PLENÁRNÍ ZASEDÁNÍ

KLINICKÁ GENETIKA DNES A ZÍTRA

Goetz P.

Ústav biologie a lékařské genetiky UK 2. LF a FN Motol, Praha 

Klinická genetika může být obecně charakterizována jako postavení, resp. význam genetiky  v medicíně. Expanzivním rozvojem poznatků molekulární genetiky je dnes genetika nahrazována pojmem genomika, její význam zdůrazňuje pojem genomická medicína. V chápání vzniku a průběhu onemocnění se uplatňují nejen změny na úrovni DNA, včetně individuální variability genetické výbavy, genových a proteinových interakcí, ale i druhů, intenzity a trvání expozice faktorů zevního prostředí. Mění se pohled na tzv. monogenní onemocnění, pozornost se zaměřuje na genetické a environmentální faktory populačně významných multifaktoriálních chorob a postižení.

Přehledně upozorněno na význam molekulární genetiky v etiopatogenezi, diagnostice, prognostice, prevenci, terapii a predispozici geneticky podmíněných onemocnění a postižení. Zmíněny problémy etické a legislativní. Zdůrazněn optimální algoritmus genetických vyšetření a testování a spolupráce mezi klinickým genetikem a praktikujícím lékařem. 

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA A LÉČBA KAŠLE U DĚTÍ

Koťátko P.

Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a UK 1. LF, Praha 

Kašel velmi často ovlivňuje kvalitu života dětí i rodičů. U dětí je nejčastějším důvodem návštěvy lékaře. Kašel je důležitý obranný reflex, kterým je odstraňován z dýchacích cest sekret a aspirovaná cizí tělesa. Akutní kašel je převážně problémem praktických lékařů pro děti a dorost, chronický kašel by se měl po základním vyšetření dostat do péče dětského pneumologa k podrobnému vyšetření a objasnění etiologie kašle.

Včasné rozpoznání základní příčiny kašle má rozhodující vliv na další průběh onemocnění. Akutní i chronický kašel má u dětí širokou škálu příčin. Chronický kašel se rozděluje na specifický (kašel s jasnou etiologií) a nespecifický (suchý kašel bez jasné etiologie). Chronický kašel je u dětí definován jako denní záchvatovitý kašel po dobu     4 týdnů. Akutní kašel je nejčastěji vyvolán infekcí horních cest dýchacích, akutní bronchitidou, bronchopneumonií, většinou virové etiologie. Chronický kašel má celou řadu příčin, jak primárně plicních, tak i mimoplicních. Na diagnostice chronického kašle by se měla podílet široká řada specialistů (praktický lékař pro děti a dorost, otorinolaryngolog, dětský pneumolog, imunoalergolog, gastroenterolog…), léčba chronického kašle by se měla řídit podle základní diagnózy. Léčba antitusiky u chronického nespecifického kašle má velmi malý klinický efekt.

Samostatnou kapitolou je kašel a s ním spojená celá řada plicních i mimoplicních problémů u těžce nezralých dětí (původně z 23.–32. gestačního týdne). I přes veškerá, někdy velmi rozsáhlá vyšetření se nepodaří objasnit etiologii kašle a je nazván kašlem „psychogenním“. Než vyslovíme diagnózu „psychogenního kašle“, měli bychom si být jisti, že jsme udělali všechna důležitá vyšetření k vyloučení organické příčiny. 

MÔŽE GLUKOKORTIKOIDNÝ RECEPTOR A NUKLEÁRNY FAKTOR KAPPA B DETERMINOVAŤ ODPOVEĎ  NA PREDNIZON U DETÍ S IDIOPATICKÝM NEFROTICKÝM SYNDRÓMOM?

Podracká Ľ.¹, Szilagyi K.², Rybárová S.³, Mirossay L.²

¹1. Klinika detí a dorastu LF UPJŠ, Košice, Slovenská republika

²Ústav farmakológie LF UPJŠ, Košice, Slovenská republika

³Ústav anatómie LF UPJŠ, Košice, Slovenská republika 

Úvod: Idiopatický nefrotický syndróm (INS) je najčastejšou chorobou glomerulov v detskom veku. Odpoveď na liečbu glukokortikoidmi je zvyčajne dobrá (SNS), terapeutická dilema vyvstáva najmä u chorých s kortikodependentným (SDNS) a/alebo kortikorezistentným nefrotickým syndrómom (SRNS). Príčiny rezistencie nie sú známe, ale novšie sa okrem genetických faktorov upozorňuje na úlohu dowregulácie bunkových glukokortikoidných receptorov. Cieľom klinickej štúdie bolo zistiť vzťah medzi expresiou glukokortikoidného receptora alfa (GRá) a nukleárneho faktora kappa B (NFêB) a odpoveďou na liečbu prednizonom u detí s INS.

Materiál a metódy: U 39 detí (32 chlapcov     a 7 dievčat, priemerný vek 9,4 roka) s INS (4 deti SSNS, 31 deti SDNS, 4 chorí SRNS) sme v lyzáte PMBC buniek vyšetrili metódou Western blot expresiu GRá, NFêBp65, NFêB podjednotka 50 (NFêB p50) a inhibítora NFêB(IêB). 22 detí malo relaps INS, 17 chorých bolo v parciálnej a/alebo kompletnej remisii. 13 detí užívalo Prednizon a/alebo cyklosporín A.

Výsledky: Nezistili sme významné rozdiely v expresii sledovaných proteínov u detí so SSNS, SDNS a SRNS. Ak sa však porovnali výsledky u detí s relapsom a remisiou, resp. u detí s liečbou a bez liečby Prednizonom, rozdiely boli štatisticky významné. Signifikantne nižšia expresia GRá bola v relapse ako v remisii NS (p = 0,005) a tiež u chorých, ktorí užívali lieky v porovnaní so skupinou deti bez liečby (p = 0,074). Liečené deti mali aj významne nižšiu expresiu NFêBp65 (p = 0,014) ako pacienti, ktorí neužívali lieky. Tieto rozdiely boli ešte výraznejšie v skupine detí s relapsom, ktorí mali signifikantne nižšiu expresiu GRá aj NFêBp65 (p = 0,018, p = 0,011 resp.) ako deti bez liečby. Expresia podjednotky NFêBp50 a IfêB sa medzi jednotlivými formami NS signifikatne nemenila.

Záver: Naše predbežné výsledky ukazujú, že receptory GRá, NFêB a INFêB nemajú odlišnú odpoveď pri rôznych formách NS. Na druhej strane, pozorovania o rozdielnej expresii GRá a NFêB p65 môžu naznačovať, že expresia týchto proteínov môže byť ovplyvnená klinickým stavom (relaps/remisia) alebo liečbou. Na potvrdenie tohto predpokladu sú potrebné ďalšie klinické štúdie na väčšom počte pacientov.  

ANÉMIE V DĚTSKÉM VĚKU

Pospíšilová D.

Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc 

Úvod: Dětský věk je charakterizován rychlým růstem organizmu jako celku a postupnou diferenciací tkání a orgánů. Anémie může významně ovlivnit růst a vývoj, vzácně může ohrozit i život dítěte.

Definice anémie

Anémie je definována jako snížení hladiny hemoglobinu, zpravidla i hematokritu a erytrocytů v litru krve pod dolní hranici rozmezí fyziologických hodnot pro příslušnou věkovou kategorii. Vzniká v důsledku narušení rovnováhy mezi produkcí erytrocytů v krvetvorných tkáních a jejich odbouráváním. Normy hodnot hemoglobinu (Hb), hematokritu (Htk), počtu erytrocytů (Ery) a středního objemu erytrocytu (MCV) jsou pro různá věková období odlišné. K nejvýraznějším změnám dochází hlavně v průběhu prvního roku života. Znalost těchto změn je nezbytná pro správnou interpretaci hodnot krevního obrazu u dětí.

Fyziologické zvláštnosti dětského věku

Během prvních 6–8 týdnů života po porodu dochází v rámci adaptivní odpovědí organismu na prostředí s vyšší tenzí kyslíku ke zpomalení erytropoezy, výraznému poklesu hladiny erytropoetinu a k hemolýze novorozeneckých erytrocytů. Důsledkem je postupný pokles hladiny Hb z průměrných 180 g/l na hodnotu 110–120 g/l a fyziologická žloutenka. Železo uvolněné z hemoglobinu rozpadajících se erytrocytů je uloženo v zásobních orgánech. Při poklesu Hb k hodnotám kolem 120 g/l dochází mezi 6.–8. týdnem věku opět k urychlení erytropoezy se zvýšením přesunu Fe do kostní dřeně. Za fyziologických podmínek je tak dítě v průběhu prvního roku života schopno ztrojnásobit svou hmotnost bez vyčerpání zásob Fe.

Odlišná je situace u nedonošených novorozenců. Hodnoty krevního obrazu zde ovlivňují tři základní aspekty: výrazně nižší zásoby Fe, rychlejší růst (nedonošený novorozenec zdvojnásobí svou hmotnost během prvních dvou měsíců života) a časté odběry krve v tomto období provázeném vysokou morbiditou. U nedonošených dětí je rozvoj anémie v prvním roce života pravidlem: Proto je doporučeno preventivní podávání Fe po dobu 1. roku života.

Diagnostika anémií u dětí

Na anémii mohou upozornit následující příznaky:

• bledost kůže a sliznic
• dušnost, intolerance fyzické zátěže
• srdeční šelest
• ikterus, splenomegalie
• gastrointestinální příznaky (nechutenství, polykací potíže, průjem, zácpa, angulární stomatitis, atrofie papil jazyka)
• neurologické příznaky (postižení zadních a postranních rohů míšních)
• psychické změny (únava, poruchy pozornosti, zhoršení školního prospěchu, dráždivost)
• zvýšená frekvence infekcí
• porucha růstu nebo ztráta hmotnosti

Při podezření na anémii je nutno upřesnit důležité anamnestické údaje a provést základní klinické a laboratorní vyšetření.

Je důležité zaměřit se na:

• podrobnou rodinnou anamnézu s cíleným dotazem na etnický původ (předkové z oblasti Středomoří, jihovýchodní Asie) a přítomnost anémie u členů rodiny
• údaje z pre- a perinatálního období (anémie a infekce matky v těhotenství, průběh porodu, perinatální krvácení, známky nezralosti nebo IUGR, přítomnost žloutenky)
• věk při diagnóze anémie
• údaje o stavu výživy, složení stravy, průjmových onemocněních, neprospívání
• přítomnost chronických onemocnění (ledvin, jater, štítné žlázy, gastrointestinálního traktu)
• výskyt krvácivých onemocnění
• infekční onemocnění (bronchopneumonie, hepatitidy, infekce virem CMV, EBV)

Fyzikální vyšetření

Při mírné anémii nemusí být přítomny žádné příznaky. Je nutno mít na paměti, že při pozvolném vzniku anémie se dětský organismus velmi dobře adaptuje na nižší hodnotu Hb, rodiče mohou překvapivě přehlédnout i anémii s velmi nízkou hodnotou hemoglobinu (40 g/l! – vlastní zkušenosti).

Při vyšetření cíleně pátráme jednak po příznacích anémie uvedených výše a jednak po známkách jiného celkového onemocnění (infekce, nemoci štítné žlázy, jater, ledvin).

Laboratorní vyšetření

Základem diagnózy anémie je zhodnocení kompletního krevního obrazu včetně nátěru periferní krve. Po vyloučení změn ostatních krevních elementů (počet a diferenciální rozpočet leukocytů, počet trombocytů signalizující např. infekci, leukémii, ITP) se zaměříme na základní charakteristiky červených krvinek: hladinu hemoglobinu, počet erytrocytů, hematokrit, retikulocyty (retikulocytární index), střední objem erytrocytu, střední koncentraci hemoglobinu, šíři distribuce erytrocytů (RDW). Při hodnocení morfologie erytrocytů v nátěru periferní krve pátráme po přítomnosti sférocytů, schistocytů, terčovitých erytrocytů, srpkovitých erytrocytů, hypochromázie, anizocytózy. Podle nálezu v krevním obraze jsou indikována další vyšetření.

 V ordinaci praktického lékaře je možno provést následující laboratorní vyšetření:

• vyloučení ztrát krve stolicí: okultní krvácení
• stav zásob Fe: hladinu železa, celkovou vazebnou kapacitu pro železo, saturaci transferinu, hladinu fertinu, solubilního transferinového receptoru (sTfR)
• známky hemolýzy: hladinu bilirubinu, haptoglobinu a laktátdehydrogenázy (LDH) v séru a volného hemoglobinu plazmy, hladinu urobilinogenu a hemoglobin v moči
• vyšetření moči (proteinurie, hematurie)
• hladinu urey, kreatininu k vyloučení postižení ledvin
• hodnotu transamináz k vyloučení jaterních chorob

Pokud provedená vyšetření nevedou ke stanovení jasné diagnózy (například sideropenické anémie), měl by další vyšetření k objasnění indikovat dětský hematolog. Ke správné diagnóze může významně přispět informace praktického lékaře o výsledcích všech předchozích vyšetření krevního obrazu provedených v minulosti. Je třeba velmi racionálně zvážit speciální vyšetření, která jsou často finančně i technicky náročná a při neuvážené indikaci zbytečně zatěžují dětského pacienta. Pro volbu správného léčebného postupu je zásadní správné zařazení a určení příčiny anémie.