Hemoroidální onemocnění ve zkratce

Souhrn

Hemoroidy jsou rozšířené, vinuté cévy ve stěně dolní části konečníku a řitního otvoru. K rozšíření cévních pletení dochází vlivem zvýšeného tlaku v žilách dolní části konečníku nebo řitního otvoru (žilní hypertenze). Vnitřní hemoroidy jsou lokalizovány nad linea dentata anorektálním spojením, tedy nad horní hranicí análního kanálu, kde se mění vnitřní jednovrstevný cylindrický epitel na zevní vrstevnatý dlaždicový epitel. Tyto hemoroidy se obvykle vyskytují v pravé přední, pravé zadní a levé boční zóně. Vyskytují se u dospělých i dětí. Vnější hemoroidy jsou hemoroidy, které se tvoří pod anorektálním spojením.

Jak vnitřní, tak i vnější hemoroidy (Obr. 1) mohou zůstat v konečníku nebo vyhřeznout mimo konečník. Při hemoroidálním onemocnění se uvnitř nebo vně konečníku tvoří bulky, které mohou způsobovat bolest nebo krvácení. Diagnostika je založena na vyšetření konečníku, často pomocí anoskopu, sigmoideoskopu nebo kolonoskopie. Úlevu mohou přinést vláknina, změkčovadla stolice a sedací koupele. Některé hemoroidy se léčí pomocí elastické ligatury podle Barrona, injekční skleroterapie, infračervené fotokoagulace nebo chirurgicky.

Vnitřní hemoroidy lze dále rozdělit do celkem čtyř typů (Obr. 2). Vnitřní hemoroidy I. stupně jsou uvnitř rekta a k jejich prolapsu pod linea dentata dochází při Valsalvově manévru, po němž spontánně reponují. Vyhřezávají-li mimo rektum, ale dojde stále ke spontánnímu návratu zpět, jde o hemoroidy II. stupně. Onemocnění třetího stupně je definováno nutností manuální repozice po každé stolici, při trvalém výhřezu a popřípadě dalším poškození pletení (např. trombózou nebo infekcí) jde o hemoroidální nemoc IV. stupně.

Etiologie

Ke zvýšení žilního tlaku dochází například při těhotenství, při častém zvedání těžkých břemen nebo opakovaným tlače ním při stolici (defekaci). Zácpa může ztěžovat vyprazdňování, a přispívat tak k rozvoji hemoroidálního onemocnění. Často může být zácpa důsledkem medikace (Tab. 1). Vnější hemoroidy tvoří bulku na konečníku. Když se vytvoří sraženina (trombotizovaný zevní hemoroid), je bulka větší, bolestivější a otéká ještě více než netrombotizovaný hemoroid.

Klinický obraz

Vnitřní hemoroidy často nezpůsobují viditelnou bulku ani bolest, ale mohou krvácet. Krvácení z vnitřních hemoroidů se obvykle objevuje při stolici, což má za následek krvavé pruhy stolice nebo stopy krve na toaletním papíru, popřípadě i zbarvení vody v toaletě dočervena. Množství krve je však obvykle malé a hemoroidy zřídkakdy způsobují závažnou ztrátu krve nebo anemii. Proto se nelze při objasňování anemie spokojit s hemoroidálním onemocněním jako s možnou příčinou, navíc nadpoloviční většina pacientů s kolorektálním karcinomem současně trpí hemoroidálním onemocněním.

Ve vzácnějších případech hemoroidy vedou k tvorbě hlenu a vyvolávají pocit nedokonalého vyprázdnění. Svědění konečníku (pruritus ani) obvykle není příznakem nekomplikovaných hemoroidů. Svědění se však může objevit, pokud hemoroidy ztěžují řádné čištění anální oblasti. Další projevy nastávají, pokud se hemoroidy zanítí nebo trombotizují.

Diagnostika

K diagnostice se používají následující postupy:

• klinické vyšetření,

• anoskopie,

• eventuálně sigmoideoskopie nebo kolonoskopie.

Vyšetření anoskopem (krátká rigidní trubice sloužící k prohlídce konečníku) se provádí u nebolestivých a krvácejících hemoroidů. U osob, které krvácejí z konečníku, je třeba provést totální kolonoskopii, aby se vyloučily závažnější stavy, jako je například nádor či divertikulární nemoc.

Jako alternativu lze zvažovat CT kolonografii, např. v situaci, kdy u pacienta nemohlo být provedeno klasické kolonoskopické vyšetření nebo nebylo z různých důvodů dokončeno.

Terapie

Při terapii hemoroidů máme následující možnosti:

• Venofarmaka. Existují kvalitní důkazy, že venotonika (mikronizované flavonoidy [léčivé přípravky ATC skupiny C05CA53 s účinnou látkou diosmin, kombinace], hydroxyethylrutosid, dobesilát vápenatý) mohou zlepšit příznaky pokročilejších hemoroidů, jako je svědění a krvácení.

• Změkčovače stolice (např. paraf ín) a sedací koupele, úprava životního stylu – navýšení příjmu vlákniny a tekutin s cílem změkčení stolice, úzkostlivá perianální hygiena, čípky a masti (krátkodobý efekt). Výběr těchto adjuvantních preparátů se řídí spíše marketingem a vnímáním pacienty než skutečnými důkazy.

• U vnějších trombotizovaných hemoroidů incize a evakuace trombu – po infiltraci anestetikem se trombotizovaná část hemoroidů exciduje a defekt se uzavře vstřebatelným stehem.

• U vnitřních hemoroidů injekční skleroterapie, např. polidokanolem, elastická ligatura podle Barrona nebo infračervená fotokoagulace.

• Eventuálně chirurgické řešení.

Konzervativní léčba

Pacienti by se měli zdržet namáhání nebo zdržování (např. čtení) na toaletě a měli by vykonávat pravidelnou fyzickou aktivitu. Pokud je to možné, je lépe eliminovat léky vedoucí k zácpě (viz Tab. 1) nebo i průjmu. Je třeba omezit příjem tučných jídel a alkoholu, které mohou zácpu zhoršovat. Konzumace pálivých jídel (např. červených pálivých papriček) neměla v kontrolované studii žádný vliv na příznaky hemoroidů, jako je podráždění a pruritus, přesto je omezení pikantních jídel často doporučováno.

Hemoroidy obvykle není třeba léčit, pokud nezpůsobují nepříjemné pocity. Užívání přípravků na změkčení stolice nebo rostlinné vlákniny (např. slupek psyllia) může usnadnit odchod stolice. Příznaky hemoroidů lze někdy zmírnit ponořením konečníku do teplé vody, tzv. sedací koupelí. Řitní otvor lze namočit posazením do napůl naplněné vany nebo do nádoby naplněné teplou (nikoli horkou) vodou na asi 15 minut. K symptomatické léčbě akutní ataky hemoroidálního onemocnění (hemoroidální krize) jsou vhodné mikronizované flavonoidy – léčiva z ATC skupiny C05CA53 diosmin, kombinace. Krátkodobě se užívají ve vyšších dávkách, poté je vhodné přejít na udržovací léčbu (blíže viz SPC jednotlivých přípravků ATC skupiny C05CA53 diosmin, kombinace).

Invazivní terapie

Pacienti s vnitřními hemoroidy I. a II. stupně a někteří pacienti s vnitřními hemoroidy III. stupně (Obr. 2), kteří nereagují na symptomatickou léčbu, mohou být indikováni k následujícím zákrokům (viz také doporučení pro klinickou praxi ASCRS).

K léčbě vnitřních hemoroidů lze použít injekční skleroterapii polidokanolem nebo jinými sklerotizačními látkami. Komplikace skleroterapie jsou neobvyklé, nejčastěji se jedná o drobné nepříjemné pocity nebo krvácení. Rektouretrální píštěle, perforace konečníku a nekrotizující fasciitida jsou vzácné komplikace, ale mohou se vyskytnout při nesprávné aplikaci substance.

Elastická ligatura podle Barrona (Obr. 3) se používá u větších vyhřezlých vnitřních hemoroidů, krvácejících vnitřních hemoroidů nebo při selhání konzervativní léčby. U smíšených vnitřních a vnějších hemoroidů se podvazováním gumičkou léčí pouze vnitřní složka. Vnitřní hemoroid se uchopí a protáhne nataženou gumičkou o průměru 0,5 cm, která po uvolnění hemoroid podváže a způsobí jeho nekrózu a odloučení. Někdy je třeba opakovaných sezení, kdy se hemoroidy podvazují každé dva týdny; celkem může být zapotřebí 3–6 sezení. Podvaz více hemoroidů způsobuje větší bolesti, zevní hemoroidy nelze léčit ligaturou (riziko silné bolesti).

Infračervená koagulace spočívá v přímé aplikaci infračervených světelných vln na hemoroidální tkáně. Kandidáty pro tento zákrok jsou pacienti s krvácejícími vnitřními hemoroidy I. nebo II. stupně. Infračervené světelné vlny se přeměňují na teplo, což vede k nekróze bílkovin v hemoroidu. To se projeví bílým, blanitým efektem na sliznici o šířce přibližně 3 mm a hloubce 3 mm. V průběhu jednoho až dvou týdnů dojde ke vtažení nadbytečné sliznice hemoroidu.

Zvláštní skupiny pacientů s přidruženými stavy

Těhotné pacientky

Prevalence symptomatického hemoroidálního onemocnění v těhotenství je vysoká, zejména v posledním trimestru těhotenství a bezprostředně po porodu. Vzhledem k tomu, že se příznaky po porodu obvykle zlepší, je léčba během těhotenství především konzervativní s důrazem na úpravu stravy a životního stylu – Kegelovy cviky, ležení na levém boku a užívání mírných projímadel a změkčovadel stolice, aby se zabránilo zácpě. Lokální léky a perorální venotonika by měly být u těhotných pacientek používány s opatrností, protože chybí údaje o dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti. Chirurgická léčba (např. hemoroidektomie) je nutná jen zřídka a provádí se pouze u zaškrcených nebo rozsáhle trombózovaných hemoroidů nebo při neztišitelném krvácení.

Imunosuprimovaní pacienti

Hemoroidy u imunokompromitovaných hostitelů by měly být obecně řešeny konzervativně kvůli riziku sepse a špatného hojení ran spojeného s jakýmikoliv anorektálními zákroky. Pokud je to nezbytně nutné, je u této skupiny pacientů bezpečnějším řešením krvácejících hemoroidů skleroterapie než elastická ligace nebo hemoroidektomie.

Pacienti užívající antikoagulační nebo protidestičkové léky

U pacientů užívajících antikoagulancia nebo protidestičkové léky se často vyskytují krvácející hemoroidy. Případy krvácení jsou však obvykle samy o sobě omezené a nevyžadují ukončení či vysazení léků. Většina pacientů s hemoroidy nízkého stupně (I nebo II) reaguje na konzervativní léčbu. Ve vzácných případech u pacientů, u nichž krvácení přetrvává, lze použít skleroterapii. Podvaz gumičkou je kontraindikován u pacientů, kteří užívají antikoagulační nebo antiagregační léky, a to z důvodu rizika značného krvácení z konečníku po odloučení nekrotických hmot. Pokud je u hemoroidů vysokého stupně nebo komplikovaných hemoroidů nutná ligace gumičkou nebo hemoroidektomie, je třeba tyto léky na pět až sedm dní před zákrokem vysadit.

Pacienti s portální hypertenzí

Pacienti s portální hypertenzí, nejčastěji v důsledku jaterní cirhózy, mají často krvácení z konečníku. Je třeba rozlišovat mezi krvácením z rektálních varixů a hemoroidálním krvácením. První z nich se léčí suturou, transjugulárním intrahepatálním portosystémovým shuntem (TIPS) nebo léky k redukci portální hypertenze.

Pacienti se zánětlivým onemocněním střev

Operace hemoroidů u pacientů se zánětlivým onemocněním střev jsou spojeny s vyššími riziky, jako je sepse, stenóza, píštěle, inkontinence stolice, nehojící se rány, a dokonce nutnost amputace rekta. Míra komplikací je také podstatně vyšší u Crohnovy choroby než u ulcerózní kolitidy.

Závěr

• Vnější hemoroidy mohou trombotizovat a být velmi bolestivé, ale zřídkakdy krvácejí.

• Vnitřní hemoroidy často krvácejí, ale obvykle nejsou bolestivé.

• Vhodnou léčbou hemoroidů jsou obvykle prostředky na změkčení stolice, venotonika, lokální léčba a analgetika.

• Krvácející vnitřní hemoroidy mohou vyžadovat injekční skleroterapii, elastickou ligaturu nebo infračervenou fotokoagulaci.

• Chirurgický zákrok je definitivní možností.

MUDr. Markéta Votavová

Interní oddělení, Klatovská nemocnice a.s.

PhDr. MUDr. Oskar Zakiyanov, Ph.D.

Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze