Současnost chirurgie štítné žlázy

Souhrn

Omnia mutantur – všechno se vyvíjí.

(Ovidius, Proměny)

I všechny medicínské obory a podobory se stále vyvíjejí. Jak v pohledu na diagnostiku, ať laboratorní, nebo zobrazovací, tak v pohledu na léčbu – medikamentózní (důsledná substituce chybějící nebo málofunkční žlázy) či operační. Tedy léčbu (= operaci) dostatečně smysluplně radikální v otázce odstranění nemocné žlázy. Za důležité považuji snižování počtu pooperačních komplikací za prvé vybrušováním operační techniky, za druhé technickými vymoženostmi. To vše je dáno nárůstem teoretických znalostí, rozšiřováním praxe (více výkonů) a zaváděním nových technik. Nejinak tomu je u chirurgie štítné žlázy. Na počátku 21. století sice nelze očekávat takový vývojový skok, jakým byl prudký pokles smrtelných komplikací ze 40 % na 4 % operovaných na štítné žláze jako za života Kochera (Theodor Kocher, 1841–1917, švýcarský chirurg, „otec chirurgie štítné žlázy“, nositel Nobelovy ceny za medicínu 1909), přesto jsou i v posledních letech jasné změny patrné.

Zásadním úkolem současné chirurgie při léčení nemocí štítné žlázy je odstranění přebytečné hmoty štítné žlázy, která může vykonávat tlak na okolní orgány (zejména průdušnici), jindy odstranění tkáně produkující nadbytečné množství hormonů, které pak působí toxicky na ostatní organismus. V popředí zájmu je, tak jako u jiných orgánů, odstranění zhoubných nádorů štítné žlázy nebo metastaticky postižených uzlin. Ve střední Evropě (na rozdíl od Spojených států) nebývá chirurg vyhledáván pro kosmetické důvody při zvětšené žláze.

Tohoto úkolu (bezchybné odstranění žlázy) se musí chirurg zhostit tak, aby zabránil:

1. možné recidivě onemocnění a/nebo

2. typickým pooperačním komplikacím, které jsou s operacemi na štítné žláze (a příštítných tělískách) historicky spojovány – hypokalcemii z poranění příštítných tělísek a poruchám fonace z poranění zvratného nervu.

Obecně chirurgické komplikace (např. pooperační krvácení, poruchy hojení operační rány) se po operacích na štítné žlázy vyskytují málo.

Nárůst počtu operací

Počty provedených operací na štítnici v posledních desetiletích narostly. Důvodů je několik:

1. Od posledních desetiletí 20. století narůstá množství pacientů s thyreopatiemi, zejména ve dvou diagnostických skupinách – jednak s diferencovaným karcinomem štítné žlázy a jednak s chronickým zánětem štítné žlázy na podkladě autoimunity.

2. Endokrinologové nabyli koncem minulého století jistoty, že hospitalizační a operační zátěž pacienta se strumou nepřevýší obtíže vyplývající z onemocnění štítné žlázy, a tak se stále zvyšují počty pacientů, kteří jsou doporučováni k operační léčbě.

3. Farmaceutický trh nabízí dostatečné množství preparátů nahrazujících hormony štítné žlázy, a tak mohly být opuštěny operační výkony, které se často násilně a přes morfologicky jasné (destrukční) postižení štítnice snažily zachovat část parenchymové tkáně k produkci hormonů.

Hormony štítné žlázy jsou pro život nezbytné! Operativa na štítnici se stala radikálnější, ale tím také později ustoupily počty recidiv onemocnění štítné žlázy. Dále je věcí diskuse, zda také stouply, nebo nestouply počty komplikací (po radikálnějších výkonech). Celosvětově se jednotlivá chirurgická pracoviště v této otázce liší.

Typy chirurgických zákroků napříč historií

Štítná žláza je (ve srovnání s jinými tělesnými orgány) malá, ale lze na ní provést řadu chirurgických zákroků. V posledních 150 letech byly prováděny: podvazy cév, aplikace destruujících látek (alkoholu, karbolu), (jenom) protětí isthmu, enukleace malých uzlů, menší či větší resekce parenchymové tkáně, neúplné nebo úplné odstranění laloku štítné žlázy nebo celé žlázy.

Všechny tyto zásahy mohou být provázeny chirurgickými komplikacemi, ne všechny však vedou k dosažení výše popsaných záměrů (bezezbytkové odstranění nemocné tkáně). Navíc menší výkon neznamená menší množství komplikací, přestože se tak operatéři celá leta domnívali! U mnohých z těchto výkonů (enukleace, malé resekce) byly zaznamenány časté recidivy onemocnění. Prakticky všechny zásahy mohou být komplikovány krvácením (enukleace a resekce častěji).

Proto se tyto zákroky už povětšinou nedělají, vyskytovaly se po nich chirurgické komplikace, a navíc nedokázaly tyto operace zcela vyléčit onemocnění štítnice.

Chirurgické zákroky v současnosti

Soubor pravidelně prováděných výkonů se zúžil na 2–3 zásahy: úplné odstranění jednoho laloku štítné žlázy (lobektomii), odstranění celé štítné žlázy (thyreoidektomii) a ve výjimečných případech na protětí nebo resekci isthmu štítné žlázy.

Současné chirurgické indikační spektrum nemocí štítnice zahrnuje záněty, zejména chronické autoimunitní (pro jejich útlak průdušnice nebo spojení s orbitopatií), akutní záněty bývají zvládnuty konzervativně antibiotiky a jsou indikovány k operaci jen výjimečně (konzervativně nezvládnutelný absces), uzlovou přestavbu žlázy a nádory. Difuzní, jodopenické zvětšení štítnice bývá doporučeno k chirurgovi u našich německých sousedů, u nás vzácně, neboť se u nás také mnohem méně často vyskytuje.

Od časů profesora Charváta je české obyvatelstvo lépe zásobeno jodem než lidé v německých oblastech.

Celosvětově nejčastějším endokrinologickým onemocněním bývá většinou autorů označováno mnohouzlové zvětšení štítnice. Toto postižení bývá doporučováno k operaci pro útlak průdušnice nebo jícnu, u nás méně často pro podezření na nádorové onemocnění, v posledních letech také preventivně před klinickým vyjádřením některé z těchto obtíží. Méně často bývá operován pacient se solitárním benigním uzlem jednoho laloku štítné žlázy, nejspíše v případě, že nebyla úspěšná supresní léčba. Narůstají počty nemocných operovaných pro toxickou nadprodukci hormonů (při uzlovém i difuzním postižení žlázy).

I když víme, že někteří autoři v případech thyreotoxikózy jednoznačně upřednostňují farmakologické nebo nukleárně- medicínské postupy, sami stále doporučujeme operační cestu právě tam, kde záleží (pro výsledek léčby) na dokonalém odstranění štítnice.

S narůstajícím počtem diferencovaných karcinomů štítnice se zvětšuje význam chirurgické léčby tohoto onemocnění, neboť základem léčby diferencovaného nádoru je spolehlivé odstranění makroskopicky dostupné tkáně žlázy a blízkých i vzdálených lymfatických uzlin a následné léčebné podání I¹³¹ – radioaktivního jodu. I přes výborné výsledky kombinované léčby (operace + radiojod) jsou typickou příčinou brzké recidivy ponechané zbytky žlázy nebo uzlin, které mohly být, ale nebyly odstraněny již při prvním výkonu (Kaufer, Ne umann). Nediferencované karcinomy štítné žlázy jsou zastoupeny stále méně, ale úplně nemizí. Pozitivní se jeví dlouhodobá jodizace v ČR, ale také zlepšení dostupnosti péče a informovanosti nemocných, kteří přijdou včas k vyšetření. Ze zkušeností našeho pracoviště vyplývá, že nediferencovaný karcinom se nejspíš manifestuje ve štítnici, která je dlouhé roky mnohouzlově přestavěná.

Už jsem uvedl, že výběr doporučovaných operačních výkonů se zúžil. Protože výkony menšího rozsahu byly také zatíženy komplikacemi, ale především častými recidivami, a protože stoupá počet karcinomů štítné žlázy a endokrinních orbitopatií, u nichž při odstraňování celé žlázy uvažujeme o odstranění vyvolávajícího antigenu, bývají prováděny radikálnější zásahy. Především úplné odstranění štítné žlázy (totální thyreoidektomie – TTE) a úplné odstranění jednoho z laloků štítné žlázy (totální lobektomie – LT). Ostatní výkony jsou v menšině (na autorově pracovišti 75 % TTE, 24 % LT, 1 % ostatních zásahů).

Předoperační příprava

Příprava k operaci se zaměřuje na obecná kritéria přípravy kardiopulmonálního aparátu pacienta na operační zátěž. Jedinou zvláštností je příprava nemocných s thyreotoxikózou. Osvědčilo se medikamentózně převést hyperthyreózního nemocného do úplné euthyreózy (normální funkce štítnice). Přestože se lze setkat v literatuře s názory (Hermann), které dokládají dostatečnou přípravu k operaci u toxicky nemocných vysokými dávkami betablokátorů, což je symptomatická, nikoliv kauzální léčba, autor tohoto sdělení je zastáncem euthyreózy v době operačního výkonu. Je to výhodné jak pro činnost kardiopulmonálního aparátu během operace, a tedy pro práci anesteziologa, tak pro morfologické změny na samotné žláze po toxikóze, což může být problematické pro operujícího chirurga. Euthyreóza, po klinickém a laboratorním navození, tak musí trvat dostatečně dlouho (několik týdnů), než je pacient vhodně připraven k operaci také lokálně. Výsledky operací našeho pracoviště tento názor podporují.

Anestezie

Anestezie během operace na štítné žláze rovněž prošla vývojem. Povrchní éterová anestezie a dlouho užívaná lokální anestezie byly nahrazeny v poslední třetině 20. století celkovou anestezií, kombinovanou intravenózní a inhalační. Bývají podávána hypnotika, analgetika a myorelaxancia, dýchání bývá proto zajištěno endotracheální intubací. Ta usnadňuje vedení anestezie, přispívá však k přechodným pooperačním obtížím pacienta (kašel, nevolnost až zvracení, poruchy mluvení).

Vlastní chirurgický zákrok

Provedení chirurgického zákroku se řídí léta vypracovanými postupy. Mezi ně patří Kocherův kožní límcový řez, vypreparování podkožních laloků kraniálně a kaudálně, dostatečně dlouhé podélné (snadnější přístup) protětí předního listu krční fascie spolu se sternohyoidním a vzápětí i sternothyreoidním svalem.

Patří sem preparace těsně na žláze mezi pravou, tzv. anatomickou kapsulou štítnice (popsána v učebnicích anatomie a embryologie) a tzv. nepravou, chirurgickou kapsulou, kterou chirurg vytvoří při operaci svou preparací, patří sem podvazy cév přímo na žláze (a tedy ve větvích cév) a pečlivá ochrana zvratných nervů a příštítných tělísek. Nutno konstatovat, že se některé chirurgické školy v těchto postupech (například podvazováním cév v kmeni dále od žlázy) mohou lišit.

Pooperační péče

Pooperační péče po výkonech na štítné žláze se příliš neliší od běžných chirurgických zvyklostí. V prvních hodinách bývá kontrolován klinický stav, stav vědomí, oběhové parametry, bývají podávána analgetika, tekutiny zprvu intravenózně, brzo i perorálně.

Zvýšenou pozornost je nutno věnovat obvazu a dýchání nemocného, neboť prosáknutím obvazu krví a náhle, s odstupem od operace, zhoršeným dýcháním se projevuje pooperační krvácení, které přichází v necelém 1 % případů (zejména u nemocných s thyreotoxikózou nebo zánětem). Již první pooperační den bývá nemocný mobilizován, operaci na štítnici obvykle dobře snášejí i nemocní na hranici 9. decennia (samozřejmě v závislosti na předchozí funkci vitálně důležitých orgánů). Potřeba podat analgetika bývá první dva pooperační dny.

Každá operace může být následována chirurgickou komplikací. Tyto komplikace dělíme na obecné (krvácení, poruchy hojení rány) nebo orgánově specifické (poranění hlasivkového nervu a poškození funkce příštítných tělísek).

Rána po límcovém řezu se hojí dobře, ranné komplikace jsou výjimkou. Zvláštní kapitolou jsou komplikace tzv. orgánově specifické – poranění zvratného nervu a poranění příštítných tělísek.

Poranění nervu laryngeus recurrens bývá učebnicemi uváděné asi v 1–2 %, ale je známější a obávanější, přestože obvykle lépe snášené než poškození příštítných tělísek a z něj vyplývající hypokalcemie, tato bývá uváděna u 2–3 % operovaných. Nutno zdůraznit, že tato čísla jsou trvalá poškození (permanentní), ale nemocnici opouští obvykle 5–10× (liší se jednotlivá chirurgická pracoviště) více nemocných s tzv. přechodnou (tranzientní) poruchou, která obvykle během 2–3 měsíců spontánně odeznívá. Výjimečně bývají poškozeny oba nervy a situace si mnohdy v takovém případě vyžádá provedení tracheostomie. V případě opakovaných operací (reoperací) na štítné žláze je nutno počítat s větším procentovým zastoupením komplikací a bylo by vhodné takové nemocné soustřeďovat do center s endokrinochirurgickou erudicí.

Následné kontroly

Nutné jsou pooperační odborné kontroly – opakovaná kontrola laboratoře (kalcemie) a kontrola na ORL (funkce hlasivek).

Nesouhlasíme s názorem švédských kolegů (Jarhult a spol.), kteří konstatují, že zkušený chirurg pozná sluchem, kdy byl nerv poraněn. Podle jejich názoru nejsou ORL pooperační kontroly nutné. Na našem pracovišti kontrolujeme nemocné pravidelně a zjistili jsme, že je v souboru stejné zastoupení pacientů s poruchou fonace, u kterých byl prokázána paréza (přechodná paréza) nervu, a je tedy nutno hledat chybu v operačním poli, a těch, kde došlo ke zhmoždění přímo hlasivek a jedná se zřejmě o poranění intubační.

Pokud čteme v literatuře o parézách rekurrentu, pak bývá obvykle uváděno, že přechodných paréz je asi 10× více než paréz trvalých. Z rozboru nemocných za poslední roky vyplývá, že tento poměr se zmenšuje. Zejména na specializovaných pracovištích ve světe se zmenšuje počet přechodných paréz (asi na polovinu). U nás tento poměr v minulém roce činil 1 : 4,5.

Další typickou komplikací po operaci na štítné žláze je hypoparathyreóza. Zde je nutno napravit nepřesnost tradovanou ze starých učebnic. Obvykle mezi lékaři ze vzdálených oborů nebo u laické veřejnosti bývá při operaci na štítnici obava z parézy zvratného nervu. Porucha fonace je samozřejmě závažná, ale shodně pohledem do zahraniční literatury i do sestav naší kliniky zjistíme, že více je hypoparathyreóz. Endokrinologové zabývající se ve větší míře poruchami štítnic (Neradilová 97,99) pak dokládají, že hypoparathyreóza, především u žen ve fertilním věku, je klinicky závažnější než paréza jednoho nervu, zejména když víme, že mnoho žen podstupuje operaci na štítnici před těhotenstvím, během něhož jsou substituce a udržení normální hladiny kalcia obtížné, a naopak kdy lze v případě jednostranné parézy nervu očekávat, že za půl roku dojde k normalizaci hlasu reedukací druhostranné hlasivky.

Samozřejmě je nutno kontrolovat hladinu hormonů štítné žlázy, protože odebranou žlázu (její produkt) je nutno nahradit substitucí. Nedostatečná substituce v minulosti (Škácha) byla mnohdy příčinou recidivy po první, neradikální, operaci na štítnici.

Novinky v operativě

V posledních letech o sobě dalo vědět několik extracervikálních videoendoskopických přístupů ke štítné žláze, které jsou určeny výhradně k zamezení jizvení krku. Vyvinuly se přístupy transaxilárně- transmamární (ABBA), retroaurikulární (Endocats) nebo transorální (TOVAT), které s sebou nesou větší plochu rány než přímý Kocherův řez v oblasti štítné žlázy z důvodu vzdáleného přístupu. Zatímco laparoskopická minimálně invazivní chirurgie v oblasti břicha přinesla rozhodující výhody, neboť dříve byl poměr kožního řezu ve srovnání s operačním polem v oblasti břicha (např. nadledviny nebo žlučníku) neúměrně velký, při videoendoskopickém přístupu ke štítné žláze je výsledek přesně opačný (větší plocha rány, větší mobilizace tkáně). Proto se tato technika ve střední Evropě zásadnějším způsobem neprosadila. Zklamalo nás, že není po těchto výkonech menší počet poranění zvratného nervu, který jsme si přáli!

Tyto přístupové cesty vedly také ke komplikacím, které byly dříve pro chirurgický zákrok na štítnici netypické, což lze přičíst jak extraanatomické přístupové cestě, tak polohování pacienta, které je k tomu nutné.

Další novinkou v odstraňování štítné žlázy je radiofrekvenční ablace. Provádí se výhradně pomocí tepelné koagulace a větší studie musí nejprve prokázat, že kvalita výsledků těchto zákroků může držet krok se zavedenou chirurgickou technikou. To se týká jak radikality zákroku, tak nízké míry komplikací.

Pokud jde o alternativu radiofrekvenční ablace, radiofrekvenční ablaci lze zvážit u některých chirurgických indikací, jako jsou cysty a autonomní adenomy, benigní uzliny s lokálními symptomy nebo v případě kontraindikace operace. Je však třeba mít na paměti, že uzly nelze zcela odstranit, ale pouze zmenšit jejich velikost.

Závěr

S rozmyslem a pečlivě provedená operace na štítné žláze je základem zlepšení zdravotního stavu nemocného s thyreopatií, u níž přichází operace v úvahu.