Gastrofórum 2014, XIX. ročník 28.–31. január 2014
Ochorenia hornej časti tráviaceho traktu – abstrakty

State of the Art Lectures

Diagnosis and therapy of Barrett´s esophagus

M. Haefner

St. Elisabeth Hospital, Landstrasser Hauptstrasse 4a, Vienna, Austria

Barrett‘s esophagus refers to the development of intestinal metaplasia instead of squamous cell epithelium in the distal ­esophagus due to gastro-esophageal reflux. The diagnosis is based on the macroscopic appearance and biopsies taken during endoscopy. The typical macroscopic picture includes circular and tongue-like areas of salmon-colored mucosa. The extension is usually described using the Prague criteria for circular and maximum length. The standard protocol includes taking quadrant biopsies every 1–2 cm (Seattle protocol). This approach is currently recommended for the surveillance of Barrett‘s esophagus and the detection of dysplasia. More advanced approaches aim at taking targeted biopsies using either chromoendoscopy with acetic acid or picture enhancements like narrow band imaging or iScan. All those approaches aim at visualising alterations of the mucosal and vascular pattern of the mucosa and thus detecting the usually flat or slightly elevated (IIb and IIa according to the Paris classification) dysplastic areas. In vivo diagnosis of Barrett‘s esophagus and/or dysplasia is today possible with endomicroscopy (confocal laser endomicroscopy). The two currently available systems are either probe or endoscope based. However, these systems are expensive, require considerable expertise and have found no role in daily routine. One of the main difficulties in Barrett‘s esophagus is not only the detection but also correct staging of dysplastic areas. Therefore, international guidelines recommend getting a second opinion by an expert pathologist in case of dysplasia. The grade of dysplasia is important for surveillance and therapy of Barrett‘s esophagus: non-dysplastic Barrett‘s should be controlled every three years, in case of any grade of dysplasia or any visible lesion, personal approach is to immediately proceed to endoscopic mucosal resection (EMR). This reduces the sampling error of biopsies and the number of endoscopies needed. In experienced hands EMR is a safe and relatively easy method to resect focal lesions of a diameter of up to 2 cm en bloc. In Barrett‘s esophagus, indications include focal dysplastic lesion (low-grade and high-grade) and highly differentiated mucosal cancers (m1–m4) without risk factors like vascular (v0) or lymph vessel (l0) invasion. Diagnostic EMR allows for exact diagnosis and staging and if above mentioned conditions apply is also the therapy of choice. Techniques of EMR most commonly applied in the esophagus are cap-EMR (EMR-C) and EMR using rubber band ligation (EMR-L). Both methods yield similar results when it comes to size of resected specimens, outcome and complications. The most common complication is intraprocedural or delayed bleeding which can usually be controlled easily with argon plasma coagulation or clips. In case dysplasia is confirmed by histopathology it is recommended to proceed to removal of the remaining Barrett‘s due to high risk of metachronous or synchronous lesions (up to 30%). Initially this was achieved by circumferential EMR. However, unless this was done in several sessions, stricture formation was a frequently encountered complication. A different approach consists of thermal ablation of remaining Barrett‘s tissue. The most commonly methods include argon plasma coa­gulation and radiofrequency ablation (RFA). The former is plagued by frequently buried Barrett glands and by time-consuming application in case of long segment Barrett‘s. Therefore the most commonly applied technique is RFA with either a 360° (ballon) or focal catheters. All of these methods are safe and easy to apply. Most common complications include pain, but also ­bleeding, perforation and even Barrett‘s cancer developing under the newly developed squamous epithelium have been reported. In conclusion, diagnosis and surveillance of Barrett‘s esophagus requires a profound knowledge of the mucosal appearance of non-dysplastic and dysplastic intestinal metaplasia. It also requires the use of modern (preferably high definition) endoscopes and (virtual) chromoendoscopy. Diagnostic and therapeutic endoscopic mucosal resection are a vital column in the management of Barrett‘s. Additionally, ablation techniques like RFA are nowadays part of treatment algo­rithms for the condition.

Využitie stentov v proximálnom gastrointestinálnom trakte

T. Hlavatý

Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná kliniká LF UK a UN Bratislava

V posledných rokoch došlo ku významnému pokroku vo vývoji enterálnych stentov. Zlepšili sa vlastnosti stentov, techniky ich zavádzania, a rozširujú sa indikácie. Paliatívne stentovanie inoperabilných malígnych stenóz pažeráka, pyloru//duodena aj hrubého čreva je dnes bežnou súčasťou liečby. Rozširuje sa stentovanie ako bridging ku chirurgii. Okrem malígnych indikácií sa rozširuje spektrum benígnych indikácií, ako sú liečba benígnych stenóz pažeráka, fistúl, anastomotických leakov perforácií alebo krvácajúcich varixov. Výber optimálneho typu stentu a liečebného protokolu je naďalej viac otázkou klinickej skúsenosti, nakoľko komparatívnych prospektívnych štúdií je málo. Novými sľubnými inováciami v oblasti stentov sú biodegradabilné steny, dvojvrstvové stenty alebo individualizované lievikovité stenty na liečbu pyloroduodenálnej obštruckie. V blízkej budúcnosti je možné očakávať ďalší intenzívny vývoj nových stentov, techník zavádzania a klinických indikácií.

Inhibitory protonové pumpy – komplikace, interakce, farmakogenetika

J. Špičák

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

Inhibitory protonové pumpy (IPP) jsou léky neobyčejně bezpečné. Vážné bezprostřední komplikace jsou vzácné a zahrnují ojedinělé případy intersticiální nefritidy po omeprazolu, hepatitidy po omeprazolu a lanzoprazolu a poruch vidění po pantoprazolu a omeprazolu. Dlouhodobé podávání je zvažováno v souvislosti se zvýšeným rizikem řady vážných onemocnění. Nezávažné komplikace se vyskytují u maximálně 5 % uživatelů IPP (bolest hlavy, průjem, nauzea, urtika). Důsledek dlouhodobého podávání IPP je zvýšená hladina gastrinu. Je relativně vyšší při podávání rabeprazolu a lanzoprazolu a relativně nižší při podávání pantoprazolu. U osob bez helikobakterové infekce IPP nevyvolávají gastritidu a případný preexistující zánět mohou dokonce zmírnit. U osob Helicobacter pylori pozitivních může podávání IPP vést k progresi zánětu a k změně antrum-predominantní gastritidy na gastritidu převážně lokalizovanou v oblasti těla žaludku. Eradikace Helicobacter pylori může vést k regresi zánětlivých změn. Poslední konsenzuální konference o helikobakterové infekci doporučila eradikaci u nemocných s předpokládanou dlouhodobou léčbou IPP. Zvýšení koncentrace enterochromafinních-like buněk (ECL) není v jednotlivých studiích jednoznačné. V důsledku užívání IPP se objevuje hyperplazie parietálních buněk a zvýšený výskyt polypů z fundických žlázek. Polypy z fundických žlázek nevykazují dysplastické změny a adenomy vznikají jen vzácně u familiární adenomové polypózy. Vzhledem k snížené žaludeční sekreci může dojít k snížení intestinální absorpce organického i anorganického železa, nicméně hyposideremie a sideropenická anémie nevzniká. Důsledkem snížené kyselé sekrece dochází k snížení aktivace pepsinogenu, důsledkem čehož je snížení uvolňování vitaminu B₁₂ vázaného na složky potravy. U starších osob s gastritidou může dojít k snížené koncentraci B₁₂. V důsledku léčby IPP nedochází ke změnám metabolizmu vitaminu D a vliv na absorpci kalcia je velmi variabilní. Dlouhodobé užívání IPP zvyšuje riziko fraktur 1,62krát. Nicméně do statistik mohou zasahovat další faktory a specifická opatření se u uživatelů IPP nedoporučují. U více než 20 nemocných byla publikována hypomagnezemie obvykle také s hypokalemií a hypokalcemií manifestující se tetanickými křečemi. Hypoacidita žaludku znamená snížení přirozené funkce baktericidního filtru. Dochází ke kolonizaci žaludku aerobními bakteriemi, jejich mikroaspiraci a následné kolonizaci dýchacích cest. Podle recentní metaanalýzy zvyšovalo riziko současného podávání IPP riziko komunitní pneumonie 1,39krát. IPP nevykazují konzistentní vliv na střevní mikrobiom. Zvyšuje se však riziko infekce Salmo­nellou 2,6–11,2krát a Campylobacterem 1,7–11,7krát. Podle jiné meta­analýzy se zvyšuje riziko klostridiové infekce 2,15krát. IPP jako běžně dlouhodobě podávané léky se nevyhnutelně kombinují s jinými medikamenty, s nimiž se dostávají do interakce v důsledku styčných metabolických principů. Vyšší pH v trávicí trubici může vést k poruše absorpce. IPP vedou k snížení absorbce ketokonazolu a itrakonazolu, nikoli však flukonazolu. Pantoprazol snížil hladinu mykofenolátu-mofetilu (AUC) až o 30 %. Naopak omeprazol zvyšuje absorbci bismutu při podávání dicitrát bismutát tripotassia. IPP zasahují do metabolizmu inhibitorů proteáz podávaných u AIDS. Lanzoprazol vedl k snížení AUC atazanaviru o 90 %, omeprazol snižuje AUC indinaviru, nalfinaviru, darunaviru a fosamprenaviru. Naopak zvyšuje se biologická dostupnost bismutu a penicilinů. Omeprazol, nikoli pantoprazol, také zvyšuje biologickou dostupnost digoxinu o 10 % interakcí s cytochromem P450. Vliv (snížení clearence) na digoxin je podmíněn etnickou genetickou výbavou. Alterací renální eliminace mohou IPP zpomalit vylučování metotrexátu. Omeprazol zvyšuje AUC fenytoinu, nifedipinu a karbamazepinu o 26–89 %. Lanzoprazol zvyšuje AUC takrolimu. Zvýšenou afinitou k CYP2C19 jsou více zatíženy interakcemi omeprazol a lanzoprazol než pantoprazol a rabeprazol. Opatrnost je na místě při současném podávání diazepamu, imipraminu a citalopramu, jejichž hladiny mohou být zvýšené. Doporučuje se monitorovat koagulační parametry v případě užívání kumarinových preparátů. K vzájemnému zvýšení AUC může dojít při současném podávání omeprazolu a klaritromycinu. Velmi významná je interakce s antiagregancii klopidogrelem a aspirinem. Léčba antiagregancii u nemocných se zvýšeným rizikem krvácení má být doprovázena podáváním IPP. Klopidogrel se aktivuje v játrech cytochromem P450, jehož součástí je CYP2C19. Zde dochází ke kompetici s IPP, což může vést ke snížení účinku antiagregační léčby a zvýšení rizika kardiovaskulárních příhod. Největším inhibitorem CY2C19 je lanzoprazol s inhibiční konstantou Ki 0,4–1,5 µmol/l, následují omeprazol Ki 2–6 µmol/l, esomeprazol Ki 8 µmol/l, pantoprazol Ki 14–69 µmol/l a rabeprazol Ki 17–29 µmol/l. Pantoprazol je ovšem největším inhibitorem CYP3A4. CYP2C19 je značně va­riabilní a ohroženi jsou zejména nositelé afunkčních alel. Z klinických studií shledalo 20 častější výskyt kardiovaskulárních příhod u IPP, zatímco 14 nikoli. Metabolická aktivita CYP2C19 je značně interindividuálně variabilní, což může vést k závažným klinickým důsledkům. Byla popsána řada genetických variant, z nichž alela CYP2C19*2 (nebo polymorfizmus G681A) určuje 90 % pomalých metabolizátorů. Jejich nositelé (až 30 % Evropanů) vykazují sníženou účinnost klopidogrelu a zvýšený výskyt rekurujících kardiovaskulárních příhod ve srovnání s rychlými metabolizátory. CYP2C19 je také inhibován IPP, zejména omeprazolem a lanzoprazolem. Různým genotypům CYP2C19 odpovídalo u Helicobacter-pozitivních jedinců různé poškození žaludeční sliznice, výdej kyseliny i funkce trombocytů a rabeprazol neměl na tyto výsledky vliv. Rabeprazol účinně snižoval slizniční poškození indukované duální terapií zejména u Helicobacter-negativních intermediálních a pomalých metabolizátorů bez ovlivnění protisrážlivého účinku. Nebyl však dostatečně účinný u rychlých metabolizátorů. V budoucnu by kandidáti kombinované antiagregační léčby a IPP se zvýšeným rizikem krvácení měli podstoupit vyšetření genetiky CYP2C19 a u rychlých metabolizátorů by se dávka IPP měla zdvojnásobit.

Vývoj diagnostiky neuroendokrinných nádorov v ČSFR a SR

R. Hyrdel

Interná klinika gastroenterologická, JLF UK a UN Martin, Centrum pre RPV a NET GIT

Vývoj diagnostiky NET na našej klinike môžeme rozdeliť na tri obdobia, ktoré súviseli so zavedením dg. metód, ktoré sa v tom čase nerealizovali nikde v bývalej ČSFR. V prvom období, od začiatku 80. do začiatku 90. rokov, to bola éra funk­čných diagnostických testov. V tom období sme diagnostikovali hlavne gastrinómy, nakoľko ku nám boli zasielaní pacienti s rezistentnými PV z celej ČSFR. Základom dg. boli sekrečné žalúdkové testy BAO, MAO, vyšetrenie hladiny sérového gastrínu (BSG), proteínový a sekretínový test, ktorý sa považoval za diagnostický. V prípade úspešnej lokalizácie gastrinómu bol indikovaný cielený operačný výkon (vtedajšie USG a CT mali len 20–30% senzitivitu), v prípade nelokalizovaného nádoru aj totálna gastrektómia (PPI ešte neboli k dispozícii). Druhé obdobie (zač. 90. rokov až rok 2000) sa začalo zavedením selektívneho intraarteriálneho sekretínového testu. (V tom období najpresnejší lokalizačný, ale aj funkčný dg. test). Bol to test technicky veľmi náročný a aj nákladný (dve súčasné katetrizácie arteriálneho aj venózneho systému a náročné početné odbery krvi z ústí pečeňových vén na stanovenie koncentrácií GI hormónov). Ku koncu tohto obdobia sme zaviedli ďalšiu lokalizačnú metódu – scintigrafiu somatostatínových receptorov (Octreoscan). Finančne tiež náročná metóda, ale podstatne menej zaťažujúca pacienta i personál. V tomto období už bolo možné liečiť funkčné nádory pomocou somatostatínových analógov a blokovať sekréciu HCL pomocou PPI. Tretie obdobie, od roku 2000 sa spája s možnosťou endosonografického vyšetrenia, ktoré zvýšilo senzitivitu lokalizačnej diagnostiky NET pankreasu z pôvodných 20–40–60 % až na súčasných 90 %. Taktiež sa rozšírilo spektrum novodiagnostikovaných NET vďaka zavedeniu stanovovania CgA, ktorý je najlepší nešpecifický marker pre všetky typy NET, dokonca aj pre tzv. „nefunkčné“. Napriek tomu, že v celej strednej Európe meškáme so zavedením PET vyšetrení pomocou prekurzorov dopamínu, patria naše priemerné časy stanovania Dg. NET (okolo päť rokov) od začiatku príznakov k najúspešnejším v civilizovanom svete. Je to veľmi dôležité, pretože incidencia a hlavne prevalencia NET neustále narastá. V súčasnosti sú NET už druhým najčastejším malígnym ochorením tráviaceho traktu, hneď po kolorektálnom karcinóme s vyššou prevalenciou ako majú ca pankreasu, ­žalúdka a pažeráka spolu. Nádeje zlepšenia diagnostiky karcinoidov žalúdka(ktorých pribúda asi najrýchlejšie), vkladáme do novej metódy, konfokálnej endoskopickej mikroskopie.

Management infekce Helicobacter pylori

J. Bureš

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Helicobacter pylori (Hp) je celosvětově nejčastější chronickou bakteriální infekcí. Prevalence infekce Hp je vysoká s rozvojových zemích (80–90 %) a nižší ve vyspělých zemích (10–30 %). U převážné většiny infikovaných osob je infekce získána v časném období života. Hp je jednoznačným patogenem, rozhodně není komenzálem, kolonizace žaludku Hp způsobuje vždy chronickou gastritidu. Nicméně u převážné většiny osob nevede k žádné další závažné zdravotní konsekvenci. Pouze u malé části infikovaných osob (5–10 %) je infekce Hp zodpovědná za vznik vředové choroby gastroduodena, karcinomu žaludku (asi 2/3 případů) nebo vzácného MALT-lymfomu žaludku a pravděpodobně také některých extragastrických chorob. K eradikaci infekce Hp jsou jednoznačně indikováni pouze pacienti s vředovou chorobou, s MALT lymfomem, s Ménétrierovou chorobou, s chronickou atrofickou gastritidou (s intestinální metaplazií) a nemocní po kurativní léčbě časného karcinomu žaludku. Pokud je v plánu dlouhodobá léčba nesteroidními antiflogistiky (např. u pacienta s nově diagnostikovanou revmatoidní artritidou), měl by být helikobakterový status vyšetřen a v případě pozitivity Hp eradikován ještě před zahájením terapie nesteroidními antiflogistiky. Za indikovanou považujeme také eradikaci Hp u jaterní cirhózy. U funkční dyspepsie dlouhodobě (tj. déle než 1 rok) z eradikace Hp profituje pouze 5 % nemocných. Názory na eradikaci v ostatních indikacích nejsou jednotné (gastroezofageální refluxní choroba a další). Eradikace Hp není spolehlivou prevencí vzniku karcinomu žaludku. Z extraintestinálních chorob z eradikace profituje polovina nemocných s idiopatickou trombocytopenickou purpurou. Eradikace Hp v dalších indikacích je předmětem klinických studií. Základní léčebnou kombinací je inhibitor protonové pumpy s dvěma antibiotiky: amoxicilinem (Hp je 100% citlivý) a klaritromycinem nebo metronidazolem na 7–14 dní. Při alergii na penicilinová antibiotika je možno podat klaritromycin a metronidazol. Terapií druhé volby jsou čtyřkombinace inhibitor protonové pumpy, koloidní vizmut, metronidazol, tetracyklin nebo dvojkombinace ranitidin-vizmut-citrát a tetracyklin nebo inhibitor protonové pumpy s ciprofloxacinem. Novinkou v eradikační léčbě Hp je tzv. sekvenční terapie. Představuje terapii inhibitorem protonové pumpy s amoxicilinem na pět dní, na kterou bezprostředně naváže podávání inhibitoru protonové pumpy s jinými dvěma antibiotiky (makrolid a nitroimidazol) na dalších pět dnů. Selže-li první eradikační pokus, měl by být Hp kultivován z bioptického vzorku žaludeční sliznice odebraného při kontrolní endoskopii se stanovením citlivosti na antibiotika. Úspěšnost eradikace je třeba ověřit, nejvhodnější je dechový test s 13C-ureou (za čtyři týdny po ukončení terapie), alternativou je stanovení antigenu ve stolici (HpSA) nebo některý z fokálních testů při gastroskopii. Ani po 20 letech výzkumného úsilí není k dispozici široce použitelná vakcína proti Hp (ať preventivní či léčebná). Dosavadní snahy jsou limitovány nedostatečnou účinností vlastní vakcíny nebo nežádoucími vedlejšími účinky adjuvans. Ve vyspělých zemích Evropy, Severní Ameriky, v Japonsku a v Austrálii dochází v posledních dvou dekádách k významnému poklesu prevalence infekce Hp (zejména CagA pozitivních kmenů). Vysvětlení pro tento fenomén není jednoduché a jednoznačné. Rozhodující jsou pravděpodobně zlepšující se hygienické podmínky v rodinách, životní prostředí jako celek a zlepšující se sociálně-ekonomická situace obyvatelstva. Ostatní faktory (nízká porodnost, široké užívání antibiotik, pokles kuřáků) hrají pravděpodobně méně důležitou roli. Je však třeba zvažovat i možné zásadní determinanty současného moderního světa, které mohou způsobit postupné mizení Hp z lidského „mikrobiomu“.

Morbus Crohn horného GIT – prehliadaná diagnóza

M. Huorka

Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Viedenská klasifikácia definuje Crohnovu chorobu (MC) horného GIT ako „postihnutie GIT proximálne od terminálneho ilea (vynechávajúc ústnu dutinu) s/bez súčasného ochorenia terminálneho ilea alebo hrubého čreva“. Definícia tak zoskupuje pacientov s výskytom MC iba v hornom GIT, tiež pacientov s výskytom ochorenia v oboch častiach GIT. Montrealská klasifikácia mierne upravuje toto začlenenie, kde MC v hornom GIT označuje ako separátnu a prídavnú formu distálneho postihnutia. Orálna forma stojí samostatne pre špecifický manažment afekcie a niektorými spoločnými prvkami s kožnou manifestáciou ochorenia. Definícia mierne ignoruje anatomické hľadisko, kde za horný GIT sa považuje proximálna časť od Treitzovho ligamenta. Táto skutočnosť však v literatúre nie je dostatočne dodržovaná a pod pojmom MC horného GIT sa myslí väčšinou postihnutie pažeráka, žalúdka, duodena a väčšina referencií sa týka práve tejto časti GIT. Jejunum s proximálnym ileom zostáva tak „vo vákuu“ a pričleňuje sa opisne k črevnej forme MC. Prevalencia MC horného GIT varíruje od 1–13 % a je vyššia pri sumácii rádiologických, endoskopických a histologických nálezov. V lokalizácii dominuje duodenum a jejunum (tab. 1). Až 1/3 pacientov s MC lokalizovanej v gastroduodene v čase diagnózy nemá postihnutie tenkého, či hrubého čreva. Častejší výskyt MC v hornom GIT je u mladších pacientov až detí s krátkym trvaním ochorenia a enterokolickou manifestáciou. Na výskyt granulómov nemá vplyv pohlavie a predchádzajúca terapia. V diagnóze MC horného GIT sa stále uplatňujú kritéria, ktoré navrhli Nugent a Roy (1989): 1. histologický nález nekazeifikujúcich inflamačných granulómov (žalúdok, duodenum) s alebo bez konkomitantnej Crohnovej choroby vo zvyšnom GIT trakte a pri absencii iného systémového granulomatózneho ochorenia; 2. potvrdená Crohnova choroba GIT traktu a rádiologické/endoskopické nálezy difúzneho zápalu horného GIT konzistentné s Crohnovou chorobou. Diagnóza je postavená na jednom z týchto kritérií. Kľúčové postavenie v diagnóze MC horného GIT má endoskopia. Tá je indikovaná najmä: 1. pri symptomatológii horného GIT, 2. nejasnom/nemožnom „zobrazovacom“ vyšetrení dolného GIT pri vysoko suspektnej klinickej diagnóze MC. MC horného GIT je považovaná za agresívny variant ochorenia, ktorý si vyžaduje rýchlu diagnózu a liečbu. Uplatňujú sa imunosupresíva a biologická liečba. Diagnóza MC horného GIT býva nápomocná pri vysokej suspekcii postihnutia dolného GIT pri nemožnosti/neúspechu jeho detekcie v tejto lokalizácii. Horná endoskopia u detí by mala byť uprednostnená a považovaná za iniciálne vyšetrenie pri podozrení na MC, pre jej pomerne vysoký záchyt a výskyt MC v hornom GIT a menej invazívny prístup.

Pokroky v endoskopickej diagnostike a liečbe ochorení hornej časti GIT

Endoskopická léčba časného karcinomu žaludku v zemi s nízkou incidencí onemocnění

O. Urban

Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a.s., LF Ostravské univerzity v Ostravě

Časný karcinom žaludku je definován jako karcinom s invazí maximálně do submukózy. Výsledky chirurgické léčby jsou vynikající. Analýza rozsáhlých chirurgických souborů z Japonska ukazuje, že pětileté přežívání operovaných ve stadiu slizničního karcinomu (T1a) je 99 %, při postižení submukózy (T1b) klesá na 96 %. Chirurgická léčba je však provázena nezanedbatelnou morbiditou a výjimečně také mortalitou. Proto byla vyvinuta endoskopická léčba, která se neliší v onkologických výsledcích, ale má podstatně nižší morbiditu a prakticky nulovou mortalitu. Problémem zůstává selekce správných kandidátů endoskopické terapie a technické zvládnutí metod endoskopické resekce. Endoskopická slizniční resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD) jsou indikovány v případech s nulovým nebo velmi nízkým rizikem nádorového postižení lymfatických uzlin. Analýzou rozsáhlých souborů chirurgických resekátů bylo zjištěno, že toto riziko je závislé na čtyřech parametrech, které můžeme posoudit při diagnostické gastroskopii. Jsou to: I. velikost neoplazie, II. grade, III. hloubka invaze, IV. přítomnost ulcerace. Zjednodušeně můžeme konstatovat, že riziko je v případě intramukózního karcinomu 3 %, v přítomnosti nádorové invaze do submukózy narůstá až na 20 % v závislosti na hloubce postižení. Podle doporučení Japanese Gastric Cancer Associacion (JGCA) z roku 2010, označovaných jako „guideline criteria“, můžeme považovat endoskopickou léčbu za kurativní v případech R0 resekce karcinomů, které splňují tato kritéria: 1. velikost ≤ 20 mm, 2. dobře diferencovaný karcinom, 3. nepřítomnost submukózní invaze, 4. nepřítomnost ulcerace, 5. nepřítomnost lymfo-vaskulární invaze. S rozvojem metody ESD byla kritéria kurativní resekce rozšířena na karcinomy s ulcerací, > 20 mm, invadující do horní třetiny submukózy (sm1) a nízce diferencované („expanded criteria“). Takové léze jsou dnes sice běžně léčeny, ale JGCA tento přístup považuje za „investigational treatment“ a European Society for Medical Oncology (ESMO) tato kritéria v roce 2010 nepovažuje za zcela bezpečná. Předností endoskopické resekce je, že poskytne resekát karcinomu k histologickému vyšetření bez potřeby chirurgické intervence. Následné histologické zhodnocení umožňuje predikovat riziko metastázování do lymfatických uzlin a porovnat ho s rizikem chirurgického výkonu u daného pacienta. Pokud je poměr rizik ve prospěch chirurgické léčby, následuje operace. V opačném případě je EMR považována za konečnou terapii. Výsledky endoskopické léčby publikovali japonští autoři formou analýzy dosud největšího souboru čítajícího 3 788 nemocných sledovaných po dobu nejméně pěti let (JDDW, Kóbe 2012). Na základě histologické analýzy bylo 789 (20,8 %) resekcí nekurativních a tito nemocní byli indikováni k chirurgické léčbě. Do skupiny kurativních resekcí podle „guideline“ kritérií patřilo 1 710 (45,1 %) nemocných a v průběhu pěti let sledování žádný z nich neonemocněl lokální recidivou a negeneralizoval z původní léze. Celkem 1 289 (34 %) nemocných splňovalo rozšířená („expanded“) kritéria kurativní resekce a z nich v průběhu pěti let zemřeli dva nemocní na generalizaci. Významnými komplikacemi ER jsou zejména perforace a opožděné krvácení. Po EMR jsou tyto komplikace reportovány 0,5–3,2 % resp. 3,9 % a po ESD v 1,2–9,7 % resp. 1,8–16 %. V recentní metaanalýze 28 japonských publikací, z nichž každá obsahovala soubor nejméně 300 ESD bylo riziko perforace 1,2–5 %, opožděné perforace 0,5 % a opožděného krvácení 0–15,6 %. Rizikovým faktorem perforace je ESD v orální třetině žaludku. Perforaci lze většinou uzavřít endoskopicky pomocí klipů, ale tato komplikace má vliv na výsledek léčby, protože úspěšnost en bloc resekce klesá z 94 % na 74 % (JDDW, 2012). Je důležité vědět, že prakticky žádné pracoviště na západní polokouli nezvládá metody endoskopické léčby neoplazií na úrovni srovnatelné s velkými japonskými centry. Vedle vysoké kvality japonské endoskopické školy je v případě karcinomu žaludku důvodem rovněž jeho endemický výskyt v této geografické oblasti. Zjednodušeně můžeme říci, že zatímco západní chirurgové již svou metodu léčby ovládají, endoskopisté si ji teprve osvojují. To je jistě důvodem k opatrnosti v indikaci těchto postupů. Metody endoskopické léčby jsou však na západě rychle adoptovány. Endoskopická léčba již není alternativou chirurgické, ale v indikovaných případech metodou první volby. Tuto situaci lze považovat za změnu paradigmatu léčby nádorů trávicí trubice.

Endoskopická liečba Zenkerovho divertikulu

M. Demeter, P. Bánovčin, J. Božíková, R. Hyrdel

Interná klinika gastroenterologická, JLF UK a UN Martin

Úvod: Zenkerov divertikul (ZD) predstavuje približne 74 % divertikulov pažeráka. Jeho incidencia sa odhaduje na 1–10 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. Najčastejšie sa vyskytuje u mužov v 7.–8. dekáde. Jeho typické klinické prejavy sú horná dysfágia, regurgitácia, chudnutie, zápach z úst a recidivujúce respiračné infekty vyplývajúce z aspirácie obsahu divertiklu. Vzácne komplikácie ZD sú krvácanie, fistulácia a malignizácia. Liečba symptomatického ZD bola dlhé roky doménou chirurgie hlavy a krku. Posledné dve dekády sa nesú v znamení miniinvazívnych techník využívajúcich rigidnú endo­skopiu (chirurgia hlavy a krku), ako aj flexibilnú endoskopiu (gastroenterológia). Výhoda flexibilnej endoskopickej liečby spočíva v tom, že nevyžaduje hyperextenziu krku pacienta, a tak je optimálnou terapeutickou modalitou v cieľovej skupine starých a polymorbídnych pacientov. Materiál a metodika: Do súboru sme zaradili 11 pacientov (muži, n = 5, vo veku 66–81 rokov, ženy, n = 6, vo veku 58–87 rokov) so symptomatickým ZD. Pri vyšetrení a liečbe pacientov sme použili videoendoskop Pentax, na ktorého koniec sme nasadili priehľadný klobúčik (transparent cup, Olympus), ktorý slúži na zlepšenie prehľadu v operačnom poli. Po zavedení nasogastrickej sondy, ktorá zabraňuje termickému poškodeniu prednej steny pažeráka sme zahájili operačný výkon. Discízia septa divertikulu – krikofaryngeálna mukomyotómia – maximálne 30 mm dlhá bola vykonaná pomocou ihlového noža (Zimmon needle knife, Wilson-Cook) a elektrochirurgickej jednotky (ERBE VIO 200D) pod ATB clonou ciprofloxacinom 2 × 200 mg i.v. po 12 hod/3 dni event. amoxycillin/klavulanát 3 × 1,2 g i.v./3 dni. Výkon bol realizovaný v analgosedácií sulfentanyl + propofol za asistencie lekára KAIM. Dvadsaťštyri až 48 hod pooperačne sme vykonali RTG pasáž pažerákom. Po vylúčení perforácie pažeráka sme 48 hod po výkone zahájili realimentáciu pacientov tekutou stravou. Výsledky: U 11 pacientov sme pod ATB clonou v analgosedácií propofol + sulfentanyl vykonali krikofaryngeálnu mukomyotómiu symptomatického ZD. Po discízií musculus cricopharyngeus došlo k úplnému vymiznutiu septa a zániku ZD, ktoré sme objektivizovali po výkone RTG vyšetrením tekutou kontrastnou látkou u piatich pacientov. U šiestich pacientov došlo k podstatnému zmenšeniu veľkosti divertikulu. K vymiznutiu event. redukcii symptómov divertikulu došlo u všetkých pacientov a symptomatická úľava nekorelovala s rozsahom a kompletnosťou divertikulotómie. U dvoch pacientov sa vyskytli komplikácie divertikulotómie. U 66-ročnej ženy sme registrovali v RTG obraze pasáže pažerákom 48 hod po výkone paraezofageálny leak, ktorý sa do piateho pooperačného dňa spontánne na ATB a infúznej liečbe upravil. U 74-ročnej ženy bola disekcia septa komplikovaná krvácaním zo septa ZD počas disekcie. Pre krvácanie nebola divertikulotómia kompletná. Krvácanie sa zastavilo po opichu rany 4 ml adrenalinu 1 : 10 000 a vyžadovalo substitúciu strát krvi prevodom 2 TU erymasy. Diskusia: V našej práci dokladujeme finančne i technicky nenáročný miniinvazívny spôsob liečby ZD – krikofaryngeálnu mukomyotómiu s použitím flexibilnej endoskopie. Komplikácie endoskopickej liečby sú menej závažné (krvácanie, perforácia) ako komplikácie chirurgickej liečby a ich liečba je zväčša konzervatívna. Nebola popísaná mortalita v súvislosti s liečbou ZD flexibilnou endoskopiou. Vyššie popísaný spôsob liečby ZD bol bezpečný a efektívny a vyriešil dlhodobé problémy pacientov.

GERD – etiopatogenéza, diagnostika, terapia

Význam 24hodinové pH a impedance jícnu

J. Dolina, M. Shánělová, M. Vladařová

IGEK FN Brno a LF MU, Brno

Prevalence refluxní nemoci jícnu má nadále zvyšující trend. Zlepšení diagnostických metod s lepším porozuměním patogeneze onemocnění může vést ke zlepšení terapeutických přístupů. Rozhodujícím pro diagnostiku zůstává vstupní klinické vyšetření a endoskopie. Konvenční 24hodinová pH metrie jícnu byla a stále je řazena mezi vyšetření tzv. „zlatého standardu“, avšak pouze při objektivizaci kyselého refluxu. V případě slabě kyselého (pH mezi 4–7, v literatuře označovaného jako ­weakly acid reflex – WAR) nebo již alkalického refluxu (pH nad 7) je její senzitivita i specificita nízká. Vhodnou metodou se jeví detekce refluxních epizod změnami odporu v lumenu jícnu. Tato metoda, multikanálová impedance společně s měřením pH v jícnu, nám poskytuje dostatečné informace jak o kvalitě refluxátu, tak dokáže rozlišit typ refluxátu – tekutinu, vzduch a při využití multikanálového snímání i výšku šíření. Tato novější metoda tak nabízí reálnou možnost stát se novým zlatým standardem při objasnění mechanizmů u pacientů s perzistujícími symptomy na PPI terapii.

Refraktérny GERD

P. Bánovčin¹, M. Demeter¹, J. Halička², R. Hyrdel¹

¹ Interná klinika gastroenterologická, JLF UK a UN Martin

² Ústav patologickej fyziológie, JLF UK, Martin

Napriek vysokej účinnosti inhibítorov protónovej pumpy (PPI) v terapii gastroezofágovej refluxovej choroby (GERD) u 10–40 % pacientov liečených PPI nedochádza k uspokojivému zlepšeniu symptómov. V takom prípade môžeme uvažovať o PPI refraktérnom GERD. Jednoznačná definícia PPI refraktérneho GERD nie je, ale vo všeobecnosti sa považuje za refraktérny pokiaľ nedôjde k uspokojivému zlepšeniu počas 4–8 týždňov na terapii PPI 2-krát denne. Medzi najčastejšie príčiny zlyhania terapie patrí nedostatočná spolupráca pacienta k terapii, nesprávne užívanie PPI (nesprávne po jedle, liekové interakcie, nepravidelné užívanie). Časť pacientov má chybne stanovenú diagnózu GERD, ide hlavne o pacientov bez prítomnosti známok zápalových zmien na pažeráku. Po doplnení 24-hodinovej pH metrie býva najčastejšie stanovená diagnóza hypersenzitívneho pažeráka alebo funkčnej pyrózy. Na druhú stranu, časť symptómov je spôsobená slabokyslým, neutrálnym refluxom, či biliárnym refluxom. Medzi zriedkavejšie príčiny patrí rozdielna biologická dostupnosť, rozdiely v metabolizme PPI (polymorfizmus izoenzýmu CYP2C). Naopak štandardné dávkovanie môže byť nedostatočné u pacientov so žalúdkovou hypersekréciou, ako napr. pri Zollinger-Ellisonovom syndróme. Nedostatočná evakuácia žalúdka event. gastroparéza môže byť v niektorých prípadoch príčinou neuspokojivej kontroly ochorenia. Pacienti chabo odpovedajúci na liečbu by mali byť endoskopicky vyšetrení za účelom vylúčenia organickej príčiny (napr. malígne ochorenia, benigné komplikácie GERD, hiátová hernia, polieková ezofagitída, eozinofilná ezofagitída, systémové ochorenia a i.). Významnou diagnostickou metódou je 24-hod pH metria s impedanciou, ktorou môžeme verifikovať či sa jedná o „pravý GERD“, vyhodnotiť účinnosť terapie event. identikovať iné príčiny nedostatočnej kontroly ochorenia (reziduálny reflux, nočné prielomy, predpokladať zníženú očisťovaciu schopnosť pažeráka). Pomocnú diagnostickú úlohu má pažeráková manometria, RTG pasáž pažerákom, iné zobrazovacie vyšetrenia event. rádionuklidové metódy. Od správnej identifikácie príčiny zlyhania terapie sa následne odvíjajú aj možnosti následnej terapie: optimalizovať dávkovanie a časovanie, zvýšenie dávky PPI event. zámena druhu PPI, v obmedzených prípadoch H2-blokátory, ovplyvnenie tranzientných relaxácii dolného pažerákového zvierača agonistami GABA B receptorov, prokinetiká, algináty, terapia funkčných ochorení event. chirurgická liečba. U každého pacienta by malo byť na prvom mieste overenie kedy, ako a či vôbec pacient ordinovanú terapiu užíva.

GERD a obezita u detí

R. Szépeová, Z. Havlíčeková, P. Bánovčin

Klinika detí a dorastu JLF UK a UN Martin

V súčasnosti sa odhaduje, že viac ako 43 miliónov detí vo svete trpí nadváhou alebo obezitou a toto číslo sa z roka na rok ďalej zvyšuje. Nárast obezity je spojený s mnohými zdravotnými a psychosociálnymi komplikáciami. U dospelých pa­cientov bolo preukázané, že obezita sa spája s refluxnou chorobou pažeráka (GERD) a súvisiacimi komplikáciami. U detí skúma túto súvislosť len niekoľko málo štúdií. Na KDaD JLF UK a UN Martin sme retrospektívne zhodnotili skupinu 230 detí (CH : D = 114 : 116), ktoré podstúpili ezofagogastroduodenoskopiu s biopsiou v období od januára 2007 do decembra 2013. Za deti s nadváhou sme považovali deti s BMI ≥ 85. percentil. Deti s normálnou hmotnosťou mali hodnoty BMI v rozmedzí medzi 5. a 85. percentilom. Z 230 detí malo 67 (29,1 %) BMI nad 85. percentilom pre vek a pohlavie. Prevalencia refluxnej ezofagitidy (RE) v skupine detí s nadváhou sa výrazne nelíšila od prevalencie RE v skupine detí s normálnou hmotnosťou (23,9 % oproti 24,5 %). Ale deti s nadváhou, ktoré pri ezofagogastroduodenoskopii užívali antirefluxnú liečbu mali vyššiu incidenciu RE potvrdenú biopsiou oproti deťom, ktoré neuživali antirefluxnú liečbu (34,1 % oproti 7,7 % , p = 0,009). V skupine detí s normálnou hmotnosťou na antirefluxnej liečbe bol výskyt RE rovnaký ako v skupine detí bez antirefluxnej liečby. Záverom možno povedať, že nebol zistený žiadny významný rozdiel vo výskyte RE preukázanej biopsiou medzi skupinou detí s nadváhou v porovnaní so skupinou detí s normálnou hmotnosťou. Ale prevalencia RE bola signifikantne vyššia u obéznych pacientov na antirefluxnej liečbe v porovnaní so skupinou obéznych pacientov bez antirefluxnej liečby, čo môže naznačovať, že pacienti s vyšším BMI a príznakmi GERD vyžadujúcimi antirefluxnú liečbu, mali závažnejšie formy GERD. Obezita v tomto môže zohrávať významnú úlohu.

Manažment benígnych stenóz pažeráka

E. Veseliny, M. Zakuciová, J. Borošová, L. Gombošová, P. Jarčuška

I. Interná klinika LF UPJŠ a UNLP v Košiciach

Väčšina benígnych stenóz pažeráka vzniká v súvislosti s dlhotrvajúcim patologickým gastro-ezofágovým refluxom. Liečba obvykle pozostáva z dilatácie stenózy v kombinácii s užívaním antisekrečnej terapie. Približne 25 % prípadov benígnych stenóz pažeráka nesúvisí s gastroezofágovým refluxom, pričom liečba týchto prípadov môže byť viac náročná. Ide napr. o benígne stenózy v dôsledku externej radiačnej liečby, stavy po vypití kyselín či lúhov, stenózy chirurgických anastomóz, stenózy po endoskopických intervenčných výkonoch v pažeráku (mukozálna resekcia, fotodynamická liečba, submukózna disekcia apod.) a zriedkavé stenózy pri niektorých dermatologických ochoreniach. Stenózy môžu takisto vzniknúť v dôsledku externého útlaku pažeráka pri fibróze mediastína indukovanou tuberkulózou alebo idiopatickou fibrotizujúcou mediastinitídou. V týchto prípadoch vznikajú obvykle dlhé a úzke stenózy, ktoré sa obtiažne dilatujú. Eozinofilná ezofagitída je stále častejšie rozpoznávanou príčinou pažerákových striktúr, obzvlášť u mladých mužov, pričom jej správna diagnostika je veľmi dôležitá, nakoľko dilatácia môže byť častejšie komplikovaná perforáciou pažeráka. Cieľom terapie benígnych pažerákových stenóz je zmiernenie, resp. úplné odstránenie dysfágie, ako aj prevencia rekurencie stenózy. Hlavnou liečebnou metódou v riešení benígnych stenóz pažeráka ostáva naďalej dilatačná liečba. I keď dilatácia obvykle vedie k symptomatickej úľave, rekurencia stenóz sa stále môže vyskytovať. S cieľom predpovedať, ktoré typy stenóz sú viac náchylné k rekurencii, je odporúčané odlíšiť jednoduché pažerákové stenózy od tých, ktoré sú viac komplexné. Jednoduché pažerákové stenózy sú definované ako fokálne (< 2 cm), priame, väčšinou majú priemer, ktorý umožňuje pasážovať bežný diagnostický endoskop. Tieto stenózy sú vhodné pre použitie štandardnej techniky dilatácie, či už pomocou búžií alebo dilatačných balónikov. Etiologicky ide predovšetkým o jednoduché peptické stenózy (60–70 % prípadov) alebo o Schatzkiho prstenec. U väčšiny pacientov s jednoduchou stenózou pažeráka sú k úľave/odstráneniu dysfágie postačujúce 1–3 dilatácie, pričom však asi 25–35 % pacientov vyžaduje opakované dilatácie. Stenózy, ktoré sú dlhé (> 2 cm), kľukaté, alebo majú priemer, ktorý neumožňuje pasážovať štandardný endoskop, sú definované ako komplexné pažerákové stenózy. Medzi ich najčastejšie príčiny patrí: kaustické a postradiačné poškodenie pažeráka, stenózy chirurgických anastomóz, následky fotodynamickej liečby a ťažké peptické postihnutie sliznice pažeráka. Komplexné pažerákové stenózy sú oproti jednoduchým ťažšie liečiteľné, vyžadujú minimálne tri sedenia endoskopickej dilatácie, pričom sú asociované s častou rekurenciou. Ak komplexné stenózy nie je možné rozdilatovať na adekvátny priemer, ktorý by umožnil pasáž solídnej potravy, ak dochádza k ich rekurencii v priebehu 2–4 týždňov, alebo vyžadujú opakované sedenia dilatácie (viac ako 7–10), sú považované tieto stenózy za refraktérne. Medzi najnovšie modality v liečbe refraktérnych pažerákových stenóz patrí dočasné zavedenie pažerákového stentu a lokálna incízia stenózy. V našej prednáške uvádzame aktuálny prehľad liečebných metód použivaných pri liečbe benígnych stenóz pažeráka.

Krvácanie z hornej časti tráviaceho traktu – diagnostika a manažment

Primárna a sekundárna profylaxia krvácania z ezofageálnych varixov

M. Janičko, P. Jarčuška, E. Veselíny

I. interná klinika Univerzity P. J. Šafárika, Košice

Pažerákové varixy sú prítomné u polovice pacientov s cirhózou pečene a ročne vzniknú asi u 8 % cirhotikov, ktorí varixy doteraz nemali. Krvácanie z pažerákových varixov predstavuje veľkú záťaž pre týchto pacientov. Mortalita tejto komplikácie je až 20 %. Prevencia krvácania z pažerákových varixov patrí do komplexnej liečby pacienta s cirhózou pečene, avšak v tejto oblasti môžeme pozorovať stagnáciu. Posledné oficiálne odporúčania odborných spoločností sú z roku 2010. V primárnej prevencii sú naďalej odporúčané neselektívne betablokátory (propranolol), ktoré sú však u nás nedostupné a ktoré postupne nahrádza carvediol, ktorý je podľa posledných údajov v prevencii pažerákového krvácania rovnako účinný ako endoskopická ligácia pažerákových varixov. Endoskopická skleroterapia sa v primárnej prevencii krvácania neodporúča kvôli nízkej efektivite. Všetci pacienti, ktorí prekonali epizódu pažerákového krvácania majú byť zaradený do programu sekundárnej prevencie. Metódou voľby je kombinácia neselektívneho betablokátora a ligácie pažerákových varixov, ktoré v kombinácii znižujú riziko opakovaného varixového krvácania viac ako jednotlivé metódy samostatne. V prípade opakovaných epizód krvácania je vhodné zvážiť zavedenie transjugulárneho shuntu. U všetkých pacientov s varixovým krvácaním a znakmi zlyhávania pečene je nutné zvážiť zaradenie do transplantačného programu.

Barrettov pažerák – diagnostika a manažment

Diagnostika Barrettovho pažeráka – praktický prístup od rajónneho gastroenterológa k centru

B. Pekárek, J. Májek, Ľ. Žitňan

Gastroenterológia a endoskopia, Národný onkologický ústav, Bratislava

Barrettov pažerák (BP) znamená zmeny v epiteli distálneho pažeráku endoskopicky obrazu cylindrického epitelu v akejkoľvek dĺžke s potvrdením intestinálnej metaplázie histologicky. O nutnosti potvrdenia intestinálnej metaplázie (s potvrdením pohárikových buniek) k stanoveniu definitívnej diagnózy BP sa vedú diskusie. Medzi rizikové faktory BP patrí vek nad 50 rokov, mužské pohlavie, biela rasa, abdominálna obezita a chronické refluxné ťažkosti, i keď veľká časť pacientov nemá refluxné ťažkosti, čo limituje vyhľadanie a sledovanie týchto pacientov. Ako vyplýva z definície BP, pre určenie diagnózy je potrebné okrem určenia výšky hranice epitelov, aj určenie výšky ezofagogastrickej junkcie. Všeobecne sa za ezofagogastrickú junkciu považuje proximálny dosah žalúdočných rias (v Japonsku sa za ňu považuje aborálny dosah palisádových ciev pažeráku). Chybná interpretácia môže nastať pri hiátovej hernii, kedy dosah žalúdočnych rias a ezogastrický prechod môže byť zrejmý až po desuflácii. Pokrokom v prehľadnom endoskopickom popise BP je Pražská klasifikácia, ktorá popisuje posun výšky hranice epitelov v celej cirkumferencii (C) a najproximálnejšie dosahujúceho jazyka (M) BP v centimetroch. Výhodou je relatívne dobrá reinterpretovateľnosť u rôznych endoskopistov. Jej slabinou však je to, že nepopisuje abnormality sliznice a ostrovčeky metaplastického epitelu, čo by sme nemali zabudnúť napísať do endoskopického popisu. Pred bioptizáciou je na mieste podrobne BP najprv poprezerať a popísať, pokiaľ máme tú možnosť použiť i chromodiagnostiku či virtuálnu chromodiagnostiku (NBI, FICE, I-scan). Nerozmyslené odobratie vzorky pred podrobným prezretím spôsobí bežným zakrvácaním stratu prehľadu. Iregularity alebo zmeny farby sliznice bioptujeme zvlášť a následne realizuje kvadrantové biopsie. Vzhľadom na to, že pri pozitívnom náleze dysplázie je podstatné lokalizovať kvadrant odkiaľ sme vzorky brali, je vhodné ich umiestňovanie podľa etáží do zvlášť označených kontajnerov. Pokiaľ ideme vyšetrovať pacienta so známym BP, je vhodné použiť najkvalitnejší endoskop, ktorý máme na pracovisku. Vzhľadom na to, že celý diagnostický proces je pomerne technicky i časovo náročný a rozpoznanie abnormalít suspektných s dyspláziou je ovplyvnené i skúsenosťou, je dobré (najmä pri nejasnostiach či rozsiahlom náleze) zvážiť zaslanie pacienta s Barrettovým pažerákom do centra s praxou s touto diagnózou. Pri bioptickom potvrdení dysplastických zmien je (okrem druhého čítania skúseným patológom) vždy na mieste konzultácia centra zaoberajúcim sa BP s diagnostickými i terapeutickými možnosťami riešenia i určenia ďalšieho sledovania.

Medikamentózna liečba Barrettovho pažeráka – follow-up

M. Demeter, P. Bánovčin, R. Hyrdel

Interná klinika gastroenterologická, JLF UK a UN Martin

Barrettov pažerák (BP) je definovaný ako pažerák, v ktorom je v distálnej časti nahradený akýkoľvek segment normálneho skvamózneho epitelu metastatickým cylindrickým epitelom, ktorý je jasne viditeľný endoskopicky viac ako 1 cm nad gastroezofageálnu junkciu a je histopatologicky potvrdený z pažerákových biopsií. Použitie antisekrečnej liečby je určené na kontrolu symptómov refluxnej choroby pažeráka. Najúčinnejšie na kontrolu refluxovej symptomatológie sú blokátory protónovej pumpy. V súčasnosti neexistujú dôkazy evidence-based medicine, ktoré by odporúčali blokátory protónovej pumpy ako chemopreventívne agens malignizácie BP. Ani antirefluxné operačné výkony nie sú v porovnaní s antisekrečnou liečbou prínosom v prevencii malígneho zvratu BP a sú indikované len v prípade nedostatočnej kontroly symptómov refluxnej choroby blokátormi protónovej pumpy (PPI). V súčasnosti neexistuje dostatočný objektívny dôvod na chronickú chemoprevenciu malígneho zvratu BP kyselinou acetylsalicylovou, NSAID, alebo inými chemopreventívnymi liekmi. Screening BP je indikovaný u pacientov s refluxnou chorobou pažeráka a aspoň tromi rizikovými faktormi (tri z: vek nad 50 rokov, mužské pohlavie, obezita, beloch), alebo u prvostupňových príbuzných pacienta s BP, alebo adenokarcinómom pažeráka. Follow-up pacientov s BP koreluje so včasnejšiou diagnózou adenokarcinómu, zlepšuje prognózu pacientov a je všeobecne odporúčaný. Follow-up spočíva v dôkladnom endoskopickom vyšetrení pažeráka a histopatologickom zhodnotení vzoriek z distálneho pažeráka na posúdenie dysplázie. Preferované je vyšetrenie endoskopmi s vysokým rozlíšením. Prítomnosť a stupeň dysplázie vo vzorkách musí byť posúdená dvomi nezávislými histopatológmi. Dysplázia pozitívne koreluje s rizikom vzniku adenokarcinómu. Transnasálna endoskopia, chromoendoskopia ani virtuálna endoskopia nie sú prínosom v diagnostike dysplázie v BP v porovnaní s endoskopiou s vysokým rozlíšením. U pacientov s BP je dôležitý odber kvadrantových biopsií z každých 2 cm BP a z viditeľných lézií v teréne BP. Follow-up nie je indikovaný u pacientov s izolovanou intestinálnou metapláziou kardie žalúdka a s nepravidelnou Z-líniou. Pacienti s BP kratším ako 3 cm a s negatívnym histologickým vyšetrením v zmysle IM či dysplázie majú byť opakovane vyšetrený o pol roka a pri opakovanom negatívnom histologickom vyšetrení vyradení zo sledovania. Pacienti s IM a segmentom BP kratším ako 3 cm majú byť endoskopicky sledovaní každých 3–5 rokov. Pacienti so segmentom BP dlhším ako 3 cm majú byť endoskopovaní každé 2–3 roky. Všetci pacienti s nízkym stupňom dysplázie (LGD) a neurčitej dysplázie by mali byť nastavení na účinnú antisekrečnú liečbu PPI a endoskopovaní každých šesť mesiacov. Pacienti bez opakovaného nálezu dysplázie sa sledujú ako je popísané vyššie (2–5 rokov podľa dĺžky segmentu BP). Pacienti s LGD sú endoskopicky sledovaní každých šesť mesiacov. Pacienti s vysokým stupňom dysplázie (HGD) alebo adenokarcinómom pažeráka sú liečení ablačnými metódami vo vysoko špecializovaných centrách.

Endoskopická léčba Barrettova jícnu a časných neoplazií jícnu

J. Martínek

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

Úvod: Barrettův jícen představuje prekancerózu. V současnosti jsou k endoskopické léčbě indikováni pacienti s potvrzenou (druhým čtením nezávislým a zkušeným patologem) low-grade dysplazií (LGD), high-grade dysplazií (HGD) a časným adenokarcinomem. Hlavními metodami léčby jsou endoskopická resekce (ER) nebo disekce (ESD) (v případě viditelné léze nebo malignity) a radiofrekvenční ablace (RFA). Obě metody léčby se dají kombinovat. Nutno zdůraznit, že RFA je metodou finančně velice náročnou. Indikace ER/ESD/RFA: pacienti s potvrzenou LGD, HGD a karcinomem jsou indikováni k léčbě, pacienti s Barrettovým jícnem bez dysplazie jsou indikováni k endoskopické surveillance. U pacientů s LGD je alternativou léčby i endoskopická surveillance každých šest měsíců, u pacientů po endoskopické resekci časné neoplazie (karcinom) je nutný pečlivý staging (hloubka invaze, diferenciace, průnik do lymfatik či cévních struktur, okraje, nádorová disociace). V případě slizničního karcinomu (bez průniku do submukózy) je možné endoskopickou resekci považovat za kurativní a k eradikaci zbytkové sliznice Barrettova jícnu je indikována RFA. U pacientů s invazí sm1 je možné uvažovat jak o chirurgické léčbě, tak i o pokračování endoskopické léčby (většina neoperovaných pacientů se sm1 invazí na karcinom jícnu neumírá). Pacienti s invazí sm2 a sm3 jsou indikováni k chirurgické léčbě nebo (v případě velkého rizika operace) k paliativní endoskopické léčbě. RFA je tedy indikována u pacientů bez viditelné léze s potvrzenou LGD, HGD a u pacientů po endoskopickém odstranění karcinomu či viditelných lézí. Výsledky: Endoskopická léčba Barrettova jícnu/časného adenokarcinomu je velice úspěšná, recidivy neoplazie jsou raritní a generalizace u slizničních karcinomů není popsána. Endoskopická léčba je bezpečná s nulovou mortalitou. V současné době existuje celá řada studií, které prokazují velice dobrou účinnost endoskopické léčby i u pacientů s nádory se sm1 invazí. Vlastní výsledky: Radiofrekvenční ablací jsme doposud léčili 60 pacientů, indikacemi byly LGD (27 %), HGD (32 %) a časný karcinom po ER/ESD (38 %), u 3 % pacientů jsme RFA indikovali pro dlaždicobuněčné neoplazie. Kompletní remise malignity bylo dosaženo u 96 % pacientů (1× chirurgie) a kompletní remise jakékoli dysplazie bylo dosaženo u 91 %. V IKEM jsme doposud endoskopicky ošetřovali 41 pacientů s nádorem jícnu (33× adenokarcinom, 8× dlaždicobuněčný karcinom). Endoskopická léčba představovala definitivní kurativní postup u 58 % nemocných, u 23 % nemocných by podle stagingu měla být indikována operace, nicméně díky rizikovým faktorům bylo rozhodnuto o pokračování endoskopické léčby, a 19 % nemocných bylo po provedení endoskopické resekce na základě patologického stagingu operováno. Všichni endoskopicky léčení pacienti dosáhli kompletní lokální remise nádoru a zatím jsme nezaznamenali žádnou recidivu či generalizaci onemocnění. Závěr: Endoskopické léčba Barrettova jícnu a časných neoplazií jícnu je v současnosti považována za standardní postup. Používá se kombinace endoskopické resekce (nebo disekce) a radiofrekvenční ablace. Vzhledem k nutné multidisciplinární spolupráci (jícnový ­patolog, chirurg, onkolog, endoskopista) je vhodné, aby komplexní léčba těchto nemocných probíhala ve zkušených centrech.

Funkčné ochorenia hornej časti tráviacej trubice

Čo nefunguje pri funkčných ochoreniach pažeráka?

J. Halička¹, P. Bánovčin², R. Hyrdel²

¹ Ústav patologickej fyziológie JLF UK, Martin

² Interná klinika gastroenterologická UNM a JLF UK, Martin

Funkčné choroby pažeráka sú súborom ochorení s typickými príznakmi (pyróza, bolesti na hrudníku, dysfágia a globus) bez spojitosti s viditeľnými štrukturálnymi zmenami, motorickými poruchami alebo gastroezofágovou refluxovou chorobou. Patofyziológia pôvodu týchto ochorení nie je tak, ako u iných funkčných porúch, dostatočne známa. Medzi základné mechanizmy patria zmeny periférneho a centrálneho nervstva a v patogenéze zohráva dôležitú úlohu viscerálna hypersenzitivita, zápalové zmeny pažeráka, zmenená neurotransmiterová regulácia, psychosociálne faktory a pravdepodobne aj genetická predispozícia. Viscerálna hypersenzitivita, zvýšená odpoveď na normálny senzorický podnet (v prípade pažeráka zmeny pH), zohráva kľúčovú úlohu v patogenéze funkčnej pyrózy a bolesti na hrudníku preferenčne pažerákového pôvodu (nekardiálna bolesť na hrudníku). Periférna viscerálna hypersenzitivita je spôsobená zvýšenou expresiou receptorov na voľných nervových zakončeniach aferentných neurónov v sliznici pažeráka (kapsaicínový receptor – TRPV1, kyselinu cítiace receptory – ASICs). Prítomnosť dilatovaných medzibunkových priestorov (DIS) je signifikantne zvýšená u pacientov s neerozívnou ezofágovou refluxovou chorobou (NERD). Úloha porušenej motility, hlavne spastické motorické poruchy, je predpokladaná, ale zatiaľ nie dobre definovaná. Hlavný neuromediátor funkčnej bolesti na hrudníku, adenozín, spôsobuje viscerálnu hyperalgéziu a zníženú pažerákovú distenzibilitu. Okrem týchto vlastností dokáže, na základe našich výsledkov, priamo stimulovať aferentné C-vlákna n. vágus, a tým sa podielať na percepcii bolesti z pažeráka. Okrem periférnej hypersenzitivity sa na funkčnej bolesti z pažeráka môže podieľať i centrálna hypersenzitizácia na spinálnej a supraspinálnej úrovni spôsobená expozíciou pažeráka kyselinou, ako napríklad u pacientov s NERD. Mechanizmy zodpovedné za vznik dysfágie a globus sú málo známe. U dysfágie sa uvažuje nad peristaltickou dysfunkciou, zvýšenou rýchlosťou propagácie sústa so slabou očisťovacou schopnosťou pažeráka, alebo naopak, neprebehnutie peristaltickej vlny, resp. kontrakcie s nízkou amplitúdou, ktoré môžu takisto viesť k vzniku dysfágie. Abnormálna percepcia z pažeráka takisto zohráva rolu. Pri globe sa predpokladá istý stupeň pažerákovej hypersenzitivity. Záverom, s veľkou mierou zovšeobecnenia, je odpoveď na úvodnú otázku: „Čo nefunguje pri funkčných poruchách pažeráku?“ „Nervy!“

Funkčné ochorenia pažeráka – aké máme reálne diagnostické a terapeutické možnosti?

P. Bánovčin¹, J. Halička², R. Hyrdel¹

¹ Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN, Martin

² Ústav patologickej fyziológie JLF UK, Martin

Funkčné ochorenia gastrointestinálneho traktu sú súhrnom jednotlivých symptómov alebo ich kombinácii bez dokázateľných organických či biochemických abnormalít, ktoré by vysvetľovali príčinu ich vzniku. Funkčné ochorenia pažeráka tvoria časť funkčných porúch GIT, ktorá sa prezentuje symptómami pochádzajúcimi predilekčne z pažeráka. Podľa aktuálne platných III. Rímskych kritérií sa funkčné poruchy pažeráka rozdeľujú do štyroch podskupín charakterizovaných dominantným symptómom na: funkčnú pyrózu, funkčnú bolesť na hrudníku predpokladaného ezofageálneho pôvodu, funkčnú dyspepsiu a globus. Tie sa však často prelínajú aj s inými funkčnými ochoreniami GIT alebo inými psychosomatickými ochoreniami. Diagnóza je obvykle stanovená per exclusionem, čo je však časovo a finančne náročný proces. Dôkladná analýza symptómov je mnohokrát užitočnejšia ako „navyšujúce vyšetrenia“, ktoré mnohokrát vedú k prevyšetrovanosti a môžu diagnostický proces odkloniť od správnej diagnózy. Naopak, odhalenie skrytej príčiny ťažkostí zvyšuje šancu úspešnej kauzálnej liečby. Difenciálno-diagnostický proces sa opiera o endoskopické vyšetrenie s cieľom vylúčenia organických a zápalových zmien v oblasti horného GIT. ­Významné zastúpenie majú funkčné vyšetrenia pažeráka, a to 24 hod Ph-metria s impedanciou za účelom vylúčenia gastroezofágovej refluxovej choroby a taktiež asociáciu refluxu (aj nekyslého) so vznikom symptómov. Na základe pH impedančného záznamu s koreláciou symptómov môžeme rozlíšiť hypersenzitívny pažerák a funkčnú pyrózu. Manometria je v niektorých prípadoch nápomocná pri vylúčení primárnej poruchy motility pažeráka (dif. dg. funkčnej dysfágie a nekardiálnej bolesti na hrudníku). Aby boli splnené podmienky III. Rímskej klasifikácie musí byť splnený aj časový faktor, a to že ťažkosti pacienta trvajú minimálne tri mesiace (nemusia byť kontinuálne), ale začiatok symptómov musí byť minimálne šesť mesiacov pred stanovením diagnózy. Manažment pacientov sa opiera o režimové, dietetické opatrenia, farmakoterapiu a psychoterapiu. Vzhľadom na to, že etiológia ťažkostí nie je známa, je aj terapia často empirická s vysokým podielom placebo efektu.

Karcinóm pažeráka

Endoskopická liečba karcinómu pažeráka

Ľ. Lukáč, M. Vyskočil, Z. Pekarovičová

I. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Prístup k endoskopickej liečbe karcinómu pažeráka je odlišný u pokročilého a včasného karcinómu. Cieľom endoskopickej paliatívnej liečby stenotizujúcich tumorov je zabezpečiť perorálny príjem tekutín a stravy. O spôsobe paliácie rozhoduje charakter tumoru, skúsenosti pracoviska, ako aj voľba pacienta. V paliatívnej liečbe stenotizujúcich tumorov pažeráka sa používa stentovanie, dilatácia a ablatívne metódy. Na stentovanie sa používajú najčastejšie samorozťažné stenty. Ich úspešnosť zavedenia sa približuje k 90 %. Z ablatívnych metód sa najčastejšie používa laser terapia, menej často argón plazma koagulácia. Úspešnosť laser terapie sa pohybuje okolo 80 %. Spája sa s niektorými závažnými komplikáciami ako perforácia, fistula, krvácanie. Z ostatných ablatívnych metód je to ešte fotodynamická liečba a injekčná liečba absolútnym alkoholom. Dilatácia má krátkodobý účinok, musí sa často opakovať a jej uplatnenie je hlavne u tumorov lokalizovaných v oblasti krčného pažeráka. U včasného karcinómu pažeráka a prekanceróznych lézií je situácia komplikovanejšia. Metódami endoskopickej liečby sú endoskopická resekcia, endoskopická submukózna disekcia a rádiofrekvenčná ablácia. Pacienti s Barrettovým pažerákom bez dysplázie sú len sledovaní, endoskopická liečba nie je indikovaná. Barrettov pažerák s nízkym stupňom dysplázie je indikovaný na endoskopickú liečbu, najčastejšie rádiofrekvenčnou abláciou. Pacienti s Barrettovým pažerákom s vysokým stupňom dysplázie sa riešia endoskopickou resekciou, rádiofrekvenčnou abláciou alebo kombináciou oboch metód. Včasný adenokarcinóm je indikovaný na endoskopickú liečbu resekciou alebo disekciou. Rádiofrekvenčná ablácia je kontraindikovaná. Po resekcii alebo disekcii sa pokračuje v liečbe, ktorej cieľom je eradikácia sliznice Barrettovho pažeráka rádiofrekvenčnou abláciou, endoskopickou resekciou, disekciou alebo ich kombináciou. Pri dlaždicovobunkových neopláziách s nízkym stupňom dysplázie je indikovaná endoskopická liečba: endoskopická resekcia, disekcia a rádiofrekvenčná ablácia. Pri léziách s vysokým stupňom dysplázie sa používa endoskopická resekcia, disekcia a rádiofrekvenčná ablácia. V prípade viditeľnej lézie je indikovaná endoskopická resekcia alebo disekcia. Včasný dlaždicovobunkový karcinóm sa rieši endoskopickou resekciou alebo disekciou, rádiofrekvenčná ablácia je kontraindikovaná. Tieto metódy patria do rúk len skúseného endoskopistu v centrách venujúcich sa tejto problematike a hlavnou úlohou ostatných gastroenterológov je včasná detekcia suspektných lézií a dysplázie pri štandardnom endoskopickom vyšetrení.

Gastritídy, gastropatie – klasifikácia, diagnostika, manažment

Klasifikácia chronických gastritíd

M. Bátovský

Gastroenterologická klinika SZU a UN Bratislava

Chronická gastritída je zápal sliznice žalúdka charakterizovaný histologickým nálezom, ktorého rozsah a rozloženie závisia od jeho etiológie a od imunologickej odpovede hostiteľa. Chronická gastritída je histopatologický pojem, a nie endoskopická ani klinická diagnóza. Endoskopista nachádza chronickú atrofiu sliznice žalúdka s prípadnými ďalšími zmenami (napr. erózie) a odoberá biopsie. Záver histopatológa, ktorý musí byť najprv správne informovaný z údajov na sprievodnom lístku, môže mať – a nezriedka aj skutočne má – klinický význam najmä z hľadiska prognózy pacienta vzťahujúcej sa na prípadnú hrozbu vzniku rakoviny žalúdka. Z tejto potenciálnej hrozby vyplývajú pravidlá dispenzarizácie takto ohrozených pacientov s chronickou gastritídou. Originálny Sydney systém z roku 1990, ako aj jeho aktualizovaná verzia z roku 1994 známa ako Houston-updated Sydney System sú široko akceptované patológmi, ktorí dokážu podľa týchto kritérii väčšinou dostatočne jasne odlíšiť jednotlivé formy chronických gastritíd, kvantifikovať zápalové zmeny, ako aj popísať sprievodné zmeny epitelu. V posledných rokoch podobne ako pri chronických hepatitídach dominovala predovšetkým snaha o uchopenie morfologických zmien z hľadiska ich prípadnej progresie, čo vyústilo v grading a staging chronických gastritíd. Grading vyjadruje intenzitu zápalu a staging poskytuje informácie o anatomickom rozsahu atroficko-metaplastických zmien vo vzťahu k riziku vzniku karcinómu. Po zistení gastrickej atrofie slizníc s ložiskovými zmenami alebo bez nich,endoskopista odoberie najmenej päť biopsií z definovaných miest žalúdka a vyplní sprievodný list s uvedením relevantných endoskopických a klinických údajov. Histopatologický výsledok musí popisovať typ, stupeň a lokalizáciu zápalového infiltrátu. Ďalej musí obsahovať informácie o prítomnosti baktérii Helicobacter pylori, atrofie a metaplázie. Pacienti s chronickou gastritídou v štádiu III a IV, ako aj pacienti s inkompletnou intestinálnou metapláziou žalúdkovej sliznice podliehajú dispenzarizácii s nutnosťou gastroskopických kontrol v minimálne trojmesačných až jednoročných intervaloch. Pacienti, u ktorých sa pri gastroskopii s biopsiou náhodne zistí dysplázia bez bližšieho určenia ložiska, sa podrobia endoskopickému mapovaniu sliznice žalúdka, resp. cielenej biopsii s následnou endoskopickou alebo chirurgickou liečbou.

Prehľad antimikrobiálnej rezistencie (kultivácie a citlivosti) Helicobacter pylori za roky 2005–2013 v Prešovskom a Košickom kraji

I. Bunganič, D. Ohlasová, N. Šalyová

Gastroenterologická ambulancia, Prešov

Je všeobecne známym faktom, že rezistencia mikróbov na antibiotickú liečbu stúpa. Ináč tomu nie je ani v oblasti liečby infekcie žalúdka s baktériou Helicobacter pylori (Hp). V prednáške sa autori venujú hlavne nárastu rezistencie jednotlivých antibiotík používaných v liečbe infekcie Hp za ostatnú takmer dekádu rokov. Na základe získaných dát navrhujú obmenu diagnostických a liečebných postupov pri eradikácii Hp. Dáta tu prezentované sú získané pri vyšetreniach viac ako 1 700 pacientov, ktorí prichádzajú na gastroenterologické ambulancie v Prešovskom a Košickom kraji. Je dobrou správou pre pa­cientov, že v ostatných dvoch rokoch sa zlepšila výťažnosť vyšetrení bioptických vzoriek na K + C. Liečbou voľby pri infekcii Hp ostávajú troj- a štvorkombinácia antibiotík a PPI modifikovaná podľa regionálnej situácie v rezistencii antibiotík. Znovu a znovu je cítiť potrebu šírenia diagnostických štandard smerom od špecialistu do praxe, kde sa vykonáva eradikačná liečba Hp bez dostatočnej diagnostiky.

Infekcia Helicobacter pylori u detí

J. Kabátová¹, V. Bošák², S. Blažíčková³

¹ Odborná detská ambulancia, s. r. o., detský gastroenterológ Piešťany

² Katedra verejného zdravotníctva FZaSP TU, Trnava

³ Laboratóriá Piešťany

Úvod: Helicobacter pylori je pôvodca najčastejšej bakteriálnej infekcie svetovej populácie. K infikovaniu dochádza s najväčšou pravdepodobnosťou pred piatym rokom života. Prevalencia stúpa s vekom, v úzkej súvislosti so socioekonomickými podmienkami. Ciele: Retrospektívne preskúmanie prevalencie H. pylori v detskej populácii v rokoch 2011– 2013 a porovnanie s publikovanými výsledkami v minulosti. Materiál a metodika: Ako kritériá diagnostiky infekcie H. pylori boli použité záväzné odporúčania Pracovnej skupiny pre štúdium H.pylori pri SGS z roku 2007 a posledné usmernenia ESPGHAN a NASPGHAN z roku 2011, ktoré sa venovali problematike H. pylori infekcie u detí. V rokoch 2003–2005 absolvovalo endoskopiu horného GITu 538 detí, v rokoch 2007–2011 1 100 detí a v rokoch 2011–2013 559 detí. Vek pacientov 3–19 rokov. Výsledky: Prevalencia infekcie H. pylori bola v rokoch 2003–2005 52 %, v rokoch ­2007–2011 24 % a v rokoch 2011–2013 22,2 %. Záver: Relevantné údaje o prevalencii H. pylori u detí na Slovensku chýbajú. Naše výsledky potvrdili celosvetový trend poklesu prevalencie H. pylori u detí v rozvinutých krajinách. Prax na Slovensku ukazuje širokú dostupnosť kvalitných invazívnych aj neinvazívnych testov na diagnostiku H. pylori. Možnosti spolupráce s mikrobiologickými pracoviskami umožňujú cielenú liečbu H. pylori, a tým aj zabránenie rezistencie na antibiotickú liečbu.

Spolupráca gastroenterológa a patológa pri diagnostike chronických gastropatií a chronických gastritíd

V. Suchá¹, K. Beráková², Ľ. Jurgoš¹

¹ Jurgoš, s. r. o., Gastroenterologická ambulancia, Bratislava

² Cytophatos, s. r. o., Bratislava

Termínom chronická gastropatia je definované ochorenie žalúdka vo všeobecnosti, ktoré zahŕňa nezápalové a nenádorové zmeny. Na exaktné stanovenie diagnózy gastritída, t.j. zápalová odpoveď žalúdkovej sliznice na vnútorné a vonkajšie noxy, je nevyhnutné histologické zhodnotenie bioptickej vzorky patológom získanej endoskopickým vyšetrením žalúdka. Etiológia závisí od typu gastritídy. Klasifikácia gastritíd prešla mnohými zmenami, ktoré rozdeľujú gastritídy na základe topografického, morfologického a etiologického hľadiska na neatrofické (typ A), atrofické (typ B) a špeciálne formy. Najčastejšie sa chronická gastritída spája s prítomnosťou Helicobacter pylori (80 %). Z uvedeného vyplýva, že pre správny manažment pacienta s ochorením gastrointestinálneho traktu je nevyhnutný multidisciplinárny prístup. Spolupráca gastroenterológa a patológa v každodennej praxi je predpokladom včasnej a spávnej diagnostiky a liečby chronických gastritíd a gastropatii, ako aj následnej dispenzarizácie pacienta. V našej prezentácii prinášame prehľad najčastejšie sa vyskytujúcich chronických gastritíd a chronických gastropatii vizualizovaných endoskopickým vyšetrením v korelácii s nálezom patológa. Gastroenterológ od patológa očakáva posúdenie prítomnosti zápalu, aktivity, atrofie, rizikovej prestavby žalúdkovej sliznice a farbenie na prítomnosť H. pylori so zhodnotením ojedinelej prítomnosti, kolonizácie stredného stupňa alebo masívneho výskytu H. pylori vo vzorke. U polyrezistentných kmeňov H. pylori v spolupráci s HPL realizujeme kultivačné vyšetrenie so stanovením citlivosti, pri ktorom vzorku odoberáme do 20% roztoku glukózy. Z hľadiska patológa gastritídy typu A a B v mikroskopickom obraze zvyčajne nebýva problematické, náročnejšia býva diferenciálna diagnostika v rámci odlíšenia reaktívnych gastropátií, preto sú klinické informácie (užívanie liekov, biliárny reflux, iné ochorenia pacienta) pre patológa nevyhnutné.

Malignity žalúdka

Klasifikácia karcinómu žalúdka

P. Mlkvý

Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava

Napriek celosvetovému poklesu v incidencii ako aj v mortalite karcinómu žalúdka v priebehu druhej polovice minulého storočia, a to až v rozpätí 30–70 % , uvedené ochorenie naďalej predstavuje závažný medicínsky problém. Liečba je často komplikovaná a kuratívne nerealizovateľná v dôsledku neskorej diagnózy, pri ktorej sa karcinóm diagnostikuje často v neresekabilných, resp. až metastatických štádiách. Navyše v západných krajinách staging asi u 15 % pacientov nebýva vôbec realizovaný. Pri máloktorom orgánovom ochorení tráviaceho traktu môžeme pozorovať tak rozdielne dva pohľady na včasnú diagnostiku, staging ako aj chirurgickú liečbu, ako práve pri karcinóme žalúdka. Japonský pohľad a pohľad západných krajín je v danej problematike dlhodobo úplne odlišný. Rozdiely sú v klasifikácii karcinómov a ich prekurzorov pri tzv. Padovskej, resp. Japonskej klasifikácii. Endoskopická klasifikácia včasných karcinómov má Parížsku vs Japonskú školu, aj keď v tomto prípade sú rozdiely menšie. Podstatný rozdiel je však v N-stagingu klasifikácií etáží lymfatických uzlín. Tento rozdiel je rozhodujúci najmä z pohľadu chirurga pred plánovanými disekciami. Zatiaľ čo západní autori považujú počet odobratých 15 lymfatických uzlín za optimálny, japonskí ich odoberajú podľa etáží od D1 po D4 pričom sa vyšetruje podľa anatomickej lokality až do 28 lymfatických uzlín. Disekcia lymfatických uzlín v dvoch etážach, tzv. D2 disekcia je považovaná v Japonsku za bazálny štandard. V Európe sa D2 disekcia (po mimoriadne ťažkých začiatkoch s vysokou morbiditou a mortalitou) aj toho času realizuje len v high-volume centrách. Prípadné rozšírené ako aj superextendované disekcie ďalších kompartmentov lymfatických uzlín – tzv. D3 a D4 disekcie, sa vykonávajú vo svete len v Japonsku a čiastočne v Kórei. Výsledkom týchto rozdielnych chirurgických prístupov sú aj rozdiely v päťročnom prežívaní v Japonsku a v západných krajinách, a môžeme ich pozorovať prakticky vo všetkých I.–IV. štádiách, a to v rozmedzí 25–40 %. Uvedené výsledky sú nielen rozdielne v uvedených medicínskych taktikách, ale aj filozofickým prístupom k danému ochoreniu. V západných krajinách je prognóza karcinómu žalúdka determinovaná biológiou primárneho tumoru a metastázy v lymfatických uzlinách sa považujú už za marker diseminácie. V Japonsku nie je chirurgická liečba karcinómu žalúdka považovaná za orgánovú chirurgiu, ale za anatómiu lymfatického systému a metastázy v lymfatických uzlinách sú považované za lokálne ochorenie, ktoré je riešené D2 disekciou považovanou za štandardný postup. Rozdielne dva prístupy pri diagnóze, stagingu a operačnému riešeniu karcinómu žalúdka dlhodobo pretrvávajú. Postupná konvergencia západných krajín k uvedenému japonskému úspešnému prístupu je pozorovaná zatiaľ len v náznakoch.

Diagnostika časného karcinomu žaludku – jak zvýšit záchyt?

O. Urban

Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., LF Ostravské univerzity, Ostrava

Karcinom žaludku označujeme jako časný (early gastric cancer – EGC) v případech, kdy invaduje maximálně do submukózy. Podle TNM klasifikace se jedná o stadia T1a (intramukózní karcinom) a T1b (submukózní invaze). Postižení lymfatických uzlin není pro definici rozhodující, ale ovlivňuje prognózu. Prognóza EGC je velmi příznivá. Po chirurgické léčbě je pětileté přežití v Japonsku pro stadium T1a 99 % a pro stadium T1b 96 %. V případech se zanedbatelně nízkým rizikem metastázování do lymfatických uzlin je v současné době preferována endoskopická léčba, pokud je dostupná. Hlavní příčinou pozdního záchytu EGC je skutečnost, že 80 % nemocných je asymptomatických. Diagnostické okno je při tom dostatečně velké, protože EGC v 50 % neprogreduje do pokročilého stadia po dobu 44 měsíců. Celosvětově je nejvyšší incidence karcinomu žaludku reportována z Korey (muži 69,7 a ženy 26,8 na 100 000 obyvatel) a Japonska. Doporučenou metodou populačního screeningu v Japonsku je skiagrafie žaludku. Gastroskopie je používána pouze v oportunistickém screeningu, protože dosud chybí důkazy o pozitivním vlivu na mortalitu. V japonské studii čítající 93 909 gastroskopicky vyšetřených asymptomatických osob byl prokázán karcinom v 0,31 % (EGC v 0,21 %). V nízkorizikových populacích evropských zemí není screening vhodný. Surveillance karcinomu žaludku je doporučena u osob se zvýšeným rizikem, kam řadíme nemocné s dysplazií, adenomovými polypy, stavy po operacích (zejména Bilroth II), prvostupňové příbuzné osob s karcinomem žaludku, FAP, hereditárním nepolypózním kolorektální karcinomem, Peutz-Jeghersové syndromem, juvenilní polypózou a perniciózní anémií. Jednoznačnou indikací ke gastroskopickému vyšetření je přítomnost alarmujících symptomů (nevysvětlený hmotnostní úbytek, krvácení do GIT, nejasná anemie, dysfagie, protrahované zvracení). Přínos gastroskopie u nemocných s nově vzniklou dyspepsií je diskutován, většinou je doporučována u osob starších 45–55 let. Cílem endoskopické diagnostiky je detekce a staging. Endoskopista musí být schopen prohlédnout celý slizniční povrch žaludku a musí být obeznámen se vzhledem EGC, protože jen „poučené oko vidí“. Rozhodovací práh pro odběr biopsie musí být nízký. EGC se často projevuje pouze jako nenápadná změna slizniční struktury a barvy. Stále platí pravidlo histologického ověření benigní povahy žaludečního vředu a kontrola zhojení. Regrese velikosti ulcerace a epitelizace vředu nejsou důkazem jeho benigní povahy. Ve dvou japonských studiích bylo procento intervalových karcinomů (negativní gastroskopie v období tří let před diagnózou) 25,6, resp. 18,3. Pro endoskopickou morfologickou klasifikaci EGC používáme v Japonsku vyvinutou tzv. Pařížskou klasifikaci. Karcinomy, které působí dojmem EGC označujeme jako povrchové. Většina (70 %) EGC je typu 0–IIc. V diagnostice může být nápomocná chromodiagnostika, NBI (FICE, I-scan) a zvětšující NBI. Role autofluorescence je zkoumána. Pro staging je důležitá endosonografie, konvenční (EUS) nebo s využitím vysokofrekvenčních minisond (HFUPS). Diagnostická přesnost EUS pro T-stadium je udávána 67–92 %, pro N-stadium 50–80 %. Problémem stagingu je odlišení submukózní fibrózy a nádorové invaze u lézí typu 0–IIc. Endoskopická resekce je indikována v případech EGC se zanedbatelným rizikem metastázování do lymfatických uzlin. Obecně se jedná o karcinomy postihující sliznici, případně invadující do horní třetiny submukózy (sm1). Endoskopickou resekci lze indikovat rovněž jako diagnostický výkon a o dalším postupu rozhodnout na základě histologického vyšetření.

Endoskopická liečba karcinómu žalúdka

B. Pekárek, Ľ. Žitňan, J. Májek

Gastroenterológia a endoskopia, Národný onkologický ústav, Bratislava

Endoskopickú liečbu karcinómu žalúdka môžeme rozdeliť na kuratívnu, potencionálne kuratívnu a paliatívnu. Možnosť endoskopickej resekcie (EMR alebo ESD) treba vždy zvážiť, keď je možné en bloc odstránenie lézie a je veľmi nízke riziko metastáz v lymfatických uzlinách. Je potrebné zobrať do úvahy, že chirurgické riešenie má nezanedbateľnú morbiditu (15–40 %) i mortalitu (až do 10 %, zväčša popisovaná okolo 1 %), čo je i následkom toho, že pacienti sú (i vzhľadom na vek a komorbiditu) k operačnému zákroku často rizikoví. ESD je vždy na mieste pri léziách nad 2 cm a má vyššie percento en bloc resekcií už pri léziách nad 1 cm. Podľa Japonskej spoločnosti pre karcinóm žalúdka je EMR alebo ESD možná u karcinómu s klinickou diagnózou T1a, ktorý je diferencovaný a menší ako 2 cm bez prítomnosti ulcerácie. Rozšírené kritériá pripúšťajú aj endoskopické odstránenie karcinómu s klinickou diagnózou T1a, ktorý je: 1. diferencovaný bez udania maximálneho rozmeru, 2. má prítomnosť ulcerácie a veľkosť pod 3 cm, 3. nediferencovaného karcinómu menšieho ako 2 cm. EMR a ESD nie je len liečebnou metódou, ale aj diagnostickou, pretože spoľahlivý záver môžeme urobiť až po histopatologickom zhodnotení kompletného resekátu. Kuratívna resekcia je, ak išlo o en bloc resekciu, s veľkosťou tumoru do 2 cm, ktorý je diferencovaný, pT1a, má negatívny vertikálny aj horizontálny okraj a nemá lymfovaskulárnu infiltráciu. Rozšírené kritéria pripúšťajú urobiť záver kuratívnej resekcie pri negatívnom vertikálnom aj horizontálnom okraji a neprítomnosti lymfovaskulárnej infiltrácie u pT1a, kde je diferencovaný karcinóm bez ulcerácie nad 2 cm, s ulceráciou do 3 cm alebo nediferncovaného do 2 cm, ale aj pT1b (zasahujúci do submukózy) karcinómu do 3 cm so zásahom do submukózy do 500 µm od lamina muscularis mucosae. Každá liečba však musí byť šitá na mieru pacienta s prihliadnutím na jeho rozhodnutie po dôkladnom vysvetlení benefitov a rizík jednotlivých prístupov (chirurgických i endoskopických) a skúseností pracoviska. Na našom pracovisku realizujeme ESD od roku 2011, pričom hlavnou limitáciou je malý počet nájdených ­pacientov s včasnými karcinómami žalúdka vhodnými k ESD. Čo sa týka možností paliatívnej endoskopickej liečby pri ovplyvnení kvality života u pacientov s pokročilým karcinómom využívajú sa stenty, termoablačné metódy (laser, argón-plazma ­koagulácia – APC) prípadne dilatácia. Pri obštrukcii pyloru je možnosť zaviesť pyloroduodenálny stent. Pri zhodnotení technického úspechu, pretrvávajúcich symptómov a skorých či neskorých komplikácií, nie sú významné rozdiely pri porovnaní stentu s gastrojejunostómiou, u pylorodudoenálnych stentov je však kratší čas hospitalizácie, ale častejšia rekurencia obštrukčných symptómov. Zavedenie pyloroduodenálneho stentu je teda indikované len pri očakávanej krátkej dobe dožitia. Pri karcinóme kardie sa ponúkajú možnosti rekanalizácie laserom, eventuálne APC, najčastejšie sa však používa stent. Stenty zavedené do kardie však v porovaní so stentami uloženými v pažerákových tumoroch poskytujú menší efekt úľavy a vyššiu mieru komplikácií.

Ochorenia pažeráka – eozinofilná ezofagitída, achalázia

Prevalencia a príznaky eozinofilnej ezofagitídy

I. Páv

Gastroenterologická klinika SZU, Bratislava

Eozinofilná ezofagitída (EoEo) je chronické zápalové ochorenie pažeráka charakterizované infiltráciou sliznice pažeráka eozinofilmi. Ochorenie sa vyskytuje v detskom a dospelom veku. Odhad prevalencie je medzi 43–52/100 000 obyvateľov, u asymptomatických pacientov je odhad v populácii 0,2 (1)–4/10 000 ľudí a podľa gastroskopického nálezu na podklade príznakov z ochorenia pažeráka je prítomná EoEo v 5–16 % prípadov. Ochorenie bolo potvrdené v priemyselných krajinách. Za štvorročné obdobie bol nárast ochorenia 1 : 10 000 na 4 : 10 000. Prevalencia EoEo u pacientov s dysfágiou je 10 %. Podľa údajov z USA je zvýšený výskyt EoEo v severných klimatických pásmach a smerom južným výskyt klesá. Najčastejšie sa stanoví diagnóza na jar a v lete. Výskyt je častejší u mestského obyvateľstva a u kaukazskej rasy. Podozrením na EoEo je anamnéza atopie, mladý vek, mužské pohlavie a príznak dysfágie alebo zaseknutia jedla v pažeráku. ­Vedúcimi príznakmi je nevysvetliteľná dysfágia, zaseknutie jedla v pažeráku, pálenie žáhy, regurgitácia, bolesť na hrudníku. ­Endoskopickými znakmi EoEo sú fixované pažerákové prstence, úzky priesvit pažeráka, opuch sliznice so znížením vaskularity, pozdĺžne trhliny paralelné k osi pažeráka, biele plaky alebo exsudáty a crêpe-paper sliznica – trhliny pri posúvaní endoskopu. Diagnostickým potvrdením je histologické vyšetrenie a dôkaz najmenej 15 eosinofilov na high-power mikroskopické pole (eos/hpf) v najmenej jednej biopsii z pažeráka. Odporúča sa vykonať štyri biopsie z dvoch odlišných častí pažeráka, 6–9 biopsií zvyšuje senzitivitu na 100 %. Biopsie je potrebné vykonať aj pri normálnom endoskoickom vzhľade pažeráka.

Endoskopická léčba achalázie

J. Martínek

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

Úvod: Mezi endoskopické metody léčby achalázie patří aplikace botulotoxinu, balonová dilatace a perorální endoskopická myotomie (POEM). V současné době se zvláště sledují výsledky POEM, která může konkurovat a v podstatě i nahradit doposud nejúčinnější metodu léčby (z hlediska dlouhodobého efektu) – laparoskopickou myotomii. Aktuálně je POEM stále považován za experimentální metodu, byť úspěšně operovaných pacientů přibývá, a i první dlouhodobější výsledky se zdají být velice příznivé. Princip metody POEM: Využívá se principu submukózního tunelu, který se vytvoří ve stěně jícnu v délce 15–20 cm. Posléze se provede podélně myotomie vnitřní cirkulární i zevní longitudinální svaloviny, důležitá je i myotomie svaloviny v oblasti kardie. Místo vstupu se na sliznici uzavře endoskopickými klipy. Výsledky metody POEM: Výsledky metody POEM přicházejí z různých částí světa, spolehlivé dlouhodobé výsledky však doposud nebyly publikovány in extenso. Dlouhodobější zkušenosti velkých center (Inoue, Rösch) však napovídají, že metoda POEM je metodou srovnatelnou s laparoskopickou myotomií z hlediska dlouhodobé účinnosti a že POEM lze aplikovat i u pacientů s velmi pokročilou achalázií či u pacientů s recidivou po laparoskopické myotomii. Vlastní výsledky: V období od prosince 2012 do prosince 2013 jsme v IKEM provedli 34 výkonů (15 žen, 19 mužů, průměrný věk 47 let, hranice 22–72). Všechny výkony byly úspěšně dokončeny a nezaznamenali jsme žádnou závažnou komplikaci (nutnost operace, prodloužená hospitalizace, úmrtí, trvalé následky). Délka výkonu (medián) byla 81 min (hranice 46–145). Délka myotomie byla 12 cm (9–15). U 44 % pacientů byla provedena dekomprese kapnoperitonea a rovněž 44 % pacientů mělo přechodný podkožní emfyzém. Krátkodobá horečka byla přítomna u 15 % pacientů. Pacienti jsou v průměru hospitalizováni dva dny. Tři a šest měsíců po zákroku byl zaznamenán úspěch léčby u 96 %, resp. 95 % pacientů (tj. všichni pacienti s dokončeným follow-up, u jednoho pacienta příznaky perzistovaly). Subjektivní zlepšení stavu bylo pacienty hodnoceno (medián) u 90 %. Kvalita života byla po POEM signifikantně zlepšena (skóre 107 před vs 126 po třech měsících a 135 po šesti měsících). Manometrické parametry byly zlepšeny u všech pacientů (pokles IRP, zlepšení peristaltiky). Pyróza po POEM byla přítomna u 25 % pacientů, refluxní ezofagitidu (stupeň A) mělo 40 % pacientů a patologický gastroezofageální reflux (pH metrie) byl zaznamenán u 55 % pacientů. Čtyři pacienti jsou léčeni (v režimu on-demand) inhibitory protonové pumpy. Šest pacientů dosáhlo již roční follow-up a u žádného z nich nedošlo k recidivě příznaků. Závěr: POEM se zdá být bezpečnou a zatím v krátkodobém horizontu i účinnou metodou léčby achalázie. U 50 % pacientů je pooperačně přítomný gastroezofageální reflux, mírnou ezofagitidu či refluxní příznaky má jen pětina pacientů.

Peptické ulcerácie žalúdka a duodéna – prevencia, liečba, komplikácie

Epidemiológia a diagnostika peptických vredov

A. Vavrečka

Gastroenterologická klinika SZU a UN Bratislava

Epidemiológia: Peptické vredy (PV) sú defekty v gastrointestinálnej mukóze, ktoré prenikajú cez muscularis mucose, sú persistujúce a vo všeobecnosti sú závislé na acidopeptickej aktivite žalúdkovej šťavy. Najčastejšou príčinou je infekcia Helicobacter pylori (HP) a konzumácia NSAID. K ďalším rizikovým faktorom patria kortikoidy a fajčenie. Aj keď incidencia HP aj PV v rozvinutých krajinách rapídne poklesla, PV púta stále významnú pozornosť pacientov, klinických pracovníkov aj vedcov, ­čiastočne aj preto, že pribúda HP a NSAID negatívnych PV. Podľa edoskopických štúdií u dospelých voluntérov sa prevalencia odhaduje na 1–6 % u pacientov, ktorí boli HP pozitívni s rizikom 10–20 % počas trvania života. Epidemiologické odhady prevalencie a incidencie sa však odlišujú. Dvanástníkový vred je častý vo všetkých vekových skupinách (priemer 40 rokov), s vekom však incidencia narastá. „Life-time“ prevalencia je približne 10 % u mužov a 4 % u žien. „Life-time“ prevalencia žalúdkového vredu sa odhaduje na 4 % u mužov a 3 % u žien, pri čom priemerný vek je 50–60 rokov. Čo sa týka komplikácií, vyhodnotením viacerých štúdií, bola zistená ročná incidencia krvácania 19,4–57,0/100 000 a perforácia 3,8–14/100 000. Diagnostika PV vychádza z anamnézy. Najčastejším prejavom je bolesť, ktorá je lokalizovaná v epigastriu, ale môže byť aj v pravom aj ľavom hornom brušnom kvadrante, časť PV je však asymptomatická. Bolesť môže byť pálivá, rezavá, zriedkavejšie aj kŕčovitá. Žalúdkový vred bolí väčšinou krátko po jedle, dvanástnikový dve až tri hod po jedle, prípadne v noci. Bolesť môže byť sprevádzaná nechutenstvom, zvracaním, úbytkom hmotnosti. Anamnéza hrá často dôležitú úlohu aj pri pátraní po etiológii (napr. používanie acylpyrinu, nesteroidových antiflogistík). Fyzikálny nález môže byť negatívny, u časti pacientov je prítomná palpačná citlivosť v epigastriu. Symptómy sa zvýraznia pri komplikáciách. Peritoneálne dráždenie znamená perforáciu, hemateméza a meléna, krvácanie. Laboratorný nález u nekomplikovaného vredu býva negatívny, dlhšie trvajúce krvné straty sa môžu prejaviť anémiou. Rozhodujúci význam v diagnostike PV má v súčasnosti bezo sporu ezofagogastroduodenoskopia (EGD). Umožňuje nielen diagnostikovať vred, ale ho aj lokalizovať a makroskopicky posúdiť jeho charakter. Je potrebné ju doplniť vyšetrením HP a pri vredoch žalúdkových aj biopsiou k vylúčeniu malignity. Pri vredoch žalúdka sa odporúča kontrolná EGD o 6–8 týždňov. Pri podozrení na malignitu (aj pri negatívnych výsledkoch biopsie) je vhodné doplniť EUS. RTG vyšetrenie žalúdka a dvanástnika, ktoré bolo kedysi dominantou v diagnostike PV sa v súčasnosti používa výnimočne – skôr iba na zistenie anatomických pomerov (napr. stenózy hornej časti GIT).

NSA lézie – ich patogenéza a možnosti prevencie

R. Hyrdel

Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin, Centrum pre RPV a NET GIT

S postupným nárastom priemerného veku, masívnou eradikačnou liečbou, ako aj nárastom spotreby NSA sa neustále zvyšuje výskyt NSA lézií a ustupuje výskyt klasických peptických lézií. Nakoľko postihuje predovšetkým starších ľudí, majú tieto lézie a ich komplikácie ďaleko závažnejšie následky čo sa týka morbidity a mortality. Aby sme im predišli, musíme poznať patogenézu NSA lézií, rizikové faktory a možnosti prevencie. V patogenéze vývoja sa prejavuje najmä oslabenie prakticky všetkých obranných mechanizmov súvisiacich s potlačením syntézy endogénnych prostaglandínov, syntézy NO a rastových faktorov. Riziko výraznejšieho krvácania ako u bežných vredov súvisí s ovplyvnením koagulácie, potlačením agregácie, ale aj syntézy koagulačných faktorov. Pri zisťovaní rizikových faktorov je potrebná cielená anamnéza na výskyt vredovej anamnézy osobnej i rodinnej, krvácavých stavov, veku, komorbidity a komedikácie. V rámci prevencie by malo byť jasné kedy je liečba NSA kontraindikovaná, kedy predstavuje zvýšené riziko a akého stupňa, podľa čoho sa riadi aj intenzita preventívnej starostlivosti. Taktiež je dôležité vedieť, ktorí pacienti nevyžadujú preventívnu medikáciu, aby sa zbytočne nepredražovala liečba, ale ani nevyvolávali jej nežiaduce účinky. Je treba si uvedomiť, že NSA vyvolávajú slizničné lézie v celom tráviacom trakte a antisekrečná liečba účinkuje preventívne len v hornej časti tráviaceho traktu. Neochráni sliznicu dolnej časti tenkého ani hrubého čreva. Práve slizničné komplikácie v dolnom tráviacom trakte predstavujú najvyššie riziko úmrtia. Tu je potrebná liečba špecifickými COX 2 inhibínmi, prípadne NSA v kombinácii s prostaglandínmi.

Antiagregačná a antikoagulačná liečba

P. Lietava

Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin, Centrum pre RPV a NET GIT

Vzhľadom na dôležitú úlohu trombocytov v patofyziológii trombózy koronárnych artérií a koronárneho stentu, získali antiagreganciá, lieky brániace trombóze, rozhodujúcu úlohu v prevencii aterotrombotických komplikácií vaskulárneho ochorenia. Okrem toho antiagregačná liečba patrí medzi základ prevencie cerebrovaskulárnej oklúzie. Výhody antiagregačnej liečby boli bohato demonštrované počas uplynulých dvoch desaťročí. Avšak používanie antiagregancií (aspirín, tienopyridíny) je spojené so zvýšeným rizikom GI krvácania, ktoré je asociované s anamnézou predošlého GI krvácania, vyšším vekom, so súčasným užívaním antikoagulancií, steroidov a NSA a s infekciou H. pylori. U vysoko rizikových pacientov, riziko GI krvácania znižujú H2RA ale najmä PPI. U pacientov s nízkym rizikom GI krvácania nie je odporúčané rutinné užívanie PPI pre omnoho menší potenciálny benefit. Farmakokinetické a farmakodynamické štúdie naznačujú, že konkomitantné užívanie tienopyridínov a PPI znižuje antiagregačné účinky tienopyridínov. Aj keď observačné a randomizované štúdie mali protichodné výsledky, nedá sa vylúčiť dôležitá medzilieková interakcia napr. u zlých metabolizérov klopidogrelu. Preto, pri klinickom rozhodnutí, ktoré sa týka konkomitantného užívania PPI a tienopyridínov, je nutné zvážiť celkové riziká a benefity týkajúce sa aj kardiovaskulárnych, aj GI komplikácií.

Fórum mladých gastroenterológov – voľné témy

Histamínová intolerancia

M. Cina

Gastroenterologická ambulancia FNsP J.A.R. Prešov

Histamínová intolerancia (HIT) je klinický stav podmienený účinkom zvýšenej koncentrácie histamínu v organizme, ktorý vzniká ako následok nerovnováhy medzi príjmom exogénneho histamínu a jeho odbúravaním v organizme. Predpokladaná incidencia ochorenia je 2–5 %. Histamín je biogénny amín, ktorý sa nachádza v rôznych koncentráciách takmer vo všetkých potravinách. Vzniká pri metabolizme bielkovín dekarboxyláciou esenciálnej aminokyseliny histidínu v mastocytoch, bazofiloch, trombocytoch, histaminergných neurónoch a enterochromafinných bunkách. Je silný mediátor mnohých biologických reakcií a najdôležitejším mediátorom všetkých alergií. Účinkuje cez štyri histamínové receptory v rôznych cieľových tkanivách.V organizme je regulátorom rôznych fyziologických procesov. Je zodpovedný za kontrakciu hladkého svalstva, zmeny tlaku krvi, poruchy rytmu, vazodilatáciu, stimuluje tvorbu žalúdočnej kyseliny, tvorbu hormónov, ovplyvňuje endoteliálnu permeabilitu. Diaminooxydáza (DAO) je hlavný enzým, ktorý odbúrava histamín prijatý potravou. DAO je tvorená hlavne v bunkách sliznice čreva a čiastočne vylučovaná do lúmenu čreva, kde degraduje väčšinu histamínu prijatého potravou a zároveň inhibuje jeho prestup črevnou stenou. V malom množstve sa nachádza v pečeni, obličkách a bielych krvinkách. Rozvoj klinickej symptomatológie HIT je podmienený dvoma základnými mechanizmami – zvýšenou dostupnosťou histamínu alebo jeho zníženou degradáciou prípadne ich kombináciou. Najčastejšou príčinou HIT je zhoršená enzymatická degradácia histamínu spôsobená zníženou enzymatickou aktivitou DAO. Znížená aktivita DAO vedie k zvýšenému vychytávaniu a resorbcii histamínu v čreve, čo vedie k jeho zvýšenej koncentrácii v plazme a vzniku klinickej symptomatológie. Porucha aktivity DAO môže sprevádzať aj viaceré ochorenia, pri ktorých dochádza k poškodeniu enterocytov (celiakia, M. Crohn, ulcerózna kolitída). Aktivita DAO môže byť inhibovaná aj niektorými liekmi. K rozvoju klinickej symptomatológie HIT dochádza po prekročení individuálnej tolerancie histamínu. U jedincov so zníženou aktivitou DAO dochádza k vzniku symptómov už po požití malého množstva histamínu. Symptomatológia je multiorgánová a gastrointestinálne ťažkosti patria k jedným z hlavných symptómov HIT. Patria k nim hnačka, nevoľnosť po jedle, pocit plnosti po jedle, pyróza, nafukovanie, bolesti brucha, kŕče, nutkanie na stolicu, nauzea a zvracanie, malátnosť po jedle. Diagnóza HIT spočíva v dôslednej anamnéze a prítomnosti minimálne dvoch príznakoch s potvrdením asociácie ich vzniku s konzumáciou rizikových potravín pri vylúčení organického ochorenia gastrointestinálneho traktu. Z laboratórnych vyšetrení je základom diagnostiky stanovenie hladiny DAO v sére. Samotné stanovenie koncentrácie DAO však neposkytuje adekvátnu informáciu o možnej intolerancii. Liečba spočíva v eliminačnej nízkohistamínovej diéte s vylúčením potravín s vysokým obsahom histamínu. Zakázané sú hlavne konzervované a fermenované potraviny. Preferované sú čerstvé potraviny. Je potrebné vyhýbať sa liekom inhibujúcim DAO. Účinné môže byť podávanie vitamínu C a B6  ako kofaktorov syntézy DAO. Súčasťou liečby je aj substitúcia DAO vo forme kapsúl. Diagnostika HIT vzhľadom na pestrú symptomatológiu môže byť náročná. HIT je často príčinou polymorfných ťažkostí, ktoré môžu byť unáhlene interpretované ako psychosomatické (funkčné) ťažkosti. HIT je pomerne nová diagnóza a stala sa samostatným a presne definovaným ochorením. Mala by byť zohľadňovaná v rámci diferenciálnej diagnózy neorganických ochorení tráviaceho traktu.

Segmentálna portálna hypertenzia

Ľ. Mihalkanin

Nemocnica arm. generála L. Svobodu, Svidník

Aj keď je segmentálna portálna hypertenzia (SPH) stále spájaná s portálnou hypertenziou, v súčasnosti predstavuje samostatnú nozologickú jednotku. Vzniká v dôsledku izolovanej obštrukcie (stenózy resp. trombózy, parciálnej alebo kompletnej) lienálnej vény pri normálnom prietoku krvi portálnou vénou a hornou mezenterickou vénou, bez postihnutia pečene. SPH patrí skôr medzi raritné stavy. Je 20-krát zriedkavejšia ako extrahepatálna PH (trombóza vena portae), ktorá tvorí len 5–10 % pacientov s portálnou hypertenziou. Obštrukcia v. lienalis, vzhľadom na lokalitu, vzniká najčastejšie pri ochoreniach pan­kreasu (akútnych a chronických pankreatitídach, nádoroch (70–83 %)), resp. lokalizovaných ochoreniach v hornej časti brucha (napr. lymfadenopátie). Menej často sú to trombofilné stavy a cievne príčiny. Iba 19–29 % pacientov je symptomatických. Najčastejším prejavom je akútne gastrointestinálne krvácanie (17–83 %), potom splenomegália s prejavmi hypersplenizmu (25–100 %) a abdominálna bolesť alebo dyskomfort pri základnom ochorení. V dôsledku prekážky odtoku krvi cestou lienálnej vény dochádza k vytváraniu kolaterálneho obehu s cieľom obísť túto prekážku a dopraviť krv zo sleziny do portálneho cievneho riečiska. Dochádza k vytváraniu gastroezofágových varixov (väčšinou len izolovaných gastrických varixov vo funde žalúdka) s rizikom krvácania, ktoré môže byť niekedy až fatálne. Za metódu voľby pri krvávajúcich gastrických varixoch sa dnes považuje endoskopická obturácia varixov tkanivovým lepidlom (kyanoakrylátom). Alternatívou, ale iba pri ­akútnom krvácaní, je endoskopická ligácia varixov. V indikovaných prípadoch možno uskutočniť splenektómiu a tým vlastne „vyliečiť“ pacienta a predísť ďalšiemu možnému varikóznemu krvácaniu.

Výskyt ischémie myokardu počas endoskopického výkonu na hornom GIT

M. Makovník, S. Hlinšťáková, Ľ. Gašpar

II. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Ciele práce: Porovnať nález na Holter elektrokardiograme (EKG) u pacientov počas endoskopického výkonu s obdobím, v ktorom pacienti vykonávajú svoje bežné aktivity. Zhodnotiť kardiovaskulárnu odpoveď na endoskopický výkon. Metodika: Na detekciu ischémie bolo použité ambulantné 24-hodinové monitorovanie EKG podľa Holtera. V deň monitoringu bol vykonaný endoskopický výkon (gastroskopia alebo ERCP). Pacienti: Vyšetrili sme 116 osôb. Tento súbor svojou charakteristikou predstavuje reprezentatívny výber pacientov absolvujúcich elektívne výkony na hornej časti gastrointestinálneho traktu na endoskopickom pracovisku v spádovej nemocnici v Bratislave. Výsledky: U 17,2 % pacientov sme zistili počas endoskopického výkonu signifikantnú ischémiu myokardu. U 7,8 % pacientov sme zaznamenali ischémiu myokardu len počas endoskopie, ale nie vo zvyšku sledovaného obdobia. Porovnaním výsledkov EKG Holterovského monitorovania s medikáciou pacientov sme zistili, že antiischemická a antidysrytmická liečba je protektívnym faktorom výskytu ischémie pri endoskopiách na hornej časti gastrointestinálneho traktu. Preto je dôležité aby pacient v príprave na endoskopický výkon svoju medikáciu nevynechával.

Endoskopic variceal ligation in patient with GOV1 bleeding – our experiences

J. Ďurina, B. Kunčak, M. Zima

I. interná klinika FNsP, Nové Zámky

Background: Bleeding from gastric varices is less common, but more severe than from esophageal varices. Esophageal varices extending along lesser curvature side of stomach is classified as GOV1. Optimal therapy of acute gastroesophageal bleeding is not determined in this time. One of the modalities of treatment is endoscopic variceal ligation (EVL). Data on the effectiveness and safety of this treatment method in our country completely absent. Methods: Retrospectively were analysed patients with acute bleeding GOV1 which underwent EVL within 24 hours of hospital admission between Ja­nuary 2008 and November 2013. Effectiveness and safety of treatment was evaluated. success rate in initial control of active ­bleeding, number of relapses, complications and one-year mortality were followed. Early rebleeding was defined as occur­ring within 6 weeks, late rebleeding within six weeks to one year, and very late rebleeding after one year of initial hemostasis. ­Results: During the observed period were treated 24 patients with GOV1. The four were coexisted with varices in the gastric fundus that did not bleed. In 16 (66.6%) patients was the cause of portal hypertension, liver cirrhosis etyltoxic etiology, in three (12.5%) patients cryptogenic cirrhosis, two patients (8.3%) had a thrombosis of the portal vein, HCV, AIH, PSC one by one patient (4.16%). Initial hemostasis rate was 95.84% (23/24 patients). Early rebleeding was recorded in four patients (16.66%), late rebleeding in two (8.33%) and very late rebleeding in two patients (8.33%). One patient had two times ­recurrence of bleeding (late and very late). Repeated bleeding were treated with EVL in four patients, with ballon tamponade in two patients, one patient with endoscopic variceal obliteration and one patient with hemoclip. Severe complications have not been observed. One-year mortality was 12.5% (3/24 patients). All deaths were the result of hepatorenal syndrome and hepatic failure. Hemorrhagic shock was not the cause of any deaths. Conclusion: Based on our experiences the endoscopic variceal ligation seems to be efficient and safe method for the treatment of acute bleeding GOV1 and also in preventing late rebleeding. In our cohort were not observed serious complications.

Posterová sekcia

Infliximab and adalimumab in TNF-α naïve Crohn’s disease patients – Austrian multicentre cohort study

P. Papay¹, S. Kainz¹, W. Petritsch², T. Haas³, T. Feichtenschlager⁴, G. Novacek¹, A. Eser¹, H. Vogelsang¹, W. Reinisch¹

¹ Department of Internal Medicine III, Division of Gastroenterology and Hepatology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria

² Department of Internal Medicine, Medical University of Graz, Austria

³ Department of Internal Medicine 1, Paracelsus Private Medical University, Salzburg, Austria

⁴ Department of Internal Medicine 4, Hospital Rudolfstiftung, Vienna, Austria

Background/Aim: Tumor necrosis factor-α inhibitors (TNFi), infliximab (IFX) and adalimumab (ADA) revolutionized the treatment of Crohns disease (CD). However, despite their broad clinical use, studies comparing their efficacy in TNFα naïve pa­tients with CD are missing. Patients/Methods: Consecutive TNFα naïve patients with luminal CD from four tertiary centers in Austria were retrospectively analyzed for short- and long-term efficacy of IFX and ADA. Stepwise logistic regression was performed to identify predictors of remission at week 12 and month 12. Cox-regression analysis was performed to evaluate time to loss of remission. Results: In total 311 patients, 204 (65.6%) starting IFX and 107 (34.4%) ADA, were included. At baseline the median Harvey Bradshaw-Index score was 8 (5–29) and 8 (5–36), the mean CRP 2.4 ± 3.1 mg/dl and 2.2 ± 2.8 mg/dl for IFX and ADA, respectively. In total 155/311 (49.8%) subjects were on concomitant immunomodulators, 102/311 (32.8%) were on steroids at start of TNFi. There was no difference regarding clinical remission as defined by HBI < 5 points (IFX 128/204; 62.7% vs ADA 68/107; 63.6%, p = 0.47) and ­steroid-free remission (IFX 110/204; 53.9% vs ADA 61/107; 57.0%, p = 0.60) at week 12. Duration of disease was identified as predictor of response at week 12, defined as HBI drop ≥ 3 points (OR 1.06; 95% CI 1.026–1.098). After 12 months there were 77/204 (37.7%) patients treated with IFX and 47/107 (43.9%) with ADA in remis­sion (p = 0.48). Baseline CRP ≥ 0.7 mg/dl (OR 0.24; 95% CI 0.07–0.77, p = 0.01) was the only predictor of remission at month 12 in patients without TNFi intensification. There was a trend in favour of ADA (OR 2.96; 95% CI 0.87–10.07, p=0.08), and smoking (OR 2.12; 95% CI 0.89–5.04, p = 0.09). Conclusion: IFX and ADA appear comparable regarding short and long-term remission in TNFa naïve luminal CD patients. Shorter disease duration and CRP ≥ 0.7 mg/dl are associated with higher rate of short- and long-term remission, respectively.

Použitelnost a efektivita nové endosonografické 22G core jehly – prospektivní srovnávací studie

T. Hucl, E. Wee, S. Anuradha, R. Gupta, M. Ramchandani, K. Rakesh, R. Shrestha, D. N. Reddy, S. Lakhtakia

Asian Institute of Gastroenterology, Hyderabad, Indie

Úvod: Histologické vyšetření části tkáně může být při endosonografické diagnostice výhodnější oproti cytologii. Cílem naší studie bylo zhodnotit použitelnost a efektivitu nové bioptické 22G core jehly. Pacienti a metodika: Konsekutivní pacienti s ložiskem pankreatu či periintestinální lymfadenopatií podstoupili endosonograficky navigovanou tenkojehlovou ­biopsii sekvenčně s nově vyvinutou 22G core jehlou (FNB) a standardní 22G jehlou (FNA). Pořadí užití jednotlivých jehel bylo rozhodnuto randomizací. Výsledky: Celkem bylo zařazeno 144 pacientů (průměrný věk 48 ± 14, rozpětí 18–82) se 145 lézemi (průměrná velikost léze 39 ± 15 mm, rozpětí 15–99 mm). EUS-navigovaný odběr materiálu byl technicky proveditelný oběma jehlami u všech pacientů. Při biopsii core jehlou bylo zapotřebí v průměru 1,2 ± 0,5 odběrů ve srovnání s 2,5 ± 0,9 odběry při užití standardní jehly (p < 0,001). FNB vzorky byly adekvátní k hodnocení ve 125 (86,2 %) případech a FNA vzorky ve 127 (87,6 %) případech. Ze 139 pacientů s dlouhodobým sledováním byla správná diagnóza stanovena pomocí FNB ve 110 (79,1 %) případech a pomocí FNA ve 112 (80,6 %) případech (p = 0,73). Senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota a přesnost diagnózy malignity byly 90 %, 100 %, 100 %, 93 %, 96 % pro FNB a 77 %, 100 %, 100 %, 85 %, 92 % pro FNA (p > 0,05). Závěr: FNB s novou 22G core jehlou byla technicky proveditelná, efektivní a srovnatelná s FNA pomocí standardní jehly. Menší počet odběrů nutný k získání adekvátního vzorku při použití core jehly může vést ke snížení vyšetřovacího času.

Velkobuněčný lymfom jako primární manifestace celiakie

A. Bártková, M. Liberda

Gastroenterologická ambulance, Nemocnice Valašské Meziříčí

Autoři prezentují případ 70letého pacienta vyšetřovaného pro recentní váhový úbytek bez jakýchkoli jiných gastrointestinálních projevů. Gastroskopické podezření na celiakii bylo potvrzeno serologicky i histologicky. Sonografie a následné CT břicha odhalily rozsáhlou retro- i intraperitoneální lymfadenopatii. Celkový stav pacienta rapidně progredoval, k úmrtí došlo do osmi týdnů od první návštěvy lékaře. Pitva určila jako příčinu smrti rozsáhlý tumor proximálního jejuna s infiltrací ­pankreatu, histologicky šlo o velkobuněčný lymfom. Celiakie je považována za prekancerózu. Nejčastějším maligním onemocněním, s nímž se u těchto pacientů můžeme setkat, je právě lymfom. Ve většině případů se jedná o T lymfom (EATL), raritně se ale objeví i B lymfom. Lymfom může být komplikací refrakterní celiakie, prvním projevem však může být i perforace střeva v tumoru. U výše popsaného pacienta se lymfom projevil až v pokročilém stadiu hmotnostní ztrátou bez jiných příznaků, je proto nutné na nádorovou komplikaci celiakie myslet u pacientů, u nichž byla diagnóza celiakie stanovena ve vyšším věku.

Quality of colonoscopy in smaller hospitals – comparable to other centers?

M. Liberda, A. Bartkova, L. Lipova, L. Holubova, T. Musil

Department of Gastroenterology, Valasske Mezirici Hospital, Czech Republic

Background: The quality of colonoscopy became one of the most discussed topics in endoscopy during the recent era of attractive new technologies and introduction of the screening programmes all over the world. Key indicators of quality are adenoma detection rate (ADR), caecal intubation rate and complication rate. Aim: Retrospective evaluation of colonoscopies performed in our hospital (approx. 200 beds) during 2010–2013 (January to July) with a special interest in ADR (in patients ≥ 50 years) and caecal intubation rate of each endoscopist performing ≥ 100 colonoscopies per year and comparison with other published data. Results: The number of colonoscopies/year in our department – 2010: 1,285, 2011: 1,200, 2012: 1,193, 2013 (Jan–Jul): 884. Endoscopes – 1× Olympus CF180(NBI) ,1× Olympus CF190(NBI), 1× Olympus CF165. Caecal intubation rate – the whole department in 2010: overall 89.6% (1,151/1,285), 94.9% (when poor preparation and endoscopi­cally impassable tumors were excluded), the whole department in 2011: overall 90.7% (1,088/1,200), 94.2% (when poor preparation and obstructive tumors excluded), 2012 – overall 92.7% (1,106/1,193), 95% "excluded", 2013(Jan–Jul): overall CIR 94.5% (49/884), 95.8% (when poor prep. and obstructive tumors excluded). In 2010 there were four endoscopists performing ≥ 100 colonoscopies/year, as of 2011 there were five endoscopists ≥ 100 colonoscopies/year.

Complications – in 2010: six complications (0.43%) – one fatal (acute myocardial infarction recurrence during therapeutic endoscopy, died within 28 days of colonoscopy), one severe (severe coagulation syndrome ≥ seven days hospital stay), three mild (two coagulation syndromes, one delayed postpolypectomy bleeding, one significant abdominal pain following diagnostic colonoscopy). No perforation. In 2011: seven complications (0.50%) – one severe (perforation in diverticular disease, nine additional days of hospital stay), five mild (five coagulation syndromes and one hypotension). In 2012: seven complications (0.50%) – one fatal (severe congestive heart failure and brain oedema), two severe (one delayed postEMR bleeding and one perforation – 21 additional days of hospital stay) and four mild (two postcolonoscopy abdominal pain, one tetanic syndrome and one atypical reaction after midazolam administration). Conclusions: Quality indicators measures of standard white-light colonoscopy performed in our single municipal hospital center during last 3.5 years are similar to the generally accepted indicators of good quality colonoscopy. The individual differences in adenoma detection rates and caecal intubation rates can provide each endoscopist with the useful feedback for continual improvement of his/her colonoscopy performance. It seems reasonable to advice regular measurement of generally reccommended withdrawal time(≥ 6 min) to the endoscopists whose ADR falls below 20%.