinec vyšetřen. U chorob, které mají stadia „spontánních“ relapsů a remisí a nejsou dostatečně známé důvody změn klinických a laboratorních příznaků („typy“ choroby), je situace ještě složitější. A to je umocněno i faktem masivního počtu nepoznaných nemocných. Přesně tyto kritéria splňuje autoimunní T enteropatie s dominantní dědičností – celiakální sprue.

Materiál a metody: Od roku 1995 jsme ve spolupráci s Výzkumným ústavem pediatrickým a následně s Centrem genové diagnostiky IHOK vyšetřovali přímé rodinné příslušníky pacientů s celiakií s enterobiotickými nálezy Marsh 0-3, HLA DQ2,8 pozitivních. Stanovovali jsme autoprotilátky AGA,EMA a po roce 2000 htTG. U všech testovaných jsme provedli klinicky-genetické vyšetření s anamnézou příznaků v době testování, retrospektivně osobní anamnézu příznaků od věku 2 let. Z nálezů, které se v našem souboru vyskytly minimálně v 10 %, jsme sestavili dotazník (^©Brno Celiac Scoring System). Ten jsme použili jako shodné dotazy u všech testovaných a jako dotazy na individuální „rodinný“ klinický průběh. Ročně jsme vyšetřili v průměru 950 klientů. Srovnávali jsme úspěšnost testování bez dotazníku a s dotazníkem.

Výsledky: Při použití dotazníků, testování v době klinického relapsu u HLA DQ2,8 predisponovaných příbuzných je statisticky významně kratší doba záchytu od počátku sledování. Tuto dobu zkracuje statisticky významně i použití zatím neuznaných parametrů. To je stanovování protilátek IgG,A proti nejčastějším potravinovým alergenům (protilátky proti kravskému mléku a jejich podtřídy, proti sóji a ovlabuminu), testování v době po očkování, po infekcích (nejčastěji GIT) při prokázané dysbiose, při změně způsobu stravování, použití cíleného ultrazvuku střev. Klienti byli definitivně uznáni jako celiakie při pozitivitě AGA a/nebo htTG a pozitivní enterobiopsie (etážové odběry duodenum a jejunum).

Závěr: Použití ^©Brno Celiac Scoring System významně zkracuje diagnostiku celiakie u rodinných příslušníků. Některá zjištění vyžadují další ověření. A to hlavně použití ultrazvuku střev v určení, kdy provést konečné vyšetření enterobiopsii. Zda existuje „rodinný“ typ příznaků a somatotyp celiakie. Jaký mají význam jiné autoprotilátky proti potravinovým alergenům a jaký je mechanismus relapsu celiakií při aktivaci imunitního systému infekcemi a očkováním.   

POSTERY

METABOLICKÝ SYNDROM V DĚTSKÉM VĚKU

Dostalová Kopečná L.

1. dětská interní klinika LF MU a FN Brno 

Obezita je chronické onemocnění, které je charakterizováno zvýšeným podílem tělesného tuku z aktuální tělesné hmotnosti se současným vzestupem tělesné hmotnosti nad kritickou hodnotu. Výsledky multicentrických epidemiologických studií, dokumentujících nárůst výskytu počtu osob trpících obezitou nebo nadváhou, jsou alarmující.

Prevalence a incidence nadváhy a obezity v celosvětovém měřítku od 2. poloviny 20. století do současnosti narůstá. Obezita je nejčastější metabolickou chorobou, která podle Světové zdravotnické organizace nabývá na přelomu tisíciletí charakteru celosvětové epidemie.

Zvlášť alarmující je nárůst nadváhy a obezity v dětské populaci. To se týká podle posledních průzkumů rovněž dětské populace v ČR. Řadíme se na přední místo mezi státy Evropské unie.

Obezita jako metabolická porucha je ovlivněna faktory dědičnými, které se aktualizují a prolínají s faktory vycházejícími z prostředí. Tyto faktory a mnoho dalších se společně podílejí na jedinečném, zcela osobitém vztahu jedince k potravě a individuálnímu způsobu zacházení s ní.

Dalším následkem obezity je hypertenze, téměř u poloviny obézních. Významné jsou metabolické změny v lipidovém metabolismu – vyšší hodnoty TAG a celkového cholesterolu, snížení HDL cholesterolu, které mohou vést k časným aterosklerotickým změnám. Změny postihují i glycidový metabolismus, dochází k rozvoji inzulinové rezistence a glukózové intolerance. U obézních jedinců bývá pozorována také vyšší fibrinolytická aktivita. Všechny tyto změny vytvářejí metabolický syndrom. Riziko metabolických komplikací se výrazně zvyšuje s délkou trvání jednotlivých rizikových faktorů. Je tedy přímá úměra mezi výskytem metabolických komplikací a délkou trvání obezity.

Autorka na kazuistikách pacientů z ambulance pro děti s poruchami lipidů a obezitou hodnotí metabolické postižení u extrémně obézních pacientů. Je dokumentován vliv dietní léčby a zvýšení pohybové aktivity na změny těchto parametrů.  

FARMAKOKINETIKA AZATHIOPRINU U DĚTÍ S IBD

Pozler O., Hroch M., Krásničanová P., Chládek J., Malý J., Dědek P.

Dětská klinika LF a FN, Hradec Králové

Farmakologický ústav LF, Hradec Králové 

Úvod: V imunosupresivní léčbě nespecifických střevních zánětů (IBD) se uplatňuje proléčivo azathioprin (AZA), které se po perorálním podání bioaktivuje přes 6-merkaptopurin až na 6-thioguaninové nukleotidy. V paralelních drahách vznikají neúčinné metabolity kyselina thiomočová a 6-methylmerkaptopurin. V průběhu farmakoterapie se v erytrocytech kumulují nukleotidy 6-thioguaninu (6-TGN) a 6-methylmerkaptopurinu (6-MMN).

Cílem prospektivní studie bylo zjistit, zda může pravidelné vyšetřování koncentrací 6-TGN a 6-MMN v erytrocytech pomoci odhalit non-compliance pacienta.

Metodika: V rámci interim analýzy probíhající studie jsme vybrali soubor 25 dětí (10 dívek, 15 chlapců) ve věku od 5,2 do 17,9 let (medián 10,4) s diagnózou IBD (19 pacientů s Crohnovou chorobou, 6 s ulcerózní kolitidou). Pacienti užívali AZA v konstantní dávce v rozmezí 50 až 150 mg/den minimálně 3 měsíce před studií a během studie. Nemocné děti byly sledovány po střední dobu 230 dní (91 až 360 dní), za kterou bylo u každého vyšetřeno od 2 do 5 krevních vzorků (celkem 81 vzorků) metodou vysokoúčinné kapalinové chromatografie.

Výsledky: Průměrné (±SD) koncentrace 6-TGN a 6-MMP dosáhly 221 ± 145 a 1260 ± 1750 pmol/8.10⁸ ery. Během studie bylo intraindividuální kolísání koncentrací nukleotidů obou látek nižší než interindividuální variabilita (p <0,001, ANOVA). Nebyl nalezen vztah mezi průměrnými výsledky opakovaných vyšetření koncentrací 6-TGN a 6-MMP ve sledovaném období a dávkou AZA. Aktivita thiopurinmethyltransferázy v erytrocytech změřená na začátku studie byla v úzkém rozmezí od 19 do 41 mikromol/l/h, v souboru se tedy nevyskytl žádný subjekt – homozygot pro neaktivní enzym. Pět (25 %) nemocných velmi pravděpodobně nedodržovalo doporučený dávkový režim. Koncentrace 6-TGN i 6-MMN byly u nich velmi nízké a variabilní v čase, u jednoho nemocného dokonce opakovaně nižší než limit detekce analytické metody.

Závěr: Současné vyšetřování koncentrací dvou metabolitů AZA v erytrocytech (6-TGN a 6-MMN) opakovaně v průběhu léčby se zdá být přínosné pro odhalení non-compliance u pacientů s IBD.

Podporováno grantem IGA MZ ČR NR 9255-3.  

MESALAZINEM INDUKOVANÁ  INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDA

Skálová S.¹, Dědek P.¹, Pozler O.¹, Podhola M.²

¹Dětská klinika LF a FN, Hradec Králové

²Fingerlandův ústav patologie LF a FN, Hradec Králové 

Úvod: 5-aminosalicyláty jsou běžně používány v léčbě idiopatických střevních zánětů. Mesalazinem indukovaná intersticiální nefritida je vzácnou komplikací s incidencí udávanou méně než      1 z 500 léčených pacientů. Je charakterizována predominancí mužského pohlaví, chyběním specifických příznaků a nálezů v moči, vysokým rizikem chronické renální insuficience a v akutní fázi dobrou dopovědí na léčbu kortikoidy.

Kazuistika: 15letý chlapec léčený od r. 2003 pro idiopatickou proktokolitidu nejprve sulfasalzinem, od r. 2004 mesalazinem v dávce 3 g/den, azathioprinem s max. 3 mg/kg/den a prednisolonem v postupně se snižující dávce 8 mg/den. Při pravidelné kontrole v červnu 2007 byl subjektivně bez obtíží, pouze hmotnostní úbytek –4,5 kg/4 měsíce, laboratorně zaznamenána FW 60/88, anémie v KO a zvýšená hodnota urey 10,2 mmol/l a kreatininu 126 µmol/l. Po vysazení mesalazinu nedošlo k poklesu sérové hodnoty kreatininu, navíc se po 2 týdnech objevily teploty a erythema nodosum. Objektivní nález: výška 167 cm, hmotnost 46,5 kg, TK 128/70 mm Hg, bledý, bez otoků, erythema nodosum na dolních končetinách. Laboratorně FW 90/130, anémie s Hb 93 g/l, urea 6,5 mmol/l, kreatinin 130 µmol/l, v moči chemicky bílkovina 1 j, v močovém sedimentu 1x leukocyturie, jinak nálezy negativní, kvantitativní proteinurie max. 0,19 g/24 h, selektivita proteinurie tubulární, clearance kreatininu 1,036 ml/s/1,73 m², koncentrační test po podání desmopresinu 838 mmol/kg, U-NAG/kreatinin 7,1 nkat/mmol, beta-2-mikroglobulin v moči 0,59 mg/l. UZ vyšetření ledvin a močových cest s normálním nálezem.  DMSA sken ledvin s hrubě nehomogenním parenchymem a četnými ložiskovými defekty, MCUG negativní. Renální biopsie se zastižením ložiska chronické tubulointersticiální nefritidy se zánikem většiny glomerulů ve vzorku. Na základě anamnestického faktu léčby mesalazinem, laboratorního nálezu zvýšené hodnoty kreatininu, bioptického nálezu a vyloučení jiného onemocnění byla stanovena diagnóza mesalazinem indukované intersticiální nefritidy. Po zahájení léčby pulzy metylprednisolonu a následné léčbě prednisonem došlo k výraznému zlepšení klinického stavu a k úpravě laboratorních hodnot s poklesem FW a hodnoty sérového kreatininu. Prognóza chlapce z hlediska renálních funkcí však zůstává nejistá.

Závěr: Kazuistikou demonstrujeme vzácnou renální komplikaci léčby mesalazinem. U pacientů léčených 5-aminosalicyláty je nutné kontrolovat renální funkce v pravidelných intervalech, vzestup sérového kreatininu je často jediným, i když již pozdním příznakem mesalazinem indukované intersticiální nefritidy.     

VÝSKYT INZULÍNOVEJ REZISTENCIE U OBÉZNYCH DETÍ

Vitáriušová E., Hlavatá A., Pribilincová Z., Košťalová Ľ., Kovács L.

2. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika 

Cieľ: Najnovšie údaje svedčia o narastajúcej prevalencii obezity a jej komplikácii u detí. Presná definícia metabolického syndrómu (MS) v detskom veku nie je stanovená. Jedným z hlavných diagnostických kritérií je prítomnosť inzulínovej rezistencie, ktorá je patofyziologickým podkladom vzniku komplikácií obezity.

Cieľom práce je zhodnotiť výskyt inzulínovej rezistencie a niektorých komponentov MS vo vzťahu k antropometrickým parametrom v skupine obéznych detí.

Materiál a metódy: V súbore 115 pacientov (medián veku 13 rokov) s body mass indexom (BMI) viac ako 97. percentil sa vyhodnocovali hladiny glykémie a inzulínu nalačno a po záťaži glukózou (oGTT) a lipidogram. Inzulínová rezistencia sa stanovovala podľa HOMA indexu (Homeostatic Model Assassment). Z antropometrických údajov sa stanovovala smerodajná odchýlka BMI (SD) a obvod pása. U detí v súbore bola vylúčená endogénna príčina obezity.

Výsledky: Zvýšené hladiny triacylglycerolov sme zistili u 21 % pacientov, zatiaľ čo hypercholesterolémia bola prítomná u 12 % detí. Porucha glukózovej tolerancie sa po záťaži diagnostikovala u 17 % detí, inzulínová rezistencia sa vyskytovala u 23 % probandov. Sledovaním vzťahu antropometrických parametrov sme zistili štatisticky významný vzťah BMI a inzulínovej rezistencie (p <0,05, r = 0,3) a obvodu pása a hladiny HDL frakcie cholesterolu (p <0,003, r = -0,4) v skupine chlapcov aj dievčat. USG vyšetrenie potvrdilo stukovatenie pečene u 17 % pacientov, z nich 30 % malo dôkaz inzulínovej rezistencie.

Záver: Zvýšená hladina triacylglycerolov, inzulínová rezistencia a porucha glukózovej tolerancie sú závažným dôsledkom obezity v detskom veku. Hypercholesterolémia a zvýšená hladina glukózy nalačno patria medzi neskoré následky obezity. Na základe výsledkov štúdie považujeme HOMA index inzulínovej rezistencie za spoľahlivý marker detekcie metabolických zmien u obéznych detí a obvod pása za vhodný antropometrický ukazovateľ na posúdenie rizika vo vzťahu k metabolickým zmenám.