Téma č. 14A – DĚTSKÁ ENDOKRINOLOGIE

TYREOPATIE V ORDINACI  PRAKTICKÉHO DĚTSKÉHO LÉKAŘE

Kalvachová B.

Endokrinologický ústav a Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 

Úlohou pediatra primární péče je na tyreopatii pomyslet, posoudit rizikové faktory a provést základní laboratorní vyšetření (TSH), jeví-li se porucha tyroidální osy pravděpodobnou.

Možnost tyreopatie signalizuje rodinný výskyt, nedostatek jódu ve stravě, alergie, autoimunita, imunomodulační léčba, onemocnění diabetem, celiakií, Downův sy, radioterapie krku, vitiligo. Porucha funkce štítné žlázy se může projevit změnou růstové rychlosti a hmotnosti, poruchou pohlavního vývoje a menstruačního cyklu u dívek. Rizikovým faktorem obecně je ženské pohlaví, puberta a období do 3 let, kdy se formuje CNS.

Hladina TSH vybočující z normy o několik desetin není ještě indikací k endokrinologické intervenci. S odstupem několika týdnů je třeba ji zkontrolovat, nejlépe současně s hladinou fT4. V mezidobí je žádoucí doporučit dostatek jódu ve stravě a nápojích. Jde-li o autoimunitní terén, stanovíme TPO a anti Tgb. Teprve když i opakovaná hladina TSH (ostatní ukazatelé) je mimo normální rozmezí (pozor na úskalí interpretace), s výsledky a výčtem rizikových faktorů, odešlete dítě do specializované ordinace. Pokud na tyreopatii upozorní struma, lokální citlivost, zpomalení či zrychlení tělesných i mentálních projevů, poruchy termoregulace, příznaky hypercirkulace, únavnost, výpad vlasů…, pak tyto symptomy již ohlašují funkční poruchu, kterou laboratorní diagnostika potvrdí. Podezření na uzel, jiný izolovaný útvar ve štítné žláze nebo nevysvětlitelné zvětšení regionálních uzlin je indikací přímočarou.

Nárůst tyreopatií je způsoben více faktory, významně zevním působením endokrinních znečišťovačů a změnou životního stylu. Screening kongenitální hypotyreózy a okamžité převzetí diagnostikovaného dítěte do specializované péče zbavují PLDD tíhy této diagnózy, nicméně možnost vzniku hypotyreózy později stále trvá. Nárůst autoimunních onemocnění je provázen i zvýšenou pravděpodobností záchytu tyroiditidy a tyreotoxikóz.

Závěrem konstatování: tyreopatií přibývá, dětských endokrinologů nikoliv. Potenciální poruchy tyroidální osy by měly zůstat v rukou PLDD, zejména když jde o jodopenii nebo eufunkční suspektní autoimunní lymfocytární tyroiditis. Sofistikovaná spolupráce PLDL a endokrinologa je nanejvýš žádoucí pro zajištění prosperity společných pacientů.  

POZDNÍ NÁSLEDKY ONKOLOGICKÉ LÉČBY – HORMONÁLNÍ DEFICITY

Koloušková S.¹, Zemková D.¹,  Šnajderová M.¹, Šumník Z.¹, Lebl J.¹, Cháňová M.², Ganevová M.², Radvanská J.²

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol, Praha

 Nádorová onemocnění v dětském věku jsou poměrně vzácná. Udávaná incidence v Evropě je u dětí do 14 let 14,8:100 000 dětí. V 70. letech byla terapeutická úspěšnost léčby asi 25%, v 90. letech dosáhla v průměru 70 %. Se zlepšující se životní prognózou onkologicky nemocných se po ukončené léčbě objevuje řada komplikací. Patří k nim i hormonální deficity, které vznikají i desítky let po úspěšně ukončené léčbě. Klíčovou roli při jejich vzniku hraje hlavně radioterapie – velikost dávky a místo záření.

Zásadní vliv na rozvoj hormonálních deficitů má velikost radiační dávky cílená nejen na oblast hypotalamu a hypofýzy, ale i na zadní jámu lební či nazofaryng. První se obvykle objevuje deficit růstového hormonu, následuje porucha tvorby gonadotropinů, jak ve smyslu předčasné puberty, tak ve smyslu deficitu, pak následuje výpadek TSH. Buňky produkující ACTH jsou nejodolnější a proto se deficit objevuje nejpozději. Pořadí však závisí na místu ozáření a velikosti radiační dávky. Kromě poškození hypotalamo-hypofyzární oblasti může dojít i k rozvoji postradiační tyreoiditis, při radioterapii v oblasti krku i ke vzniku karcinomu štítné žlázy. Nepochybný vliv na rozvoj hormonálních deficitů má i celotělové ozáření (CNS, gonády), či lokální radioterapii zasahující gonády. Toxické působení chemoterapie na hormonální produkci se uplatňuje nejvíce na úrovni gonád.

Častou otázkou je bezpečnost léčby růstovým hormonem u pacientů po proběhlé onkologické léčbě. Pokud není přítomno reziduum nádoru, lze bez obav používat růstový hormon, a to nejenom v dětském věku, ale u těžkého nedostatku růstového hormonu i v dospělosti pro jeho pozitivní metabolické účinky.

Závěr: Pravidelné, celoživotní endokrinologické sledování rizikových pacientů po úspěšně ukončené onkologické léčbě, včasná diagnostika a léčba endokrinní poruchy umožňuje vést normální život a zabrání tak problémům, které jsou s hormonálními deficity spojené.

Podpořeno VZ MZ ČR 64203.  

ČEKÁ I ČESKÉ DĚTI EPIDEMIE OBEZITY?

Kytnarová J.

Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha 

Celosvětově rostoucí prevalence obezity u dětí vyvolává otázky, jak tento nepříznivý trend zvrátit. Spolu s nárůstem počtu obézních se zvyšuje prevalence některých chorob (kardiovaskulárních onemocnění či diabetes mellitus 2. typu). Za posledních 40 let je počet obézních dětí v USA téměř čtyřnásobný a nadváhou či obezitou trpí 30 % dětí. Podle výsledků 6. celostátního antropologického výzkumu z roku 2001 je situace v ČR příznivější. Obezitou trpí 6,6 % chlapců a 5,6 % dívek (nárůst v prevalenci od roku 1991 o 3,6 % u chlapců, o 2,6 % u dívek). Nečeká však i české děti rychlý vzestup prevalance obezity a chorob s ní souvisejících?

Rychlý vzestup prevalence obezity ukazuje, že primární úlohu hrají změny životního stylu a výživy. Volný čas věnují děti stále více sedavým aktivitám, snižuje se podíl pohybových činností. Je otázkou, nakolik zvyšující se dostupnost televizních programů a počítačů ještě ovlivní prevalenci obezity v ČR. Jenom od roku 2003 do roku 2007 stoupl počet uživatelů PC o jednu třetinu       (z 23,8 % na 39,6 % domácností), internet má    26,7 % domácností. Významnou roli hrají i změny ve složení stravy. Rostoucí počet „fast food“ restaurací láká nejsnáze ovlivnitelnou dětskou populaci nabídkou drobných hraček. Na dětských televizních kanálech se objevují reklamy na sladkosti, přitom chuť dítěte na určité jídlo je ovlivněna již 30sekundovou reklamou.

Nejúčinnější formou boje proti obezitě je prevence na úrovni primární zdravotnické péče i na národní úrovni. Důležitou roli hraje i organizace péče o obézní dítě (praktický lékař, specialista, klinická centra). Odrazem úspěšnosti boje proti obezitě u dětí bude v budoucnosti údaj o vývoji její prevalence. WHO i členské státy EU očekávají viditelný pokrok v průběhu 4–5 let a zvrat vzestupného trendu prevalence obezity do roku 2015.

Práce vznikla s podporou projektu IGA MZ ČR NR 9374-3.  

NOVINKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ DĚTÍ S MALÝM VZRŮSTEM

Lebl J., Koloušková S., Šnajderová M., Šumník Z., Průhová Š., Obermannová B.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 

Nejzávažněji nemocné jsou děti, které mají nízkou růstovou rychlost (tj. v růstovém grafu se progresivně opožďují). Není důležité, zda jejich výška již klesla pod 3. percentil. Každý rok v ČR zbytečně umírá několik dětí s kraniofaryngeomem, kterým včasná diagnóza zachová zrak, uchrání je před nezvladatelnou hypotalamickou obezitou a často jim zachrání život. Bez pravidelného hodnocení růstového grafu u PLDD tyto děti rozpoznat nelze. Jejich léčení dokáže nejlépe koordinovat dětský endokrinolog.

Progresivně se v růstu opožďují děti s Crohnovou nemocí, pro které je typická zvýšená FW a/nebo CRP, hypochromní anémie a trombocytóza. Včasná diagnóza usnadní léčení a předejde komplikacím. K růstovému opožďování vede celiakie (vyšetříme protilátky proti endomyziu a tkáňové transglutamináze), hypotyreóza (vyšetříme TSH a fT4), Turnerův syndrom (vyšetříme FSH, LH, podle možnosti karyotyp), chronická onemocnění jater a ledvin (vyšetříme AST, ALT, kreatinin, moč), deficit růstového hormonu různé etiologie (pro první orientaci poslouží vyšetření IGF-I) a několik vzácnějších nemocí. Diferenciálně diagnosticky je při nižší růstové rychlosti třeba odlišit prosté konstituční opoždění růstu a puberty, při rozpacích však neváháme konzultovat ambulantního specialistu nebo klinické pracoviště.

Léčba růstovým hormonem má svoje přesně vymezené indikace na základě výsledků studií o účinnosti a bezpečnosti (Indikace: 1. Deficit růstového hormonu, 2. Turnerův syndrom, 3. Děti s chronickou renální insuficiencí, 4. Syndrom Prader-Willi, 5. Růstové selhání navazující na intrauterinní růstovou retardaci). Tč. probíhají studie s růstovým hormonem u batolat po intrauterinní růstové retardaci. V dohledné budoucnosti očekáváme rozšíření indikací růstového hormonu na děti se syndromem Noonanové, na děti dlouhodobě léčené pro juvenilní idiopatickou artritidu a později i na děti s tzv. idiopatickým malým vzrůstem.

Od roku 2007 je v EU registrován nový lék na léčbu malého vzrůstu – rekombinantní IGF-I (Increlex). Je určen pro děti se syndromem těžkého primárního deficitu IGF-I. Ten je definován jako výška pod -3 SD, normální sekrece růstového hormonu a nízká hladina IGF-I.

Problematika je řešena v kontextu VZ MSM 0021620814.  

ENDOKRINNÍ POSTIŽENÍ PO LÉČBĚ ZHOUBNÝCH NÁDORŮ OBLASTI HLAVY A KRKU

Magnová O.¹, Hřivňacká J.²

¹I. dětská interní klinika FN a LF MU Brno

²Klinika radiační onkologie, MOÚ a LF MU Brno 

Endokrinopatie pacientů s nádory v oblasti hlavy a krku jsou způsobeny destrukcí hypotalamo-hypofyzární oblasti lokálním růstem nádoru, vzácně důsledkem operačního řešení a nejčastěji následkem radioterapie jako nezbytné součásti léčby.

Spektrum zhoubných nádorů typických pro dětský věk zahrnuje osteosarkom, Ewingův sarkom, rabdomyosarkom a retinoblastom.

Doba projevení se hormonálního deficitu záleží na lokalizaci primárního tumoru a dávce radioterapie, kterou je hypotalamo-hypofyzární oblast zasažena.

Klinicky je deficit růstového hormonu vyjádřený významným zpomalením nebo zástavou růstu, porucha růstu se však může objevit pomalu a nenápadně s velkým odstupem od proběhlé radioterapie (5 a více let). Nedostatek TSH se většinou projeví hypotyreózou až po zavedení substituční terapie růstovým hormonem, kdy vlastní sekrece TSH je nedostatečná při zvýšených potřebách organismu při intenzivním růstu. Nedostatek ostatních hormonů je v dětství vzácný. Odpověď na léčbu růstovým hormonem je všeobecně u těchto dětí velmi dobrá. Úspěšnou substituční léčbu růstovým hormonem ovlivňuje časný spontánní nástup puberty při významně kompromitované tělesné výšce. Do léčby v některých případech potom zasahujeme terapií analogy gonadoliberinů, vedoucí k zástavě pubertálního vývoje a ke zlepšení dospělé tělesné výšky.

Endokrinní postižení je trvalým následkem léčby zhoubných nádorů v oblasti hlavy a krku, zejména pokud je součástí lokální léčby radioterapie. Musíme je aktivně vyhledávat především u těch dětí, kde radioterapie způsobila asymetrii růstu obličeje a tedy z anatomického hlediska je velmi pravděpodobné i postižení hypotalamo-hypofyzární oblasti.  

POLOHOVÉ ANOMÁLIE VARLAT V DĚTSKÉM VĚKU: SOUČASNÉ NÁZORY NA HORMONÁLNÍ A CHIRURGICKOU LÉČBU 

Šnajderová M., Koloušková S., Šumník Z., Štechová K., Lebl J.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 

Kryptorchismus je definován jako porucha sestupu varlete/varlat do skrota. Vrozený kryptorchismus se vyskytuje u 30 % nezralých a 3,5 % zralých novorozenců. V 1 roce nejsou gonády sestouplé již jen u 0,8 % chlapců. Převažuje jednostranný kryptorchismus (90 % případů). Většina nesestouplých varlat je uložena v tříselném kanálu (72 %) nebo zevně od jeho zevního vchodu (asi 20 % případů). Ektopie je poměrně vzácná, stejně jako intraabdominální poloha varlete. Od kryptorchismu je nutno odlišit “retraktilní varle”, což je stav nevyžadující léčbu. Nesestouplé varle je poškozováno vlivem zvýšené okolní teploty již od věku 3 měsíců. Následky poškození mohou být trvalé, v dospělosti se mohou projevit vznikem nádorů v původně nesestouplém varleti, neplodností nebo sníženou plodností. Polohovou anomálii varlat je nutno vyřešit před dosažením věku 2 let.

Cílem léčby vrozeného kryptorchismu je: a) předcházet vzniku neplodnosti, b) snížit riziko výskytu maligních nádorů v původně nesestouplém varleti, c) operativně souběžně upravit sdruženou tříselnou hernii (pokud je přítomna). Léčba lidským choriovým gonadotropinem (hCG) má šanci na umístění varlete do skrota v 6–65 % případů. Efekt je nejlepší tehdy, pokud se varle nacházelo zevně od vstupu do tříselného kanálu. Hormonálně obvykle léčíme chlapce starší než 10 měsíců. Optimální věk orchidopexe je stále předmětem diskuse, ale nedoporučuje se před 1. rokem. Úspěšnost chirurgické léčby je až 95%. Je však nutno zvážit rizika operace a nutnost či vhodnost operační léčby. Úspěch léčby kryptorchismu by neměl být hodnocen jen podle umístění varlete do skrota. Zásadní význam má budoucí fertilita a paternita, výskyt nádorů varlat a dalších možných komplikací po léčbě dětského kryptorchismu. Porovnání obou léčebných metod z tohoto hlediska je otázkou současných i budoucích studií. Hodnocení ztěžuje dosud nesystematické sledování chlapců po hormonální léčbě. Chlapci s malformací genitálu a nehmatnými varlaty vyžadují zvláštní přístup a neodkladné vyšetření dětským endokrinologem.

Závěry: Nesestouplé varle při vrozeném kryptorchismu musí být umístěno do skrota v průběhu prvních 2 let života, nejlépe mezi 12.–18. měsícem. Pozdní léčba přináší vysoké riziko pro vznik budoucí neplodnosti a zvýšený výskyt nádorů varlete. Optimální věk léčby a volba léčebné strategie jsou stále otevřenou otázkou. Ani jeden z obou léčebných postupů nemá jednoznačnou přednost. Operační léčba patří vždy a pouze do rukou zkušeného dětského chirurga-urologa. Zvýšenou pozornost vyžaduje také „získaný“ kryptorchismus, jehož léčba je vždy chirurgická.  

Diagnostika osteoporózy u dětí

Šumník Z., Souček O., Lebl J.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 

Existuje řada přístupů, jak definovat osteoporózu. U dospělých se nejčastěji využívají denzitometrická kritéria, která stanovují hranici pro osteoporózu na hodnotě T-skóre –2,5. U dětí je osteoporóza definována poměrně vágně. Definice vycházející z funkčního přístupu říká, že jako osteoporózu označujeme stav, kdy z důvodu nedostatečně vytvořené kostní hmoty je stabilita kosti inadekvátně nízká vzhledem k mechanickým nárokům kladeným na její pevnost a fraktury se objevují i po nepřiměřeně malých úrazech. Tato definice tedy předpokládá výskyt zlomenin v anamnéze.

K měření kostní denzity se nejčastěji využívá metoda DXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry), která pracuje na principu průchodu slabého radiačního záření tělem. K výhodám DXA patří nízká dávka radiačního záření, krátká doba vyšetření a též možnost vyšetřit buď celotělovou denzitu, nebo izolovaně denzitu v různých částech těla (u dětí nejčastěji L páteř). Hlavní nevýhodou DXA je fakt, že vyjadřuje kostní denzitu ve dvourozměrné projekci (tedy v g/cm²). Absorpce rentgenového záření v kosti však nezávisí pouze na kvalitě kostní hmoty, ale též na velikosti kosti ve třech dimenzích. Nízká plošná kostní denzita tak může reflektovat pouze malý objem kosti vzhledem k věku, což může vést k přediagnostikování osteoporózy u dětí malého vzrůstu.

Tuto nevýhodu odstraňují přístroje pracující na principu CT. Měří kostní denzitu volumetrickou metodou (v g/cm³), čímž je eliminován problém rozdílné velikosti kostí v průběhu růstu. Navíc je možné přesně rozlišit kompaktní a spongiózní kost a posoudit geometrii kosti. Použití klasického CT je však pro rutinní použití nepřípustné vzhledem k významné radiační zátěži. Pro děti nejvhodnější metodou je periferní kvantitativní CT pracující s minimálním zářením a mající všechny výhody volumetrické metody.

Závěr: Při hodnocení výsledků denzitometrických vyšetření je třeba znát výhody i omezení jednotlivých metod. Diagnostika osteoporózy v dětském věku nikdy nesmí stát pouze na denzitometrických charakteristikách, vždy je nutné zohlednit klinický stav dítěte.

Podpora VZ MZ ČR č. 64203.  

POCHYBNOSTI O METABOLICKÉM SYNDROMU V DĚTSTVÍ

Urbanová Z.¹, Šamánek M.²

¹Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF, Praha

²Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice Motol, Praha

 V posledních letech je metabolický syndrom u dospělých velmi diskutovanou diagnostickou jednotkou. O její definici se pokoušeli odborníci jednotlivých odborných společností, jejíž problematiku definice zasahuje. Z nejednotnosti definice vyplývá i její zpochybnění, které v poslední době přinášejí některé renomované články, jedním z autorů je dokonce Reaven, který první definoval metabolický syndrom v roce 1988.

Autoři podávají přehled jednotlivých definic (WHO, ATP III, IDF EGIR), kriticky zhodnocují jejich rozporuplnost a poukazují na úskalí jejich použití v pediatrii.

Závěr: Vzhledem k tomu, že všechny složky metabolického syndromu (zejména obezita, hypertenze a inzulinová rezistence) jsou v dětství reverzibilní, je nutné v dětském věku považovat jednotlivá onemocnění za samostatné klinické jednotky. Domníváme se, že by dětští lékaři měli název „metabolický syndrom“ přestat používat a ve světle nových poznatků zdůrazňovat význam prevence, diagnostiky a léčby jednotlivých přesně definovaných rizikových faktorů předčasné aterosklerózy.     

Dítě s poruchou pubertálního vývoje v ordinaci PLDD

Zapletalová J.

Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc 

Ve fyziologickém pohlavním vývoji lidského jedince odlišujeme čtyři základní fáze, které mají své zákonitosti a plynule na sebe navazují:

1. „minipubertu“ u plodu a krátce po narození,
2. „klidové období“ po většinu dětství,
3. „adrenarché“ v pozdním dětství,
4. „klasickou pubertu“ jako přechod mezi dětstvím a dospělostí.

Sledování a hodnocení přítomnosti a stupně vývoje sekundárních pohlavních znaků je nutno věnovat náležitou pozornost. V případě nalezené odchylky je pro praktického lékaře nejdůležitější odlišit, zda se již jedná o patologii nebo o pouhou variantu normy a podle toho zvolit další postup.

K poruchám pohlavního vývoje patří předčasná puberta, u níž se počátek pohlavního zrání objevuje u dívek před osmi, u chlapců před devíti       lety. Její příčinou je předčasná aktivace hypotalamo-hypofyzo-gonadální osy, proto bývá nazývána též centrální, gonadotropin-dependentní a je vždy izosexuální. Méně často se může pohlavní zrání spolu s urychlením růstu objevit i ve formě tzv. pseudopuberty (pseudopubertas praecox). Primárním zdrojem nadprodukce pohlavních hormonů jsou v případě pseudopuberty gonády nebo kůra nadledvin, je tedy také označována jako periferní, gonadotropin-independentní. Může být izosexuální i heterosexuální, záleží na zdroji hormonální sekrece. Fyziologickou variantou je tzv. adrenarché (přítomnost pubického a/nebo axilárního ochlupení), které může až u 30 % dětí předcházet před klasickým pubertálním vývojem, ale není považováno za jeho počátek. Pokud je však spojeno s urychlením růstu a dalšími známkami virilizace, bývá zpravidla projevem patologického hyperandrogenního stavu.

Za opožděný nástup puberty (puberta tarda) považujeme chybění známek dospívání u dívek ve třinácti letech věku a u chlapce ve čtrnácti letech věku nebo stav, kdy pohlavní vývoj nepokračuje dostatečným tempem: za pět let od prvních známek puberty nedojde k dosažení kompletní pohlavní zralosti. Je zpravidla provázena i zaostáváním v tělesném růstu.   

POSTERY 

KOMPLEXNÍ PÉČE O DĚTI S VROZENOU HYPOTYREÓZOU: AKTUÁLNÍ DOPORUČENÉ POSTUPY

Al Taji E., Hníková O.

Klinika dětí a dorostu UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha 

Úvod: Primární kongenitální hypotyreóza (KH) je nejčastější vrozená endokrinní porucha. Její příčinou je v 80 % porucha vývoje štítné žlázy (dysgeneze), zbytek tvoří porucha biosyntézy tyreoidálních hormonů (dyshormonogeneze). S KH je asociován vyšší výskyt sdružených postižení, především poruch sluchu a srdečních vad. V patogenezi KH hrají roli zejména geneticky podmíněné mechanismy.

Doporučené postupy: V novorozeneckém screeningu je jako pozitivní hodnoceno TSH nad 15 mIU/l v suché krevní kapce. Po potvrzení diagnózy na základě venózních hodnot fT4 a TSH je nutné co nejčasnější zahájení léčby L-tyroxinem v iniciální dávce 10–15 μg/kg/den perorálně. Nezbytnou součástí vstupního vyšetření je kromě laboratorního vyšetření ultrazvukové zobrazení štítné žlázy, screening sdružených vrozených vývojových vad (ultrazvuk ledvin, CNS, echokardiografie), neurologické, kardiologické a rehabilitační vyšetření a posouzení opoždění kostní zralosti jako indikátoru stupně hypotyreózy in utero. Vyšetření sluchu (OAE) je nutné provést do 3 měsíců věku. V dlouhodobém sledování je významná pravidelná monitorace hormonálních hladin, ultrazvukové kontroly štítné žlázy, sledování somatického a psychomotorického vývoje. Vhodná je dispenzarizace psychologická, neurologická a rehabilitační.

Závěr: Léčba a dispenzarizace pacientů s permanentní KH je celoživotní. Časná a adekvátní substituční terapie spolu s dobrou kompliancí rodiny je hlavním limitujícím faktorem vývoje většiny dětí s KH. Více než 90 % dětí se vyvíjí a roste srovnatelně se zdravým sourozencem. Příčiny neúspěchu léčby lze hledat v pozdním zahájení substituční terapie, neadekvátní dávce a nespolupráci rodiny. Nepříznivý psychomotorický vývoj ale může souviset i se stupněm hypotyreózy in utero nebo může být podmíněn genovým defektem, negativně působí také sdružené vrozené vývojové vady nebo porucha sluchu. V péči o děti s KH a jejich rodiny má proto zcela nezastupitelné místo kontinuální edukace a psychosociální podpora.

Problematika je řešena s podporou výzkumného záměru MSM 0021620814.

FUNKCE DŘENĚ NADLEDVIN U VROZENÉ ADRENÁLNÍ HYPERPLAZIE

Lisá L., Bílek R.

Endokrinologický ústav, Praha 

Vrozená adrenální hyperplazie (CAH) je heterogenní skupina vrozených enzymopatií v kůře nadledvin. Nejčastěji se vyskytuje klasická forma CAH způsobená mutací genu CYP21. Klinicky se projevuje buď jako solná forma s deficitní sekrecí kortizolu, poruchou minerání homeostázy a nadbytkem adrenálních androgenů nebo jako virilizující forma s deficitní sekrecí kortizolu a nadbytečnou sekrecí androgenů. U solné formy dochází při nedostatečné kompenzační léčbě zvláště za stresových situací k rozvoji adrenální krize, která může končit úmrtím. Za jeho příčinu se považuje nedostatečná sekrece antistresového hormonu kortizolu, dehydratační šok při výrazné ztrátě Na v moči a s ní spojené polyurii a zvýšená hladina sérového kalia. Do nedávna byla funkce dřeně nadledvin považována za neporušenou. Teprve před několika roky se objevily první zprávy o možném postižení i adrenální dřeně. Vyšetřili jsme proto u sledované skupiny pacientů s CAH s mutací CYP21 hodnoty metanefrinu, normetanephrinu a chromograninu A.

Dosud bylo vyšetřeno 24 pacientů (12 žen, 12 mužů) ve věku 5–29 let. U 18 z nich byly zjištěny velmi nízké hodnoty metanefrinu, u 9 z nich dokonce abnormálně nízké. Normální hodnoty metanefrinu 10–100 ng/l, průměr u 9 pacientů 3,466 ng/l (1,044–8,138 ng/l), u všech 18 pacientů průměr 1,733 ng/l (rozptyl neměřitelné -8,138).       Normetanefrin byl nízký u 10 pacientů, z toho     u 5 abnormálně nízký. Normální hodnoty normetanefrinu 15–170 ng/l, u 5 pacientů průměr 10,870 ng/l (rozptyl 5,293–12,313 ng/l), u 10 pacientů průměr 5,435 ng/l (rozptyl neměř.-12,313). U 11 pacientů byly zjištěny nízké hodnoty jak metanefrinu, tak normetanefrinu.

Domníváme se, že tyto nízké hodnoty svědčící o postižení dřeně nadledvin by mohly přispívat k rozvoji adrenální krize při stresových situacích.          

IDENTIFIKACE MUTACÍ V GENU PRO KALCIUM-SENSING RECEPTOR U DĚTSKÝCH PACIENTŮ S PORUCHOU METABOLISMU KALCIA

Obermannová B., Šumník Z., Cinek O., Lebl J.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 

Úvod: Sekrece parathormonu je řízena kalcium-sensing receptorem exprimovaným na povrchu buněk příštítných tělísek. Ten citlivě reaguje na změny koncentrace kalciových iontů v extracelulárním prostředí a udržuje hladiny sérového kalcia ve fyziologických rozmezích. Bylo popsáno více než 100 různých mutací v genu pro kalcium-sensing receptor (CASR). Inaktivační mutace byly identifikovány v heterozygotní formě u pacientů s familiární benigní hypokalciurickou hyperkalcémií (FBHH), kteří mají asymptomatickou hyperkalcémii s hypofosfatémií při většinou normální hladině parathormonu. V homozygotní, vzácně i v de novo heterozygotní formě se vyskytují inaktivační mutace u pacientů se závažnou novorozeneckou primární hyperparatyreózou (NSHPT). Toto velmi vzácné onemocnění se manifestuje v novorozeneckém či časném kojeneckém věku těžkou symptomatickou hyperkalcémií, hypofosfatémií, hyperparatyreózou, frakturami skeletu, kostní demineralizací a respirační insuficiencí. Aktivační mutace CASR genu vedou k autozomálně dominantní hyperkalcémii s hypokalciurií (ADHH) a projevují se hypoparatyreózou, hypokalcémií, hyperfosfatémií a relativní hyperkalciurií.

Cíl: Z jednotlivých případů dětských pacientů s poruchou metabolismu kalcia jsme identifikovali jedince se suspektní poruchou kalcium-sensing receptoru a u nich jsme provedli molekulárně genetickou analýzu mutací CASR genu.

Materiál a metody: Molekulárně genetická analýza mutací v CASR genu byla provedena přímým sekvenováním PCR produktů šesti kódujících exonů CASR genu.

Výsledky: U novorozence s těžkou formou NSHPT jsme identifikovali heterozygotní mutaci ve čtvrtém exonu CASR genu (R185Q). Matka je zdravý homozygot, otec není známý. Tento typ mutace byl již sice popsán, nikdy však nebyl spojen s takto závažnou klinickou manifestací. Ta je pravděpodobně následkem intrauterinní hyperparatyreózy plodu vyvíjejícího se v normokalcemickém prostředí zdravé matky. U dívky s klinickou diagnózou ADHH a jejího otce léčeného pro primární hypoparatyreózu jsme identifikovali heterozygotní deleci osmi nukleotidů v sedmém exonu CASR genu kódující intracelulární část receptoru (c.2703_2710del). Tento typ mutace nebyl dosud popsán.

Závěr: Identifikace mutací v CASR genu u dětských pacientů vede k přesné diagnostice jejich metabolické poruchy a významně tak ovlivňuje zvolený terapeutický postup a prognózu, současně také umožňuje genetické poradenství v rodině i záchyt dalších asymptomatických rodinných příslušníků.

Problematika je řešena za podpory VZ FNM 64203/6407.  

Denzita kostního minerálu u pacientů s cystickou fibrózou – výsledky 3letého sledování a intervence

Očenášková E.¹, Vaníček H.¹, Pozler O.¹, Jebavá A.²

¹Dětská klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové

²Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Fakultní nemocnice Hradec Králové 

Cílem studie bylo prospektivně zhodnotit denzitu kostního minerálu (BMD) u pacientů s cystickou fibrózou (CF) a efekt úpravy suplementace vitaminu D (vit. D) a vápníku (Ca).

Materiál: 45 pacientů s CF (věk 4,3–45 roků (r), 27 žen, 27 % >18 r).

Metody: DXA (dual-energy X-ray absorptiometry) pro BMD bederních obratlů L1-L4, korekce BMD Z-skóre podle výšky a hmotnosti. Další parametry: antropometrie, FEV1, sérové koncentrace Ca, IgG, vit. D, sérová aktivita alkalické fosfatázy, kalciurie. Vyšetření byla opakována po roce, provedena celkem 4krát, kalciurie každé 3 měsíce a podle ní byla upravována suplementace ergocalciferolu a Ca.

Výsledky: Hmotnost, výška a BMI byly nižší než u zdravé populace (průměrné Z-skóre a směrodatná odchylka (SD) u pacientů <18 r  =      -1,2 (1,14), -1,01 (1,16) a -0,48 (0,90), respektive). Z-skóre hmotnosti a výšky se neměnily během sledování, Z-skóre BMI klesalo. BMD byla nízká ve všech vyšetřeních (průměrné Z-skóre (SD) = -1,7 (1,0), -1,2 (0,9), -1,3 (1,1) a -1,4 (1,0), p <0,001), i po korekci. Mezi 1. a 2. vyšetřením vzrostlo Z-skóre BMD u pacientů <18 r (p = 6,6 x 10exp-7) a pak se stabilizovalo, u pacientů >18 r se neměnilo. Suplementace ergocalciferolu a Ca byla zvyšována mezi 1. a 2. vyšetřením, později byla zvýšena jen suplementace Ca. Sérové koncentrace 25(OH)-vit. D a 1,25(OH)2-vit. D byly v normě a neměnily se během sledování, i když 70 % hladin 25(OH)-vit. D bylo pod doporučenou dolní mezí 75 nmol/L. Kalciurie byla normální a snížila se během sledování.

Závěry: Nízká kostní denzita může být přítomna již u prepubertálních pacientů s cystickou fibrózou. Úprava suplementace vitaminu D a vápníku na základě kalciurie může zlepšit denzitu kostního minerálu bederní páteře u pacientů s cystickou fibrózou.  

JE KONGENITÁLNÍ HYPOTYREÓZA VŽDY CELOŽIVOTNÍ ONEMOCNĚNÍ?

Pomahačová R., Botková H.

Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň 

Prezentujeme kazuistiku 3 novorozenců s přechodnou formou primární kongenitální hypotyreózy. Všechny děti vyšly pozitivní z novorozeneckého screeningu kongenitální hypotyreózy. Kontrolní hormonální odběry u nich potvrdily těžkou primání hypotyreózu.

V průměru v 10 dnech věku byla zahájena hormonální terapie levothyroxinem v dávce 10–13 µg/kg/den. Sonografické vyšetření štítné žlázy u dětí prokázalo její fyziologickou lokalizaci a volum. Vzhledem k anamnéze chronické lymfocytární tyreoiditidy s těžkou hypofunkcí štítné žláze u matek jsme cíleně provedli odběr aTSH protilátek s potvrzeným vysokým titrem >40 IU/l. Stejně vysoké titry aTSH protilátek byly potvrzeny u jejich dětí. Podle funkce štítné žlázy u matek se tedy jednalo o blokující aTSH protilátky. Jejich transplacentární přechod vedl k zablokování štítné žlázy u plodů. Naše pracovní rozvaha se potvrdila a během 3 měsíců jsme mohli postupně léčbu levothyroxinem ukončit v souladu s poklesem aTSH protilátek u dětí. Kontrolní hormonální odběry vykazují fyziologickou funkci štítné žlázy.

Výskyt blokujících aTSH protilátek je popisován především u atrofických forem chronické lymfocytární tyreoiditidy. Jejich transplacentární přechod může vést k zablokování štítné žlázy u plodu s rozvojem těžké hypotyreózy, která je přechodná, ale vyžaduje počáteční substituci levothyroxinem. Při znalosti pozitivity blokujících aTSH protilátek u těchto žen můžeme hypotyreózu u plodu předpokládat. Hypotyreózu pak lze potvrdit časněji vyšetřením pupečníkové krve novorozence a dříve tak zahájit substituční terapii.   

VZTAH INFEKCE BAKTERIÍ HELICOBACTER PYLORI KE VZNIKU JUVENILNÍ LYMFOCYTÁRNÍ TYREOIDITIDY

Pomahačová R.¹, Štechová K.², Hladíková Z.², Hrabák J.³, Flajšmanová K.², Durilová M.², Sýkora J.¹, Varvařovská J.¹

¹Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň

²Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

³Ústav mikrobiologie FN a LF UK, Plzeň

Úvod: Infekce bakterií Helicobacter pylori (Hp) může mít vztah ke vzniku gastrointestinálních onemocnění, ale i ke vzniku imunopatologických stavů – autoimunitních chorob. Již dříve byl pozorován zvýšený výskyt infekce u pacientů s juvenilní lymfocytární tyreoiditidou (JLT).

Cíl práce: Posoudit buněčnou reaktivitu pacientů s JLT vůči Hp a jeho lipopolysacharidu (LPS).

Metodika: Hp pozitivita u pacientů s JLT určena vyšetřením antigenu ve stolici (DAKOCytomation), u zdravých kontrol pomocí protilátek (IgG a IgA; TestLine Brno s.r.o.) v séru. V pilotní studii vyšetřeno 6 osob JLT Hp pozitivních, 11 JLT Hp negativních, 6 zdravých kontrol Hp negativních a 7 zdravých kontrol Hp pozitivních. Jednalo se o dívky srovnatelného věku (JLT Hp+ 11,16 ± 2,34 roku, JLT Hp- 13,18 ± 2,48 roku, zdravé kontroly Hp+ 20,83 ± 1,34 roku, zdravé kontroly Hp- 18,83 ± 0,69 roku). Z žilní krve byly izolovány periferní krevní mononukleární buňky (PBMC) následně stimulované celou bakterií Hp a jeho LPS. Imunologická reaktivita byla posuzována pomocí cytokinového a chemokinového spektra kultivačního supernatantu stanoveného metodou tzv. proteinové microarray – celkem stanoveno 23 látek. K posouzení bazální cytokinové a chemokinové produkce buněk sloužilo vyšetření kultivačního média po stejné inkubační době 72 hodin, bez přidání stimulujících látek.

Výsledky: Sledované skupiny se mezi sebou odlišovaly svým cytokinovým a chemokinovým spektrem, a to jak bazálním, tak spektrem po specifické stimulaci. Bazální produkce: JLT Hp+ měly vyšší produkci prozánětlivého IL-6 než kontroly Hp- (p = 0,004). Zajímavý byl nález nižší produkce IFN-gamma u kontrol Hp- oproti Hp+ kontrolám (p = 0,005). Po stimulaci celým Hp statisticky signifikantní změny pozorovány při srovnání JLT Hp- a kontrol Hp- (GRO p = 0,007, IL-7 p = 0,003, MIG p = 0,005), resp. Hp+ (MCP-2            p = 0,002). Významnější byly rozdíly po stimulaci PBMC přímo LPS izolovaného z Hp mezi skupinami JLT Hp+ a kontroly Hp-, kde byly statisticky signifikantní rozdíly v cytokinech Th1 (IL-2, IFN-gamma), Th3 spektra (TGF beta) i v cytokinech (TNF alfa). Podobné rozdíly byly pozorovány i mezi JLT Hp- a kontrolami Hp-, a to ve stejných Th1 cytokinech, z regulačních Th3 cytokinů byl zde rozdíl v IL-10 a navíc zde byl nápadný rozdíl v produkci IL-13 ze skupiny Th2 cytokinů          (p <0,0001).

Závěr: Vliv infekce Hp na imunologickou reaktivitu je nesporný a zaslouží si další studium i ve vztahu k autoimunitním chorobám. Za zajímavé považujeme rozdíly zejména v produkci tzv. regulačních cytokinů a cytokinů Th2 spektra. Dysbalance v této oblasti se může podílet na přetrvávání infekce a na inicializaci autoimunitního procesu. Počet vyšetřených pacientů je zvyšován.

Kontaktní informace též na www.labao.cz.

Tato práce byla podpořena prostředky projektu IGA MZ ČR NR 8887-3/2006. 

SNÍŽENÁ KOSTNÍ DENZITA U DÍVEK S TURNEROVÝM SYNDROMEM: MĚŘENÍ POMOCÍ PERIFERNÍHO KVANTITATIVNÍHO CT

Souček O.¹, Šumník Z.¹, Šnajderová M.¹, Koloušková S.¹, Roček M.², Lebl J.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF a FN Motol, Praha 

Úvod: Pacientky s Turnerovým syndromem (TS) mají přibližně o 25 % vyšší riziko fraktur v porovnání se zdravou populací. Etiologie osteoporózy u TS nebyla dosud přesně objasněna. Je pravděpodobné, že kromě hypogonadismu hrají významnou úlohu i primární změny kostní struktury a geometrie kosti. Většina studií kostní denzity u TS byla provedena metodou duální rentgenové absorpciometrie (DXA), která stanovuje tzv. plošnou kostní denzitu a významně podhodnocuje výsledky u osob menšího vzrůstu. Periferní kvantitativní CT (pQCT) denzitometrie měří denzitu volumetrickou metodou, výsledky tedy nejsou ovlivněny výškou postavy. Navíc pQCT odliší denzitu kortikální a trabekulární kosti a koreluje tyto výsledky s plochou svalů a tuku v oblasti antebrachia či bérce. Cílem naší studie bylo kvantifikovat změny v kostní denzitě v oblasti distálního radia u dívek s TS.

Pacientky a metody: Vyšetřili jsme 32 dívek s TS ve věku 14,2 ± 2,6 let (rozmezí 9–18 let), průměrné výšky 150,6 ± 7,7 cm (SD -1,7 ± 0,7) v průběhu nebo po skončení léčby růstovým hormonem. Vyšetření jsme provedli na nedominantním předloktí metodou pQCT přístrojem XCT 2000 (Stratec Medizintechnik, SRN) a porovnali s referenční populací.

Výsledky: Vyšetření na distálním předloktí ukázalo snížení Z-skóre pro celkovou kostní denzitu (-1,36 ± 1,19; p <0,01) i pro denzitu trabekulární kosti (-0,90 ± 1,13; p <0,05). Měřením na proximálním předloktí jsme prokázali snížení Z-skóre pro denzitu kortikální kosti (-2,05 ± 1,64; p <0,001) a pro svalovou plochu (-0,91 ± 0,70; p <0,05). Plocha tuku se nelišila od zdravé populace (Z-skóre 0,0 ± 1,3).

Závěr: U pacientek s TS je kostní denzita snížená, a to již v dětském, resp. adolescentním věku. Největší změny jsme prokázali u kortikální kosti, nicméně snížení je patrné i u denzity trabekulární kosti. Také jsme prokázali snížení plochy svalů, která koreluje se svalovou sílou a nepřímo ovlivňuje kostní denzitu.

Studie je podpořena VZ MZ ČR 64203.  

JAK NEPŘEHLÉDNOUT TĚŽKOU PORUCHU

Vosáhlo J.

Klinika dětí a dorostu UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha 

Sedmnáctiletá Jitka (jméno změněno) byla vyšetřena v endokrinologické ambulanci pro malý vzrůst. Otec (186 cm; 75.–90. percentil) prodělal operaci srdce pro arytmii, matka (182 cm; nad 97. percentilem) je zdráva, šestiletá sestra je zdráva, výškově nenápadná.

Jitka se narodila záhlavím ve 42. týdnu s rozměry 3750 g/52 cm. První týden strávila na JIP pro apnoické pauzy, celkovou infekci a ikterus. V prvním roce života rehabilitovala pro opožďování psychomotorického vývoje.

V 18 měsících u ní byla při vyšetření pro strabismus zjištěna jednostranná slepota nejasné etiologie. Ve věku 3–5 let prodělala 3krát záchvat symptomatické hypoglykémie. Uvedené příznaky nebyly podrobně objasněny.

Do 5 let života se výškově pohybovala mezi 25. a 50. percentilem, poté postupně klesla pod 3. percentil. Menarché měla ve 12 letech, menstruační cyklus má mírně nepravidelný.

Při vyšetření měřila 151 cm (4 cm pod 3. percentilem), vážila 47,4 kg (BMI 20,8 – těsně pod 50. percentilem), byla pubertálně zralá (M5, PH5), strabující, ostatní objektivní nález byl nenápadný.

Laboratorně jsme prokázali hypotyreózu (fT4 7,66 pmol/l, TSH 10,4 mIU/l), hypokortikalismus (ranní kortizol 32,2 nmol/l), deficit růstového hormonu (IGF-I 75 μg/l, -4,24 SDS; GH v P-C testu nestimulovatelný) a mírnou hyperprolaktinemii (PRL 53,2 μg/l). Funkce FSH/LH stejně jako sekrece ADH byly nepostiženy. Na očním pozadí vpravo byla dobře patrná hypoplazie optického nervu, na NMR dysplazie corpus callosum a hypoplazie hypofýzy.

Uvedené nálezy tvoří ucelený obraz úplné formy septo-optické dysplazie. Jitku jsme začali substituovat hydrokortizonem, tyroxinem a následně i růstovým hormonem v dávkování pro dospělé.

Příběh Jitky dokládá, jak důležité je včas spojovat klíčové příznaky (jednostranná slepota, opakované symptomatické hypoglykémie, porucha růstu) a správně hodnotit růstový graf (zjevná růstová porucha nejpozději od 7. roku života). Jitka měla štěstí – přežila neléčený hypopituitarismus, ale náš další pacient by takové štěstí mít nemusel.

Podpořeno výzkumným záměrem MŠM 0021620814.