Z XIX. Gastrofóra vzhůru do jubilejního výročí v roce 2015

Je až neuvěřitelné, že se letošní Gastrofórum těsně přiblížilo k 20. výročí založení a že tato akce neskomírá, ale naopak stále roste a zkvalitňuje se. Tak šťastná kombinace dopoledního sportu, odpoledního vědeckého a večerního společenského programu stále přitahuje nové a nové zájemce, které již ani není možno ubytovat přímo v kongresovém hotelu. Pamětníci vzpomínali na radostné, ale obtížné začátky, poté na lázeňský dům Helios s rodinným a domácím prostředím až po luxusní hotel Patria, kde se Gastrofórum usídlilo nyní. Vzpomněli jsme i otce zakladatele, přednášející a organizátory, z nichž jmenuji alespoň prof. Vavrečku, doc. Jurgoše a paní Kurucovou.

Prezidentem letošního kongresu byl opět současný předseda společnosti prof. Peter Mlkvý a vědeckým sekretářem nadějný mladý gastroenterolog dr. Eduard Veseliny z košické lékařské fakulty.

Programem kongresu byla problematika horního GIT. Organizátoři se svého úkolu zhostili výborně, přednášky, State of the Art i ostatní příspěvky byly dobře vybrány jak tematicky, tak personálně. Program byl opravdu nabitý, předcházela nebo následovala ještě firemní sympozia, a tak nedodržování časových limitů přednášejících bylo snad jediné, co bylo možno organizátorům vytknout. Ovšem co mají dělat, ustřihnout významným řečníkům jejich produkci? Asi by se urazili a třeba příště nepřijeli. Pro mladé přednášející je to však výzva – je třeba ponechat čas i pro své kolegy.

Při slavnostním zahájení byla předána ocenění zasloužilým a významným slovenským gastroenterologům: E. Majorové, B. Pekárkové, J. Majekovi, M. Hlistovi, M. Kačšákovi a A. Vavrečkovi. Snad jsem ve výčtu na nikoho nezapomněl.

Poté následovala slavnostní přednáška vídeňského gastroenterologa Michaela Häfnera (Vídeňská lékařská fakulta) o Barrettově jícnu (BJ). Tato problematika se pak táhla celým kongresovým jednáním jako červená nit a v současné době je gastroenterologickým hitem. Autor zdůrazňoval především výhodu nových endoskopických přístrojů, jako je konfokální mikroskop a další, dovolující až téměř histologické zobrazení pozorované oblasti. Zmínil se též o jednoduché a úspěšné metodě barvení Barrettovy sliznice octem. Přidržuje se Pražských kritérií BJ a jako léčebnou metodu doporučuje endoskopickou mukozální resekci. T. Hlavatý podal zcela vyčerpávající přehled různých stentů často i méně často používaných pro různé situace léčby horního zažívacího traktu.

Pokroky v endoskopické diagnostice demonstroval na příkladě EUS J. Záň. O. Urban pak sdělil své velmi dobré výsledky s endoskopickou léčbou včasného karcinomu žaludku.

Úspěšná, efektní a minimálně invazivní ezofagektomie byla názorně dokumentovaná M. Janíkem, o různých typech bariatrických operací a jejich následcích promluvil P. Holeczy z ostravského pracoviště.

V oddíle GERD nebylo v podstatě řečeno nic nového. Telemetrické pH a impedance jícnu si zatím nedobyly praktického významu a uplatňují se především výzkumně a ve sporných případech (J. Dolina). Problémem se GERD stává i u dětí, zřejmě v souvislosti s nadváhou (Szepeová). Léčbou benigních stenóz od dilatací až ke vstřebatelným stentům se zabýval příspěvek Veselinyho et al.

Krvácení z jícnových varixů zato přineslo mnoho nového na základě již tradičního zasedání Baveno, což, pro demytizaci pojmu pro neznalé, je město v Itálii, kde se již popáté sešli odborníci v této problematice. L. Skladaný nás v zasvěcené a vynalézavé prezentaci seznámil s novinkami v léčbě krvácejících varixů. Především je to volumexpanze, ale nikoli úprava koncentrace hemoglobinu na normál, ale spíše níže (60–70 g/l), dále nezbytnost podání antibiotik (doporučuje cefalosporiny 3. generace) a ošetřování varixů pouze v narkóze na zaintubovaném pacientovi. Jako primární požadavek je umístění pacienta na JIP. Jako základ pro dobrou viditelnost je doporučována injekce erytromycinu, který urychlí evakuaci žaludku. U nás i na Slovensku bychom bohužel museli použít leda erytromycinové masti, jiná forma neexistuje a lékaři nejsou tuto formu schopni prosadit. Hodně se hovořilo o stentu podle Daniše. Je zřejmě výborný, ale drahý, a zkušenosti s ním jsou malé, ale dobré. Studie prokazující jeho úspěšnost nějak zamrzla – že by otázka ekonomická? Profylaktická endo­skopická léčba dosud nekrvácejících varixů se v zásadě neosvědčila.

J. Špičák ve své přednášce o PPI a interakcích zdůraznil známá fakta, že PPI jsou účinná v jakýchkoli nových derivátech, ať se užívají správně, nebo špatně ve smyslu dávkování a časovém období. Zřejmě se stanou obdobou jodové tinktury v medicíně jako základní armamentárium pro gastroenterologickou léčbu. R. Hyrdel podal zasvěceně svůj přínos ke studiu gastrinu a potažmo i dalších neuroendokrinních nádorů a vydobyl si jistě čestné místo na mezinárodní úrovni. Jako diagnostickou metodu si cení stanovení chromograninu. Zmínil se též o nové diagnostické metodě k průkazu neuroendokrinních nádorů ­PET-CTscan s deriváty dopaminu a serotoninu značených galiem. ­Metoda je obtížně dostupná především pro nutnost trvalé výroby galiového izotopu během vyšetření.

V bloku Barrettova jícnu byly probrány všechny současné diagnostické a léčebné metody. Pro vícečetné biopsie (ze čtyř kvadrantů po 2 cm) z jícnu, které hodně krvácejí, doporučuje O. Urban prebioptické opláchnutí sliznice roztokem adrenalinu. Biop­sie je však nutno odebírat především z viditelných abnormalit sliznice. Dr. Vacková (zastupující dr. Martínka) demonstrovala na názorně dokumentovaném příspěvku endoskopickou diagnostiku BJ a následnou léčbu pomocí EMR + RFA, avšak nikoli APC. Tuto léčbu doporučuje u nálezu jakékoli dysplazie. Zdá se, že Barrettův jícen je dobrým bojištěm především pro endoskopisty, kteří zkoušejí různé metody vyšetřovací a léčebné, a to již po delší dobu. Zda těmito technikami poklesne incidence adenokarcinomu jícnu, kterého není příliš mnoho, je zatím otázka, většina sledovaných osob totiž umírá na jinou nemoc.

V epidemiologii, diagnostice a léčbě karcinomu jícnu skvěle prezentovali nové poznatky P. Makovník, J. Šutka, L. Lukáč a D. Pinďák. Ukazuje se, že nejlepší současnou léčbou karcinomu jícnu je předoperační ozáření následované operací, tento způsob se již před 40 lety osvědčil tehdy u karcinomu rekta.

J. Bureš zhodnotil současný význam H. pylori (Hp), na nějž se po boomu 90. let skoro zapomnělo. U funkčních dyspepsií je jeho léčba v podstatě placebem, stanovení Hp se doporučuje jen tam, kde hodláme provést eradikaci. Podle mých vlastních zkušeností je pozitivní Hp infekce s peptickými vředy přítomna u pacientů pocházejících z Ukrajiny a jejich eradikace má samozřejmě skvělý efekt. Vředy „domácí“ jsou většinou způsobeny NSAID. Bureš doporučuje také sekvenční léčbu (pět dnů s jedním antibiotikem a pět dnů se dvěma antibiotiky). Při ne­úspěchu eradikace doporučuje kultivační vyšetření biopsie spojené s antibiotickou citlivostí. Předléčení PPI před eradikací podle posledních studií nevadí. Do léčby zavádí i ciprofloxacilin a tetracyklin (ovšem ve formě doxycyklinu, neboť jiný u nás ani na Slovensku není k dispozici – kdysi to bylo přesně obráceně). Avšak Hp je součástí normální žaludeční flóry a jeho eradikace může vést ke karcinomu jícnu. Na závěr uvedl dvě soudní kauzy z amerického prostředí: lékař nevyhověl prosbě nemocného o eradikaci Hp a tento zemřel za sedm let na Ca žaludku, lékař soud prohrál. Druhý případ: lékař indikovaně eradikoval, pacient zemřel na pseudomebranózní kolitidu a lékař opět soud prohrál. Jaké si máme vzít z toho poučení? Napodobovat USA jen v tom, co je přínosné pro nás, justice to asi nebude.

M. Huorka pak nastínil problematiku Crohnovy choroby horního GIT, která může i předcházet dolní střevní symp­tomatologii, a doprovodil sdělení zajímavým dokumentačním materiálem.

V bloku gastritid se hovořilo především o gastritidě chronické, jejíž klasifikace zůstává: Hp pozitivní antrální gastritida (otázkou je, zda ji léčit bez přítomnosti vředu), autoimunní (atrofická, korporální) a dále speciální (lymfocytární apod.). Pro správnou diagnózu je nutné provést pět biopsií, z jedné biopsie nelze vydat spolehlivý závěr patologa, který by se měl vyjádřit k přítomnosti zánětlivých změn, přítomnosti Hp, atrofie, dysplazie a metaplazie, jak ukázala spolupráce gastroenterologa a patologa – V. Suché a K. Berákové z ambulance doc. Jurgoše ve společné názorné přednášce.

P. Dítě upozornil na nespecifické klinické příznaky a diagnostické možnosti chronické autoimunitní gastritidy s přítomností celé řady protilátek. Infekce Hp může atrofické gastritidě předcházet a může být spojena s dalšími chorobami, jako jsou karcinom žaludku, obezita, hypertenze či koronární ateroskleóza. Bunganič hovořil o léčbě chronické gastritidy způsobené rezistetními kmeny Hp. Zdůraznil nárůst rezistence na dosud užívaná antibiotika, doporučuje náhradou použití tetracyklinu a ciprofloxacilinu. Zajímavé bylo zjištění, že infekce Hp snižuje riziko vzniku celiakie. J. Kabátová popsala klesající incidenci infekce Hp u dětí, a to především stanovením dechovým testem nebo testem ve stolici. Infekce Hp může být i příčinou refrakterní anémie.

Na Slovensku mají dětští gastroenterologové svou velmi aktivní sekci v rámci gastroenterologické společnosti. Dětští gastroenterologové v ČR jsou organizováni jako sekce pediatrické společnosti a vzájemný kontakt s gastroenterologií dospělých není rozhodně tak intenzivní jako na Slovensku.

Žaludeční malignity byly uvedeny současnou klasifikací P. Mlkvým. O. Urban pohovořil o úspěšné léčbě endoskopické, D. Pinďák o multimodální léčbě karcinomu ezofagogastrické junkce, která se řídí klasifikací podle Siewerta. Siewert rozděluje tento karcinom na tři typy podle vztahu ke gastroezofageální junkci. Základem je podrobná diagnostika, v léčbě distální ezofagektomie a subtotální (typ I) nebo totální gastrek­tomie (typ II a III) s následnou rozsáhlou lymfadenektomií. Neresekabilních je 30 % nádorů, tudíž vhodných pro neo­adjuvantní terapii. Problematika vyžaduje týmovou spolupráci nejlépe ve vycvičených centrech. B. Pekárek hovořil o svých zkušenostech s léčbou časných karcinomů žaludku slibnou metodou endoskopické slizniční a podslizniční resekce (EMR a ESD), u níž je v Evropě udáváno jen 18 % perforací. Rozsáhlé zkušenosti s typem operace karcinomu žaludku typu D2 (podle rozsahu vyňatých uzlin) byla mistrně znázorněna pomocí videofilmu, kde byla patrna její značná náročnost a obtížnost pro operatéra (J. Palaj).

Páteční fórum mladých gastroenterologů bylo vítanou novinkou zavedenou letos poprvé. První přednáška o intoleranci histaminu překvapila české posluchače především proto, že k nám dosud popularita tohoto poněkud diskutabilního syndromu založeného na laboratorním průkazu snížení hladiny enzymu metabolizujícího histamin dosud nedošla. Zajímavá byla práce o holterovské monitoraci během endoskopických výkonů, kde byla nalezena deprese úseků ST považovaná za známky ischemie, což bylo diskutujícím P. Dítětem na základě jeho vlastní zkušeností interpretováno jako průvodný znak současné tachykardie, nikoli jako známka ischemie. Zajímavé bylo, že nejenže nebyly nalezeny žádné klinické projevy, ale ani EKG odlišnosti mezi gastroskopií a ERCP. J. Ďurina a I. Škudlík se pak podělili o své bohaté zkušenosti s ligací jícnových varixů u větších souborů s minimálními komplikacemi.

Poslední hodina čtvrtečního programu byla věnována letošnímu 100. výročí narození prof. Mařatky, kterou uvedl prim. Kaščák a promítl části filmu jeho syna Kryštofa s názvem ,,Z Tvého života“. Doc. Kotrlík doprovodil prezentaci osobními zážitky prezentované s patřičnými emocemi. Publikem byla tato část Gastrofóra přijata velmi nadšeně.

Poslední minuty Gastrofóra byly vyhrazeny eozinofilní ezofagitidě, jejím typům a průkazu v histologickém obraze, které prezentovali kromě dospělých i dětští gastroenterologové. V symptomatologii jde především o náhle vzniklou dysfagii u mladých osob, v léčbě se uplatňují topické steroidy. Onemocnění recidivuje a často dochází k výskytu mykotické ezofagitidy. Při diskuzi o intolerancích potravy zdůraznila B. Pekárková, že žádný test na intoleranci potravin zatím neexistuje, dosud udávané laboratorní nálezy protilátek jsou tak spíše artefakty. Za onemocnělého J. Martínka přednesla dr. Vacková jeho zkušenosti s POEM (perorální endoskopická myotomie) pro léčbu achalázie dokumentované efektním videofilmem. Prozatímní domácí zkušenosti jsou u 34 pacientů, kde byla léčba úspěšná bez významných komplikací.

Poslední částí bylo pojednání o peptických vředech, kde byl zdůrazněn především význam NSAID (R. Hyrdel), zvláště indometacinu, po jehož užívání se již za sedm dnů objeví peptický vřed. Naproti tomu ibuporofen patří k relativně nejbezpečnějším. V souvislosti s užíváním těchto léků dochází ročně k 30 tisícům úmrtí ve světě. Zajímavé je, že nejvíce vředů se vyskytuje po aspirinu.

Součástí byla i posterová sekce s prezentací sedmi příspěvků, která proběhla bez většího zájmu a hodnocení. Nedílnou součástí programu byla tradičně i bohatá prezentace firem a nabídky firemních sympozií, kde zaujala především přednáška M. Lukáše o strategii biologické léčby u IBD.

Závěrečnému zhodnocení se věnoval P. Dítě, kde podtrhl skvělou organizaci kongresu i značný přínos v přísunu nových informací.

Gastrofórum bylo nezbytně doplněno i bohatým společenským programem s výborným občerstvením a kvalitní hudbou, z nichž jednou byla i kapela známého prešovského gastroenterologa I. Katančíka. Také sněhové podmínky byly příznivé a umožnily sjezdování i běžkování, ale na Vysoké Tatry bylo sněhu přece jen poněkud málo.

Letošní Gastrofórum se zařadilo díky svým organizátorům v čele s P. Mlkvým k dalším odborně i společensky úspěšným a zajímavým akcím. Těšíme se již na další pokračování v příštím jubilejním roce a snad mohu prozradit, že spoluúčast přislíbil i starosta obce Štrba, který nás odměnil bohatě ilustrovanou publikací zabývající se historií Štrbského Plesa (Csorbai–tó) doprovázenou dobovými fotografiemi.

doc. MUDr. Milan Kment, CSc.

II. interní klinika 3. LF UK

Šrobárova 50, 100 34 Praha 10

kment@fnkv.cz