Téma č. 4 – PRIMÁRNÍ PÉČE O DĚTI A DOROST

PREVENTIVNÍ PODÁVÁNÍ VITAMINU D V DĚTSKÉM VĚKU

Bayer M.

Dětská klinika LF a FN, Hradec Králové, Univerzita Karlova v Praze 

Vitamin D je nesmírně fylogeneticky starý, tvoří jej už jednobuněčné organismy. U člověka je převážnou měrou tvořen v kůži ze 7-dehydrocholesterolu vlivem fotonů UV záření. Naši předkové již před tisíci lety opustili svoji původní vlast – Afriku a osídlili postupně celou planetu. Rozvoj zemědělství stál v posledních 10 000 letech na počátku ohromných změn životního stylu, jež s sebou řadě populací postupně přinesly mimo jiné i riziko nedostatku vitaminu D.

Současné poznatky o vzájemném vztahu mezi koncentrací 25-hydroxyvitaminu D (25/OH/D) a parathormonu (PTH) vedou k přesvědčení, že dostatečné saturace organismu je dosaženo při významně vyšší hladině 25/OH/D, než se původně předpokládalo. V populacích celého světa je tedy zřejmě vysoká prevalence stavu, kdy zásoby vitaminu D v těle sice nejsou tak nízké, aby vedly ke klinickému rozvoji křivice, ale saturace organismu již rozhodně není optimální. Jedná se o jedince, kteří v souvislosti se zeměpisnou šířkou, v níž žijí, kulturními a/nebo náboženskými zvyklostmi mají při nízkém příjmu vitaminu D v potravě také nedostatečnou expozici kůže slunečnímu záření. Dojde-li k nedostatku vitaminu D během gravidity, vede to u nastávající matky k menšímu nárůstu hmotnosti a může se objevit porucha minerálního metabolismu u plodu. U novorozenců lze někdy zastihnout normální kalcémii, ovšem při nižší plazmatické koncentraci 25/OH/ vitaminu D, zvýšení hodnot PTH a vzestup aktivity alkalické fosfatázy. Proto je třeba již během těhotenství náležitou saturaci organismu matky vitaminem D zabezpečit. V prvém roce života jsou pak nedostatkem vitaminu D ohroženy zejména plně kojené děti matek tmavé pleti, které nedostávají suplementaci. Život nad 40 st. severní (a pod 40 st. jižní) zeměpisné šířky, v městských aglomeracích s vysokými budovami, ve znečištěném ovzduší, toto vše riziko nedostatečné saturace organismu vitaminem D zvyšuje.

Dříve doporučované nízké dávky vitaminu D (200–400 IU denně) nemají s výjimkou osob s akutním deficitem vitaminu D na skelet významnější vliv.Vhodnější je podávání cca 800 IU denně, bez ohledu na aktuální množství slunečního svitu. Mělo by se tak dosáhnout plazmatické koncentrace 25/OH/D ve výši alespoň 50 nmol/l (20 ng/ml). Metabolicky aktivní vitamin D u člověka ovlivňuje asi 200 genů. Udržení jeho přiměřených hladin během života nemá jen protektivní vliv na skelet, ale také může významně snížit riziko rozvoje řady typů karcinomů. Nedostatek vitaminu D je kromě toho spojován s častějším vznikem infekcí, autoimunních chorob, jako je diabetes mellitus I. typu, hypertenze, a nemocí kardiovaskulárních.  

OČKOVANIE KONJUGOVANOU PNEUMOKOKOVOU VAKCÍNOU NA SLOVENSKU

Dluholucký S.

2. Detská klinika SZU, Detská fakultná nemocnica, Banská Bystrica, Slovenská republika 

Zavedenie pravidelného očkovania proti invazívnym pneumokokovým infekciám (IPD) u detí do dvoch rokov života s použitím konjugovanej 7-valentnej pakcíny (PCV7) redukovalo nielen výskyt IPD o viac ako 90 %, ale aj neinvazívnych infekcií – pnemónií a otitíd. Vzostupom kolektívnej imunity bol redukovaný aj počet pneumokokových infekcií u seniorov nad 60 rokov života. Vychádzajúc z uvedených recentných poznatkov je zavedenie celoplošného očkovania kojencov s použitím PCV7 plne medicínsky aj ekonomicky zdôvodnené.

Po registrácii tejto vakcíny na Slovensku uvedené údaje ešte neboli k dispozícii a bolo potrebné analyzovať aj aktuálnu situáciu IPD v SR. Ad hoc vytvorená pracovná skupina pre štúdium pneumokokových infekcií u detí v SR na základe získaných poznatkov odporučila v prvej etape očkovanie detí z definovaných rizikových skupín, použijúc ich definovanie na základe 10. revízie Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH-10 WHO).

Podľa typu rizika bola PCV7 indikovaná s limitom do dvoch, resp. piatich rokov veku dieťaťa. Navrhnuté skupiny boli akceptované na úrovni Ministerstva zdravotníctva SR a preplácané zdravotnými poisťovňami. Následným krokom bolo zosúladenie očkovacej schémy PCV7 zo štvordávkovej na v Slovensku používanú trojdávkovú (tzv. „škandinávsku“) schému: 3–5–12, ktorá sa efektívne používa takmer 50 rokov. Uvedený model umožnil zdravotným poisťovniam preplácanie očkovania použitím PCV7 u všetkých detí do veku 2 rokov a od 1. 4. 2008 bolo očkovanie PCV7 zavedené ako pravidelné, odporúčané očkovanie u všetkých detí do uvedeného veku. V roku 2008 sú všetky deti, ktorým to odporučí všeobecný lekár pre deti a dorast, očkované v pravidelnom režime spolu s hexavalentnou DTP-Hib-HB-IPV vakcínou aj PCV7 v režime 3–5–12 mesiacov a všetky deti do 2. roka (catch-out doočkovanie) v trojdávkovej schéme do roka a dvoch dávkach v druhom roku. Očkovanie nie je zatiaľ zaradené medzi povinné. Tento model prináša nové pohľady na očkovanie nielen u profesionálov, ale aj v laickej verejnosti.  

PREVENCE KRVÁCENÍ NOVOROZENCŮ A MALÝCH KOJENCŮ Z NEDOSTATKU VITAMINU K

Hanzl M.

Neonatologické oddělení Nemocnice České Budějovice a.s. 

Sdělení rekapituluje současnou klasifikaci krvácivé nemoci novorozenců z hlediska etiologického, dělení podle doby manifestace krvácení (časná, klasická a pozdní forma), incidence jednotlivých forem a jejich klinických projevů. Podle současného stavu znalostí se považuje prevence krvácení z nedostatku vitaminu K za stále prospěšnou preventivní strategii. Existuje shoda, že jednorázové intramuskulární podání 1 mg vitaminu K je u donošených (u nedonošených nižší dávka, viz níže) efektivní profylaxí všech zmíněných forem krvácení.

U donošených novorozenců, kteří nemají zvýšené riziko krvácivé nemoci (např. antiepileptická terapie matky, sociálně zdravotní standard rodiny, hepatopatie především s cholestatickými rysy a další) je bezpečnou alternativou perorální aplikace dávky 2 mg vitaminu K (phytomenadion) v intervalu 0–6 hodin po porodu. Nevýhodou jednorázové dávky je nižší preventabilita pozdní formy krvácení. Proto je u novorozenců, jejichž denní příjem vitaminu K nedosahuje 1 μg (především plně kojení nebo jen sporadicky dokrmovaní), nutné opakovat perorální dávku 1 mg v týdenních intervalech do věku 12 týdnů. Tento postup pak zaručí srovnatelnou preventabilitu pozdní formy s jednorázovým i.m. podáním.

U nedonošených nad 32. týden gestačního věku lze akceptovat i.m. podání 0,5 mg jednorázově, v případě i.v. aplikace 0,3 mg ovšem s nutností opakovat stejnou dávku po týdnu. Po dosažení kompletního enterálního příjmu potravy, v případech nedostatečného denního příjmu K vitaminu (výživa MM bez odpovídající fortifikace) přejít na opakovanou aplikaci 1 mg p.o. v týdenních intervalech do kalendářního věku 12 týdnů.

U novorozenců pod 32. týden gestačního věku je možný postup stejný, pouze i.v. dávka je doporučována 0,2 mg/kg, a jednorázová i.m. dávka je 0,3 mg/kg. V této souvislosti je nutné dodat, že u nedonošených nepanuje, oproti donošeným dětem, obecná shoda týkající se velikosti aplikovaných dávek. Obecně je však patrný ústup od vysokých dávek K vitaminu. Důležité při volbě formy prevence je kromě uvedených doporučení zohlednit i výhody a nevýhody jednotlivých forem aplikace vitaminu K. V neposlední řadě také již zmíněnou úroveň zdravotního uvědomění a sociální standard rodiny. I v této oblasti je vhodná racionální individualizace přístupu k profylaxi.  

ÚLOHA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE PRO DĚTI A DOROST V DIAGNOSTICE A PÉČI O DĚTI S POSTIŽENÍM

Kašparová M.¹, Kašpar P.²

¹Centrum komplexní péče pro děti s poruchami vývoje, Dětská poliklinika, Fakultní nemocnice Motol, Praha

²Ústav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství UK 2. LF, Praha 

Úvod: Do naší praxe přicházejí děti s různými typy postižení, které mají různou úroveň zdravotní a další péče. Úkolem našeho sdělení je shrnutí informací o potřebných opatřeních v péči o handicapované děti na základě poznatků z činnosti našeho pracoviště.

Metoda: Na naše pracoviště se obracejí rodiče dětí či jejich ošetřující lékaři s žádostí o pomoc při řešení zdravotní péče, rehabilitace, sociální péče a výchovné péče. Poslední roky jsou našimi klienty stále mladší děti – v kojeneckém, batolecím a časném předškolním věku, většinou s podezřením na opoždění vývoje či poruchu chování dítěte. Kromě toho se setkáváme s dětmi s vrozenými vývojovými vadami, s dětskou mozkovou obrnou a dalšími většinou kombinovanými vadami. Samostatnou skupinu tvoří děti s diagnózou praematurity a perinatálních rizik sledované v rizikové poradně. Na základě rozboru skladby a potřeb pacientů – klientů našeho pracoviště si dovolujeme předložit získané poznatky.

Výsledky: V rámci prevence je třeba pozorně sledovat růst a vývoj dětí, rozpoznat jeho odchylky, zahájit odpovídající intervenci a dále dítě sledovat. Pro časné odhalení poruch vývoje je klíčový věk kojenecký a batolecí do 2 let věku dítěte, kdy včasné odhalení poruchy (sluchu, řeči, chování apod.) umožní včas zahájit intervenci. Ale i děti v pozdějším věku či děti s jasnou diagnózou potřebují komplexní soubor opatření ke zlepšení svého vývoje a zdravotního stavu. Současně s péčí o dítě je třeba podpořit rodinu v jejím úsilí o co nejlepší dosažení úrovně zdraví i vývoje dítěte.

Závěr: Praktický pediatr má důležitou úlohu v časné detekci poruch vývoje, vad a postižení a v koordinaci péče o děti s postižením. Jeho znalost  možností terapie, rehabilitace, sociální péče je pro tuto činnost nezbytná, stejně jako jeho spolupráce s dostupnými odborníky. Podpora  rodin těchto dětí by měla být samozřejmostí.  

OČKOVANIE PROTI PNEUMOKOKOM U DETÍ NA SLOVENSKU – INTERAKTÍVNA KOMUNIKÁCIA S RODIČMI

Šimurka P.¹, Dluholucký S.²

¹Detské oddelenie, Fakultná nemocnica Trenčín, Slovenská republika

²2. Detská klinika SZU, Detská fakultná nemocnica, Banská Bystrica, Slovenská republika 

Cieľ: Zistenie údajov o problémoch pri očkovaní proti pneumokokom.

Materiál a metódy: Komunikácia prostredníctvom webovej stránky www.nahlasopneumokokoch.sk. Otázky rodičov o možnostiach očkovania proti pneumokokom u detí v rôznych vekových skupinách, otázky o výške úhrady vakcíny v konkrétnych prípadoch. Informácie o rozdieloch a výhodách (resp. nevýhodách) polysacharidovej a konjugovanej pneumokokovej vakcíny.

Výsledky: Od 1. 4. 2008 je na Slovensku konjugovaná pneumokoková vakcína deťom do 2 rokov uhrádzaná zdravotnými poisťovňami. Rizikové skupiny sú rozdielne definované pre konjugovanú a polysacharidovú vakcínu, základné očkovanie konjugovanou vakcínou je v schéme 2 + 1 (3., 5., 11.–12. mesiac). Uvedené skutočnosti spôsobujú nejasnosti pri očkovaní detí mimo základného očkovania, nesprávne sa informujú rodičia. Rodičia majú z rôznych zdrojov dostupné objektívne informácie o očkovaní a tak vznikajú nedorozumenia medzi ošetrujúcim lekárom a rodičom. Znalosti o možnostiach očkovania proti pneumokokom pre rôzne vekové skupiny sú u významnej časti pediatrov, pediatrických špecialistov a epidemiológov nedostatočné.

Záver: Potrebné je presné metodické usmernenie o očkovaní proti pneumokokom, vytvorenie je v kompetencii Pracovnej skupiny pre imunizáciu Ministerstva zdravotníctva SR.  

KOMPLIKACE PO KALMETIZACI NOVOROZENCŮ DÁNSKOU VAKCÍNOU SSI ZA 5 LET (2002–2006)

Vaníček H.¹, Koudelka J.²

¹Dětská klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové

²Oddělení dětské chirurgie, Fakultní nemocnice, Hradec Králové 

Úvod: Od r. 2001 začala být v České republice používána ke kalmetizaci dánská BCG vakcína SSI. V té době také došlo ke změně v očkovacím kalendáři, kdy byla zařazena do očkovacího schématu pentavakcína, resp. hexavakcína místo původní tetravakcíny.

Materiál a metodika: V období pěti let 2002–2006 byla provedena ve východočeském regionu BCG primovakcinace u 50 040 novorozenců. V tomto období byly děti s komplikacemi po BCG vakcinaci v novorozeneckém věku z východočeského regionu vyšetřeny a léčeny v pneumologické ordinaci Dětské kliniky FN v Hradci Králové.

Výsledky: V pneumologické ordinaci Dětské kliniky FN v Hradci Králové bylo vyšetřeno celkem 150 dětí pro regionální lymfadenitidu po BCG vakcinaci v novorozeneckém věku. Kritéria pro komplikace očkování splňovalo 119 dětí, což odpovídá incidenci 1:420. Latence vzniku lymfadenitidy od kalmetizace se pohybovala od 28 do 332 dnů. Lymfadenitidy byly léčeny chirurgicky (punkce, exstirpace, incize) ve 113 případech, kombinací chirurgické a medikamentozní léčby (Nidrazid 5 mg/kg/den) v 6 případech. U 45 dětí byla provedena exstirpace uzliny nebo jejich paketu z důvodu selhání léčby punkcemi, vytvoření píštělí nebo pro rozsah postižených uzlin a dlouhodobé přetrvávání lokálního postižení. Ve všech exstirpovaných uzlinách byla histologicky potvrzena specifická lymfadenitida. U 6 dětí došlo s odstupem času k recidivě lymfadenitidy. U 41 dětí, tj. 35 %, bylo před rozvojem BCG lymfadenitidy provedeno očkování pentavakcínou, respektive hexavacínou.

Závěr: Ve srovnání s výskytem BCG lymfadenitid po BCG vakcíně Behring koncem devadesátých let došlo ve východočeském regionu k vzestupu výskytu regionálních lymfadenitid po BCG vakcíně SSI téměř na trojnásobek. Latence vzniku BCG lymfadenitid od vakcinace se u obou vakcín podstatně neliší. Na zvýšeném výskytu BCG lymfadenitid se podílí i typ vakcíny než jen zvažované zařazení pentavakcíny, resp. hexavakcíny do očkovacího kalendáře.  

SLEDOVÁNÍ DĚTÍ MATEK, KTERÉ V GRAVIDITĚ PRODĚLALY BORRELIÓZU

Zjevíková A.¹, Vaňková D.², Golková A.¹

¹Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava

²Oddělení parazitologie a lékařské zoologie, Zdravotní ústav Ostrava 

Úvod: Borrelióza v graviditě je považována za zdroj ohrožení plodu. Jsou popisována úmrtí plodu matek, které prodělaly borreliózu v 1. trimestru gravidity. Vzhledem k nedostatku informací jsme sledovaly ženy, které prodělaly borreliózu v těhotenství nebo krátce před ním, a jejich novorozené děti.

Materiál a metody: Vyšetřovaly jsme protilátky IgG a IgM metodou ELISA a Western Blot (WB) IgG i IgM. Vyšetření byla provedena v každém trimestru gravidity. Poslední odběry byly načasovány asi 3 týdny před porodem.

Po porodu byla u dětí vyšetřena pupečníková krev a u většiny bylo doplněno vyšetření borrelie PCR. Při nálezu pozitivity protilátek či WB v pupečníkové krvi jsme provedly stejná vyšetření z krve venózní.

Výsledky: Vyšetřeno bylo 40 dětí. Dostupné údaje jsou jen u 37 z nich. U 13 z 37 dětí byla zjištěna pozitivita protilátek IgG nebo WB IgG, případně obojího. Vyšetření venózní krve bylo indikováno u 9 z nich. Na podkladě výsledků vyšetření byly léčeny 2 děti. Třetí léčené dítě bylo dvouměsíční dítě s erythema migrans.

Tři ženy byly sledované pro nespecifickou pozitivitu IgM protilátek. 15 žen prodělalo borreliózu před graviditou: 2 ženy s pozdním stadiem, 7 žen prodělalo borreliózu nejméně 4 měsíce před těhotenstvím a 6 žen erythema migrans do 3 měsíců před početím.

Čtrnáct dalších žen prodělalo v graviditě akutní formu borreliózy. 10 erythema migrans a 4 časné stadium bez erythema migrans: tři ženy v I., dvě v II. a devět v III. trimestru.

Během sledování se u dětí vyskytla pozitivita protilátek IgG nebo WB IgG, což odpovídalo protilátkám přeneseným transplacentárně. Protilátky IgM či WB IgM byly negativní.

Závěr: Námi sledované děti borreliózou neonemocněly a dále nebyla prokázána souvislost zaznamenaných patologických stavů s borreliózou.  

POSTERY

INOPERABILNÍ EMBRYONÁLNÍ HEPATOBLASTOM V ORDINACI PLDD

Fabichová K., Tůma S.

Ordinace PLDD, Teplice 

Dítě (děvče) narozené z první fyziologické gravidity, bezvýznamná RA. Porod nekomplikovaný. Ve věku 3 měsíce vyšetřeno pro protrahovaný ikterus s mírně elevovaným konjugovaným bilirubinem u plně kojeného, prospívajícího dítěte. UZ vyšetřením byl zjištěn rozsáhlý tumorózní útvar vycházející z jater šířící se do oblasti hilu jaterních a velkých cév. Vyšetření v KDO FN Motol – stanovena dg. embryonální hepatoblastom. Vzhledem k lokalizaci inoperabilní.

Byla indikována transplantace jater kadaverózního dárce po předchozí chemoterapii – pracoviště Hamburg. Po transplantaci, která proběhla bez komplikací, je holčička na kombinované imunosupresi, prospívá dobře, jaterní funkce, AFP a UZ vyšetření v normě. Pravidelně sledujeme hladiny cyklosporinu A.  

DĚTI SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM JAKO PACIENTI DĚTSKÝCH PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ – VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ MEZI PEDIATRY V ČR

Péčová M.

Federace rodičů a přátel sluchově postižených, Praha

Spoluautor: kolektiv 

Cílem studie bylo prostřednictvím dotazníkového šetření, v rámci kterého byli osloveni pediatři, kliničtí logopedi a kojenecké ústavy pro děti do tří let v České republice, zmapovat počty dětí s postižením sluchu v jednotlivých krajích a v souvislosti s tím potřebnosti a dostupnosti následných sociálních a poradenských služeb pro tuto specifickou skupinu dětí a jejich rodin.

Návratnost od pediatrů byla 32,3 %, celkově 711 vyplněných dotazníků. Od klinických logopedů přišlo 101 odpovědí, tedy 26,7 %. Ze 36 oslovených kojeneckých ústavů z ČR se navrátilo 12 dotazníků. V naprosté většině respondenti uvedli alespoň jedno dítě v některé z požadovaných kategorií, někteří uvedli děti mezi 15–18 lety, ty však již nebyly předmětem zájmu našeho šetření. Lze se domnívat, že větší zájem o vyplnění dotazníku projevili ti, kteří mají nebo v minulosti měli pacienty a klienty se sluchovým postižením, čemuž napovídají i připojené poznámky a připomínky některých oslovených. Lze se tedy domnívat, že v případě většího množství navrácených dotazníků by nebyla přímá úměra mezi procentem návratnosti a celkovým zjištěným počtem dětí se sluchovým postižením v jednotlivých kategoriích.

V absolutních číslech se jedná o 1772 pacientů se sluchovým postižením do 15 let v péči dětských praktických lékařů, 415 dětí navštěvujících klinického logopeda a 18 dětí v kojeneckém ústavu (dětském domově). V mladší věkové kategorii do 7 let, na kterou jsme se více zaměřili, se jedná o 656, 176 a 16 dětí. Z hlediska interpretace je zajímavé zjištěné rozložení dětí v jednotlivých krajích. Jako problematické se ukázalo vyhodnotit údaje od klinických logopedů, neboť děti se sluchovým postižením často docházejí souběžně jak na specializované pracoviště, tak k logopedovi v místě bydliště.

Doufáme, že předložené údaje napomohou lepší informovanosti odborné lékařské veřejnosti o dětech se sluchovým postižením v České republice. 

ATYPICKÝ PRŮBĚH HENOCHOVY-SCHÖNLEINOVY PURPURY – HEMORAGICKO-BULÓZNÍ KOŽNÍ PROJEVY U DVOULETÉHO CHLAPCE

Procházka M., Votava F.

Klinika dětí a dorostu UK 3. LF, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 

Poster formou kazuistiky upozorňuje na možnost výskytu vzácných hemoragicko-bulózních kožních projevů Henochovy-Schönleinovy purpury.

U dvouletého batolete se onemocnění manifestovalo primárně jako výsev purpury v typických lokalizacích doprovázený epizodou orchitidy, anamnesticky předcházela lehká artritida. Po několika dnech regrese starších výsevů nastal relaps onemocnění s výsevem hemoragicko-bulózních lézí. Po dobu sledování nebyly pozorovány známky svědčící pro postižení renálního či gastrointestinálního systému. V dětském věku se jedná o spíše raritní průběh tohoto onemocnění, který může v jednotlivých případech působit diferenciálně diagnostické potíže.

Závěrem jsou zmíněny obdobné případy nalezené ve světové literatuře a je podán i stručný přehled aktuálních poznatků o Henochově-Schönleinově purpuře.