Chronická žilní insuficience jako podceňovaná diagnóza

Souhrn

Již mnohokrát bylo zmíněno, že chronické žilní onemocnění je jedním z nejčastějších onemocnění a možná je dokonce i nejčastěji se vyskytujícím zdravotním postižením v populaci celosvětově. V průběhu života postihne nějaká forma chronického žilního onemocnění asi polovinu populace a je zodpovědná za nemalá procenta pracovních neschopností.

Chronické žilní onemocnění zahrnuje širokou škálu stavů od nezávažných, spíše kosmetických potíží až po závažné invalidizující stavy s trvalými následky, se kterými jsou spjaty nemalé náklady na léčbu a péči o takového pacienta. Přes to všechno je tato diagnóza stále podceňována jak odbornou, tak i laickou veřejností. Právě včasná diagnostika, a zejména včasné zahájení účinné léčby je rozhodující. Především praktičtí lékaři, ale i lékaři dalších odborností by měli cíleně pátrat po příznacích počínajícího chronického žilního onemocnění, neboť se jedná o progredující onemocnění. Nejčastější formou chronického žilního onemocnění jsou varixy dolních končetin.

Definice

Chronické žilní onemocnění je definováno jako jakákoliv morfologická nebo funkční abnormalita žilního systému chronického rázu, která se manifestuje charakteristickými symptomy nebo znaky.

Varixy jsou trvale dilatované, elongované žíly různě velkého kalibru a zakřiveného průběhu s chronickými změnami struktury žilní stěny. Rozlišujeme primární (idiopatické) a sekundární varixy vznikající nejčastěji na podkladě posttrombotického syndromu. Podle kalibru postižených cév členíme varixy na intradermální – teleangiektazie postihující žíly dermální pleteně, jsou nejméně závažné. Retikulární varixy postihují podkožní žíly středního kalibru, často jsou lokalizované na vnější straně stehna či v zákolenní. Nejzávažnější jsou kmenové varixy postihující hlavní končetinové žíly v. saphena magna, v. saphena parva a jejich větve (Obr. 1). Kmenové varixy se často komplikují trombózami, krvácením nebo vývojem chronické žilní nedostatečnosti. Dnes nejčastěji používanou klasifikací je komplexní klasifikace CEAP (C – klinika, E – etiologie, A – anatomie, P – patofyziologie). V praxi se používá zejména klinická klasifikace C0–C6.

Chronická žilní insuficience znamená chronické selhání funkce žilního systému na dolních končetinách, projevující se stázou (zpomalením průtoku krve) v žilách a chronicky zvýšeným žilním tlakem. Stav je charakteristický přítomností otoků v dolní části bérců a nártů zhoršujících se během dne. V klasifikaci CEAP se jedná o stadia C3–C6.

Epidemiologie

Zajímavostí je, že jednou z prvních epidemiologických prací na světě sledujících výskyt varixů byla studie pořádaná prof. Bobkem z Plzně v okrese Klatovy. Studie byla publikována v roce 1963 a udávala 11% prevalenci varixů v populaci. Současné práce udávají, že až 60 % populace trpí nějakou formou chronického žilního onemocnění.

Etiopatogeneze a rizikové faktory

V patogenezi primárních varixů se uplatňují zejména insuficience žilních chlopní, abnormální složení žilní stěny (množství a typ svalových buněk, kolagenu, elastických vláken, lyzosomálních enzymů) a žilní hypertenze. Na vzniku žilní hypertenze se uplatňuje reflux, obstrukce (nejčastěji jako následek proběhlé flebotrombózy), selhání svalové pumpy u imobilních pacientů a pravostranná srdeční slabost. Vlivem žilní hypertenze dochází k dilataci kapilár s akumulací leukocytů. Leukocyty migrují do extravaskulárního prostoru, kde produkují zánětlivé působky a způsobují zánětlivé změny různého stupně a v konečné fázi vznik bércového vředu. Při žilní stáze dochází k hypoxii, na kterou reagují endotelové buňky zvýšenou produkcí prostaglandinů a faktorů aktivujících destičky, dále dochází ke zvýšené aktivaci a adherenci neutrofilů. Jako tradiční rizikové faktory vzniku varixů se uvádějí věk, genetická predispozice, ženské pohlaví a proběhlá těhotenství. Primární prevence není známa.

Symptomatologie

Již na úvod byla zmíněna variabilita symptomů. Může se jednat o ryze kosmetické potíže u teleangiektazií až po rozsáhlé bércové vředy. Subjektivní příznaky počínající žilní nedostatečnosti jsou často nespecifické a mnohdy pacienta trápí ještě před vznikem viditelného varixu či otoku. Pacient často udává těžké nohy, neurčité bolesti, pocit napětí nebo noční křeče (od toho je odvozen lidový název křečové žíly). Potíže jsou často sezonní a u žen vázané na menstruační cyklus.

Diagnostika

Základní vyšetření spočívá v inspekci stojícího pacienta. Všímáme si zabarvení kůže, přítomnosti pigmentací, indurací, ochlupení, teploty pokožky, otoků a jizev po bércových vředech. Neměli bychom opomenout zhodnocení prokrvení a palpaci periferních tepen k vyloučení podílu ICHDK (ischemická choroba dolních končetin), a to zejména v přítomnosti kožních vředů (vředy při CVI bývají typicky lokalizovány na mediální straně bérce v jeho dolní třetině nad vnitřním kotníkem, zatímco ischemické defekty typicky postihují akra končetin). Nápomocné nám může být zařízení k měření tzv. ischemického indexu (ABI – ancle brachial index), které se stává základním vybavením ordinací praktických lékařů. Diskriminační hodnota ABI u ICHDK je méně než 0,9. Duplexní sonografie je v současnosti zlatým standardem k vyšetření a posouzení insuficience žilních chlopní, perforátorů a průchodnosti hlubokého žilního systému a je nezbytná při indikaci k invazivní terapii varixů. Tíži nálezu nejčastěji klasifikujeme pomocí klinické klasifikace C0–C6 (Obr. 2):

• Třída C0 – bez zřetelných znaků žilního onemocnění.

• Třída C1 – teleangiektazie nebo retikulární žíly.

• Třída C2 – kmenové varixy.

• Třída C3 – přítomnost otoku.

• Třída C4 – kožní změny (hemosiderinové pigmentace, zarudnutí, lipodermatoskleróza, stasis dermatitis).

• Třída C5 – kožní změny se zhojeným bércovým vředem.

• Třída C6 – kožní změny s aktivním bércovým vředem.

Terapie

Stejně jako u metabolických onemocnění jsou základem léčby varixů a chronické žilní insuficience režimová opatření – kompresivní léčby, elevace končetin, cviky k obnovení funkce svalové pumpy, redukce nadváhy, omezení dlouhého stání. Další možností je farmakologická a invazivní terapie. Kompresivní punčochy jako základní léčebný prostředek se vyrábějí ve čtyřech kompresivních třídách, čím vyšší kompresivní třída, tím vyšší tlak punčocha vyvíjí na končetinu. Dnes je možné nechat vyrobit kompresivní punčochy na míru pacientovi a zvýšit tím účinnost i komfort léčby. Účinná komprese redukuje žilní náplň, zlepšuje tlakové poměry a zmenšuje otok končetiny. Pacienty bychom měli poučit, že je nutné punčochy navléci hned po probuzení ještě v posteli a sejmout je večer před spaním. Už navlékání kompresivních punčoch je však pro mnohé pacienty, zejména ty s omezenou hybností, velmi náročné nebo nemožné. Kontraindikací kompresivní léčby je těžší stupeň ischemické choroby dolních končetin, manifestní srdeční selhání a není vhodná u pacientů s aktivním vředem. Adherence k této, pro pacienty nekomfortní léčbě je však malá, a proto často selhává.

Chirurgická nebo endovaskulární léčba je jedinou možností, jak ovlivnit rozsah varixů, na rozdíl od kompresivní nebo farmakologické léčby, které mají vliv na subjektivní příznaky nebo klinické projevy žilní nedostatečnosti. V posledních letech endovaskulární techniky ponechávající žílu in situ téměř vytěsnily tradiční chirurgické metody. Endovaskulární techniky s aplikací laserového záření nebo radiofrekvenční energie posunuly chirurgickou léčbu z několikadenní hospitalizace do sféry ambulantních výkonů. Podrobnosti o jednotlivých invazivních metodách by přesáhly účel sdělení

Farmakoterapie

Farmakoterapie (venofarmaka, venotonika, venoprotektiva) je zaručeně nejčastěji využívanou léčebnou metodou varixů a chronické žilní insuficience. Venoaktivní látky jsou heterogenní skupinou přírodního, syntetického a semisyntetického původu. Hlavní účinek těchto látek se projevuje na úrovni mikrocirkulace. Snižují kapilární propustnost, fragilitu, viskozitu, působí protizánětlivě a zlepšují reologické vlastnosti krve. Pacientům zmírňují nebo odstraňují subjektivní potíže a snižují otoky končetin. Nejvíce používanou skupinou látek jsou flavonoidy (diosmin, mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce – MPFF, rutin, rutosid, aescin). Účinek těchto látek byl hodnocen v řadě kontrolovaných klinických studií, na jejichž základě byla prokázána účinnost diosminu, rutosidů a syntetického kalcium dobesilátu. Nejsilnější míru doporučení podle platných mezinárodních guidelines má mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce diosminu (MPFF). Diosmin jako takový se používá v léčbě CVI řadu let. Je přirozeným antioxidantem, zvyšuje napětí cévní stěny, snižuje její fragilitu a redukuje otoky. Působí protizánětlivě a také snižuje agregabilitu krevních destiček. Diosmin je jako flavonoidní frakce izolován z malých citrusových plodů. Hlavní složkou flavonoidní frakce je hesperidin, který se dalším technologickým procesem přemění na diosmin. Výsledný přípravek obsahuje kromě diosminu i nepřeměněný hesperidin, jehož množství nesmí přesáhnout 4 % výsledné směsi. Pro zvýšení účinku je diosmin dalším výrobním procesem mikronizován. Proces mikronizace znamená zmenšení velikosti částic pomocí speciálních mlýnů a tím usnadnění absorpce v trávicím traktu. Právě MPFF diosminu s hesperidinem prokázala v klinických studiích efekt jak na subjektivní i objektivní známky CVI, tak i na zlepšení celkové kvality života. Pacienta je však potřeba poučit, že terapie venofarmaky nemá vliv na vzhled již vytvořených varixů. Tím můžeme předejít falešným očekáváním z léčby a snížit tak riziko ukončení léčby pacientem. Závěrem je důležité dodat, že terapie diuretiky u otoků žilního původu není indikována.

Akutní komplikace chronického žilního onemocnění

Akutní tromboflebitida je rutinní záležitost, kterou praktický lékař řeší ve své denní praxi. Jedná se o akutní komplikaci chronické žilní insuficience, kdy vznikne trombóza v rozšířeném žilním úseku varikózní vény. Přestože stav imponuje jako zánět, není indikována celková antibiotická terapie – jedná se o sterilní zánět. Často se v léčbě této komplikace chybuje. Léčba se odvíjí od lokalizace a délky postiženého úseku trombem. Varikoflebitida hlavního žilního kmene se léčí převážně lokálně aplikovanými nesteroidními antoflogistiky a heparinoidy. Nedílnou součástí je také účinná komprese. Při postižení delšího úseku safén, zejména v blízkosti junkcí (safenofemorální, safenopopliteální), je zapotřebí celková antikoagulační léčba ke snížení rizika přestupu trombózy do hlubokých žil. Antikoagulační terapii většinou podáváme po dobu 4–6 týdnů, v případě trombózy v junkci až po dobu 3 měsíců pro riziko embolizace. Obvykle podáváme nízkomolekulární hepariny, ale je možný i přechod na perorální antikoagulancia.

Závěrem

Chronická žilní insuficience je globální problém ovlivňující kvalitu života mnoha lidí. Je zapotřebí nepodceňovat stesky našich pacientů, zejména v počínajících stadiích žilní nedostatečnosti, kdy ještě nejsou patrné objektivní známky žilního onemocnění. Včasně zahájenou léčbou můžeme předejít rozvoji vyšších stadií chronické žilní insuficience. Zahájení terapie venofarmaky má největší efekt právě v počátečních stadiích onemocnění. Venofarmaka podáváme buď kontinuálně, nebo v zátěžových situacích a vývoj stavu pravidelně monitorujeme a vyhodnocujeme efekt léčby. Pacient s pokročilou žilní insuficiencí jistě patří do rukou angiologa, který popřípadě indikuje invazivní léčbu varixů. Pacienta motivujeme k léčbě, a pokud je to potřeba, opakovaně vysvětlujeme zásadní efekt kompresivní léčby a důležitost režimových opatření, jako je např. redukce hmotnosti u obézních pacientů. I přes všechny znalosti, které o chronickém žilním onemocnění máme, je toto onemocnění stále podceňováno a tradičně uváděno na samotném konci výčtu diagnóz našich pacientů. Mnohdy jsou ale potíže spjaté s chronickou žilní insuficiencí právě ty, které naše pacienty nejvíce trápí a nejvíce zhoršují kvalitu jejich života.