Rimegepant v léčbě migrenózních stavů

Souhrn

Migréna je chronické záchvatovité onemocnění charakterizované atakami pulzující bolesti hlavy střední nebo těžké intenzity. Farmakologickou léčbu lze rozdělit na léčbu akutní a profylaktickou, kdy cílem profylaktické léčby je snížení počtu záchvatů i intenzity záchvatů o více než 50 %. Léčebné možnosti migrény nově rozšířil rimegepant, který se užívá k akutní léčbě migrény a profylaxi epizodické migrény u dospělých.

Migréna patří mezi primární bolesti hlavy. Jedná se o typ bolestí hlavy, kdy nezjistíme žádnou vyvolávající příčinu či onemocnění, které by bylo s bolestí hlavy v přímé souvislosti. Migréna sice ne ohrožuje život pacientů, významně však může snižovat kvalitu života. Celosvětově trpí tímto onemocněním přibližně 1 miliarda lidí.1 Migréna je celosvětově druhým nejvíce zneschopňujícím zdravotním problémem a je nejčastější příčinou invalidity u lidí ve věku 15–49 let.1, 2 Lidé s migrénou častěji než lidé bez migrény udávají potíže s depresí, generalizovanou úzkostnou poruchou či dlouhodobou neschopností. 3 Postihuje podle různých statistik od 6 do 20 % dospělé populace.4 V dětství je postiženo více chlapců, od období puberty již převažují ženy nad muži. Je nejčastější u pacientů mezi 30 až 50 lety věku.

Podle Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) rozlišujeme migrénu s aurou, migrénu bez aury, komplikace migrény a jiné migrenózní bolesti.6 Diagnostická kritéria pro migrénu bez aury a migrénu s aurou jsou uvedena v tabulce 1. Migréna se obvykle vyznačuje opakujícími se unilaterálními bolestmi hlavy, střední až silné intenzity, popisovanými jako pulzního charakteru. Může být doprovázena doprovodnými příznaky, jako jsou např. nevolnost, fonofobie a fotofobie.

Léčbu migrény lze rozdělit na akutní a profylaktickou. Cílem akutní léčby je co nejrychlejší potlačení bolesti hlavy a dalších doprovodných příznaků, zejména nauzey a zvracení, u již probíhající ataky migrény. Profylaktická léčba je indikována u pacientů, kteří trpí častými nebo dlouhotrvajícími atakami. Další indikací je neúčinnost, závažné nežádoucí účinky nebo kontraindikace akutní terapie. Profylaktická léčba je indikována též u atak se zvýšeným rizikem trvalého neurologického deficitu, např. u hemiplegické migrény nebo migrény s kmenovou aurou. Cílem profylaktické léčby je snížit frekvenci a pokud možno i intenzitu a trvání záchvatů. Výsledkem by mělo být též snížení spotřeby akutní medikace a tím snížení rizika nadužívání akutních léků včetně vývoje chronické migrény a bolesti hlavy z nadužívání medikace.7

Rimegepant představuje lék, který se používá při akutním migrenózním záchvatu a v rámci prevence epizodické migrény u dospělých.8

Mechanismus účinku

Rimegepant je antagonista CGRP (calcitonin gene-related peptide) receptoru. Jedná se o malou molekulu, která neprochází přes hematoencefalickou bariéru a působí periferně. Při selektivní vazbě antagonistů receptorů CGRP dochází k inhibici vazodilatace (Obr. 1) bez vazokonstrikčních účinků a k inhibici neurogenního zánětu (Obr. 2).9

Klinické studie

Zásadních výsledků bylo dosaženo ve dvou studiích III. fáze. V první studii (NCT03461757) byl porovnáván rimegepant 75 mg s placebem v akutní léčbě migrény s aurou a bez aury u dospělých.10 Pokud jde o společné primární sledované parametry, prokázal rimegepant superioritu oproti placebu v parametru ústup od bolesti po dvou hodinách od podání dávky (rimegepant ODT [orally disintegrating tablets – tablety rozpouštějící se v ústech]: 21,2 % účastníků; placebo: 10,9 % účastníků; p < 0,0001) a ústup od nejvíce obtěžujících symptomů po dvou hodinách od podání dávky (rimegepant ODT: 35,1 % účastníků; placebo: 26,8 % účastníků; p = 0,0009) (Obr. 3).10 Ve druhé studii (NCT03732638) byl rimegepant 75 mg podávaný obden porovnáván s placebem v preventivní léčbě epizodické migrény u dospělých. Rimegepant prokázal superioritu oproti placebu, pokud jde o primární cílový ukazatel účinnosti spočívající ve změně počtu dní s migrénou v měsíci od období pozorování do 9. až 12. týdne (rimegepant: −4,3 dne, placebo: −3,5 dne, p = 0,0099) (Obr. 4).11

Dávkování a průběh léčby

Akutní léčba migrény: doporučená dávka je 75 mg rimegepantu podle potřeby, jednou denně.

Profylaxe migrény: doporučená dávka je 75 mg rimegepantu každý druhý den. Maximální dávka za den je 75 mg rimegepantu. Rimegepant je určen k perorálnímu podání. Perorální lyofilizát se umísťuje na jazyk nebo pod jazyk. V ústech se rozpustí, může se užívat bez zapíjení tekutinou. Pacienty je třeba upozornit, aby při otevírání blistru měli suché ruce, a podrobné instrukce naleznou v příbalové informaci.8

Indikace a kontraindikace

Rimegepant je indikován k akutní léčbě migrény s aurou nebo bez aury u dospělých a k preventivní léčbě epizodické migrény u dospělých, kteří mají nejméně čtyři migrénové ataky za měsíc.

Kontraindikací léčby rimegepantem je hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku (želatina, mannitol [E421], mátové aroma v prášku nebo sukralóza).8

Nežádoucí účinky

Data o nežádoucích účincích vycházejí ze studie fáze III, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené.10 Nejčastějšími nežádoucími příhodami byly nevolnost (2 % oproti < 1 %) a infekce močových cest (1 % oproti 1 %). Většina účinků byla mírná nebo středně závažná. Bezpečnost a snášenlivost rimegepantu a placeba byly podobné. Závažné nežádoucí příhody hlášeny nebyly. Hypersenzitivita zahrnující dyspnoe a závažnou vyrážku se vyskytla u méně než 1 % pacientů léčených v klinických studiích. Hypersenzitivní reakce se mohou vyskytnout několik dní po podání přípravku, vyskytl se i závažný případ opožděné hypersenzitivity.

Těhotenství a kojení

Údaje o podávání rimegepantu těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly, že rimegepant není embryocidní a při klinicky relevantních expozicích nebyl zaznamenán teratogenní potenciál. Po podání rimegepantu během těhotenství byly pozorovány nežádoucí účinky na embryofetální vývoj (snížená hmotnost plodu a zvýšený výskyt skeletálních změn u potkanů) pouze při hladinách expozice spojených s toxicitou pro matku (přibližně 200násobně vyšší než klinické expozice). Jako preventivní opatření je vhodnější se během těhotenství užívání rimegepantu vyhnout.

Ve studii provedené v jednom centru u 12 kojících žen léčených jednou dávkou rimegepantu 75 mg byly v mateřském mléce pozorovány minimální koncentrace rimegepantu. Relativní procento dávky podané matce, které se podle od hadů dostane k dítěti, je menší než 1 %. Nejsou k dispozici údaje o vlivu na tvorbu mléka. Je třeba zvážit přínos kojení pro vývoj a zdraví dítěte, spolu s klinickou potřebou matky užívat rimegepant a případné nežádoucí účinky rimegepantu nebo základního onemocnění matky na kojené dítě.8

Závěr

Rimegepant se užívá k akutní léčbě migrény a profylaxi epizodické migrény u dospělých.8 Cílem je receptor CGRP – důležitý mediátor v patofyziologii migrény. Rimegepant přinesl časnou a dlouhotrvající účinnost s přijatelnou tolerabilitou v akutní léčbě migrény u dospělých.10 V dávce 75 mg je účinný v profylaxi epizodické migrény u dospělých se snášenlivostí srovnatelnou s placebem.11 Je vázán na lékařský předpis, není omezen specializací a v současné době není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a nepodléhá úhradovým podmínkám.

Práce byla částečně podpořena grantem FN HK 00179906. Tento výstup vznikl v rámci programu COOPERATIO, vědní oblast NEUR.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem práce nemá žádný konflikt zájmů.