Cholecystolitiáza, komplikace a aktuální pohled z hlediska chirurgie

Souhrn

Cholecystolitiáza je v České republice časté onemocnění a cholecystektomie je na některých chirurgických pracovištích nejčastější operace. Narůstá incidence akutní cholecystitidy, která vyžaduje ve většině případů akutní operační řešení. Jiné komplikace cholecystolitiázy se stávají stále více předmětem zájmu endoskopické gastroenterologie.

Žlučovými kameny trpí, podle různých údajů, v ČR přibližně 10–15 % populace. Řada pacientů je asymptomatických. Další skupina má jen malé obtíže, ale velká skupina nemocných má obtíže významné nebo je dokonce postižena některou z komplikací cholecystolitiázy. Některé komplikace mohou být i život ohrožující.

Zlatým standardem v léčbě cholecystolitiázy je laparoskopická cholecystektomie (LCHE), která znamenala revoluční změnu v operativě žlučníku a byla zavedena do klinické praxe zkraje 90. let minulého století. Indikací je symptomatická cholecystolitiáza, nález zvětšujících se polypů žlučníku a prodělaná biliární pankreatitida. U asymptomatických pacientů chirurgové někdy doporučují operaci i u zjištěné mnohočetné drobné litiázy, s vědomím častějších komplikací, které vznikají vycestováním konkrementů do žlučovodů s následkem obstrukčního ikteru či biliární pankreatitidy.

Diagnostika

Zde je namístě jasně říci, že diferenciální diagnostika ikterů včetně obstrukčních, jednoznačně patří do rukou gastroenterologa. Ten provádí vyšetření žlučových cest a většinou i léčbu. Přesto jsou z terénu na chirurgii stále posíláni pacienti s ikterem, třeba pravděpodobně i obstrukčním, ale to je chybně. Vyšetření ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie), léčbu choledocholitiázy, cholangoitidy a biliární pankreatitidy vede internista – gastroenterolog. Že má pacient s cholangoitidou bolesti břicha, je jasné, ale není to důvod jej směrovat na chirurgii, protože chirurg pro něj nemůže v první fázi onemocnění mnoho udělat.

Příčina obstrukčního ikteru může být i jiná než choledocholitiáza, např. maligní stenózy při tumoru hlavy pankreatu, vzácné nádory žlučových cest a další. I zde však nejdříve probíhá diagnostika a následně event. operace. Operabilita nádorů podjaterní krajiny je obecně velice nízká, proto je chirurg využíván jen velmi málo. Otevřená revize žlučových cest, která byla před zavedením ERCP do běžné praxe relativně častou operací, protože asi 14 % pacientů s cholecystolitiázou má choledocholitiázu, je v dnešní době operací naprosto raritní. Tedy role chirurga je významně upozaděna. Časné vyšetření endoskopickou ultrasonografií (EUS), MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) a následně ERCP a sanace žlučových cest jsou prioritní. U sonograficky zjištěných polypů žlučníku je třeba poznamenat, že nejméně polovina ultrasonografických nálezů neodpovídá nálezu peroperačnímu. Často se nejedná o polypy, ale o přisedlé cholesterolové konkrementy.

Laparoskopická cholecystektomie

Kromě indikace k laparoskopické cholecystektomii je třeba znát i kontraindikace. Jde především o vysoké podezření na tumor žlučníku a dále všechny hemoragické diatézy, protože možnost zástavy krvácení při laparoskopickém přístupu je omezená. Hlavní skupinou pacientů s kontraindikací laparoskopické operace jsou pacienti s portální hypertenzí, tedy převážně pacienti s pokročilou jaterní cirhózou. Další kontraindikací LCHE je neošetřená blokáda žlučových cest. Relativní kontraindikace k LCHE, např. srůsty po předchozích operacích, akutní cholecystitida, jsou již považovány za překonané.

Význam chirurgie vzrůstá při řešení komplikací cholecystolitiázy. Nejčastější komplikací je akutní cholecystitida. Komplikace spojené s choledocholitiázou, jak bylo uvedeno, řeší primárně gastroenterolog. Další komplikace, které jsou periprocedurální, např. periampulární perforace při ERCP, jsou velmi vzácné. Stejně tak biliární ileus. Zde je však role chirurga nezastupitelná.

Pacienti po úspěšné operaci biliárního ileu jsou předmětem kontroverze a diskuse nejen v chirurgické společnosti, ale i v ordinacích praktických lékařů. První sporný moment přichází v okamžiku akutní operace pro střevní obstrukci způsobenou objemným konkrementem, vycestovaným cholecystoduodenální píštělí do tenkého střeva. Otázka zní, zda současně vyřešit střevní obstrukci a patologický nález v oblasti žlučníku, tedy incidentálně provést cholecystektomii. Vzhledem k většinovému vysokému věku pacientů s tímto problémem je bezpečnější cesta vyřešit jen střevní obstrukci enterotomií a extrakcí biliárního konkrementu, bez snahy o svízelnou cholecystektomii s nutným řešením defektu duodena při široké cholecystoduodenální píštěli. Další otázkou je indikace těchto pacientů k cholecystektomii s odstupem. Většina studií hovoří jasně ve prospěch konzervativního postupu. Převážná část těchto pacientů je asymptomatická, a především jde o věkovité a rizikové osoby.

Akutní cholecystitida je závažné onemocnění s narůstající incidencí, ne vzácně jako první projev dosud asymptomatické cholecystolitiázy. Do nedávné doby přežívající názor o vhodnosti konzervativního přístupu a operování s odstupem, který měl v oporu ve vyšším procentu ranných i intraabdominálních komplikací po akutní cholecystektomii, je nutno považovat za překonaný a v mnoha případech přímo ohrožující život pacienta. Argumentace pro aktivní přístup je pádná.

Jednak je to schopnost chirurga bezpečně a s minimem komplikací provést laparoskopickou cholecystektomii i u pokročilé cholecystitidy. Dále je to vzrůstající rezistence bakterií na antibiotickou terapii, stoupající počet imunokompromitovaných pacientů, zejména diabetiků, u kterých probíhá akutní cholecystitida velmi závažně. Narůstá počet pacientů po endoskopické sanaci žlučových cest při ERCP, se stentáží a zavlečením infektu do žlučníku s rychlým rozvojem cholecystitidy. Dále se zvyšuje výskyt akalkulózní cholecystitidy, kde často dochází k okluzi cystické tepny s následným rozvojem gangrény žlučníku.

Navíc je třeba konstatovat, že konzervativní terapií akutního zánětu žlučníku dochází často k přechodu do chronického empyému žlučníku a rozvoji těžkého fibroproduktivního zánětu, který odložený výkon zásadně ztěžuje pro nepřehlednost preparace. Punkční cholecystostomie je vyhrazena jen pro pacienty v závažném stavu, s vysokým rizikem perioperačního úmrtí, a proto se provádí velmi vzácně.

Zcela zvláštní kapitolou, která přesahuje rozsah tohoto sdělení, je obávaná komplikace provedené cholecystektomie, ať klasicky, či laparoskopicky, a to je iatrogenní poranění magistrálních žlučových cest.

Závěr

Přestože roli chirurga v určitých oblastech řešení cholecystolitiázy a jejích komplikací již převzala endoskopie, význam aktivního chirurgického přístupu v terapii cholecystolitiázy i jejích komplikací je nezastupitelný. Moderním přístupem je laparoskopická cholecystektomie u elektivních výkonů, časný výkon, nejčastěji též laparoskopicky u akutní cholecystitidy, stejně tak po proběhlé biliární pankreatitidě a sanaci žlučových cest. To vše zkracuje hospitalizaci i celkovou dobu nemoci a vrací pacienty do plnohodnotného života. V pooperačním období lze považovat za překonaný požadavek na přísnou žlučníkovou dietu. Je třeba si uvědomit, že pacient operací přichází o nefunkční orgán, proto může být realimentace rychlá a drtivá většina pacientů po LCHE vůbec nedrží dietu s malým odstupem po operaci.