XIX. Nádory tlustého střeva a konečníku

XIX/148. Perioperační systémová léčba karcinomu rekta

Bencsiková B.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Východiska: Dobře řízené programy časného záchytu vážných onemocnění jsou důležité pro stanovení plánu léčby v prostředí multidisciplinárního týmu na pracovišti, kde je rutinně komplexní léčba nádorů rekta prováděna. Morfologická diagnostika, tedy provedení biopsie a histologická verifikace je doplněna i vyšetřením stavu „mismatch repair (MMR) “ proteinů imunohistochemicky. V rámci stagingu je nutné provedení kolonoskopie, rektoskopie, MRI pánve (nutné u všech pokročilejších nádorů) a CT hrudníku a břicha. Měla by být stanovena přítomnost/nepřítomnost invaze do mezorektální fascie, extramurální vaskulární invaze a pro navržení optimálního postupu je užitečné také zhodnocení radiálního cirkumferenčního okraje podle MRI. U pacientů středního rizika (T3a/b, N1, EMVI-, CRM-) a vysokého rizika (T3c/d, T4, N2, laterální N+, EMVI+, CRM+, těsný vztah nebo infiltrace levátorů) je nutné zhodnotit komorbidity, věk, symptomy, výkonnostní stav pacienta, předpoklad kurativní resekce a podle toho navrhnout postup. Randomizované studie fáze III prokázaly konzistentně lepší krátkodobé i dlouhodobé výsledky totální neoadjuvantní terapie u lokálně pokročilých karcinomů rekta ve srovnání s dlouhým kurzem chemoradioterapie nebo krátkým kurzem radioterapie před operací. Pokud nebyla provedena totální neoadjuvance, tak podobně jako u karcinomů kolon může být podána adjuvantní chemoterapie u nádorů rekta III. klinického stadia a rizikových nádorů II. klinického stadia, ale úroveň důkazů o účinnosti je zde výrazně menší než u nádorů kolon. V případě podání adjuvantní chemoterapie je celková doba neoadjuvantní chemoradioterapie a adjuvantní chemoterapie 6 měsíců.

XIX/149. Perioperační RT lokálně pokročilého karcinomu konečníku

Pospíšil P.

Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Historicky byla samotná chirurgická léčba karcinomu rekta spojena s vysokou četností lokálních recidiv. Totální mezorektální excize (TME) znatelně zlepšila lokální kontrolu. Několik prospektivních studií na začátku nového tisíciletí pak potvrdilo efekt adjuvantní radioterapie (RT). Švédská a nizozemská studie následně odhalily, že krátká neoadjuvantní RT zlepšuje lokální kontrolu ve srovnání se samotnou operací, i když je vedena dle principu TME. Klíčová byla velká německá randomizovaná studie, která porovnávala předoperační a pooperační chemoradioterapii (CHRT). Přestože nebyly rozdíly v přežití, předoperační měla lepší lokální kontrolu, umožňovala downstaging, měla nižší toxicitu a vyšší compliance. Multimodální léčba je však spojována s nezanedbatelnou morbiditou, střevními a genitourinárními dysfunkcemi, u karcinomu distálního rekta hrozí riziko syndromu nízké přední resekce (LARS), ztráta orgánu s nutností trvalé kolostomie. Vše s dopady na kvalitu života. U pacientů s kompletní klinickou odpovědí (cCR) po neoadjuvantní terapii se jako možnost ukázala strategie „watch and wait“ s případnou záchrannou operací při lokální recidivě. Prospektivní i retrospektivní kohortové studie naznačují vysokou míru zachování orgánu (26–58 %), bez negativního dopadu na parametry přežití. Ačkoli je lokální léčba pokročilých nádorů konečníku efektivní, velkým problémem je vysoká incidence vzdálených metastáz. Komplexní léčebný postup s radiační i systémovou terapií aplikovanou před chirurgickou resekcí – totální neoadjuvantní terapie (TNT) – nabízí tyto teoretické výhody: včasné podání systémové léčby, její vyšší compliance, příznivější profil toxicity, možnost dřívějšího zrušení stomie, větší downstaging primárního nádoru, tím také větší šanci pro zachování orgánů. Možnou nevýhodou je riziko overtreatmentu, což zdůrazňuje důležitost správné indikace a optimální staging. Z definice jde o neoadjuvantní režimy používající RT krátký kurz nebo CHRT a CHT (indukční či konsolidační), kompletně nebo z podstatné části aplikované před operací, bez ohledu na jejich posloupnost. Zveřejněné výsledky dvou nedávných randomizovaných studií fáze III ukázaly na signifikantně nižší četnost vzdálených metastáz, lepší přežití bez progrese onemocnění (DFS), dále dvojnásobné procento patologických kompletních remisí (12–14 vs. 28 %). TNT koncept se tak nabízí jako slibná možnost pro orgán záchovný způsob léčby. Z výsledků studie OPRA a německé randomizované studie fáze II (CAO/ARO/AIO-12) pak vyplývá, že konsolidační CHT ve srovnání s indukční CHT vede k vyšší míře zachování orgánu.

XIX/151. TEM a jeho využití v léčbě karcinomu rekta

Fiala L., Ondrák M., Silák J., Jedlička V.

Oddělení chirurgické onkologie, Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM) je minimálně invazivní chirurgická technika využívající transanálního přístupu k řešení patologických procesů aborálních 15–20 cm anorekta. Může být využita k řešení benigních afekcí, ale i karcinomu rekta. Velikost nádoru, jeho vzdálenost od anu a především klinické stadium (tj. hloubka postižení stěny rekta a přítomnost uzlinového postižení v mezorektu) představují hlavní limity použití této metody. Dle platných doporučení je lokální excize v případě karcinomu rekta jako kurativní metoda přípustná pouze u stadia T1N0M0. U všech vyšších stadií je z chirurgických postupů indikován zákrok s totální mezorektální excizí (TME). V případě lokálně pokročilých nádorů (T3-4 a/nebo N+) předchází chirurgické léčbě neoadjuvantní chemoradioterapie. Taková léčba je ale zatížena významnou pooperační morbiditou (močové a sexuální dysfunkce, defekační potíže) a rizikem konstrukce stomie, ať už dočasné nebo trvalé. Kombinace neoadjuvantní terapie s lokální excizí operačním rektoskopem představuje rektum šetřící léčebnou strategii, která v indikovaných případech (pacienti s kompletní nebo téměř kompletní odpovědí) může přinést uspokojivé onkologické a funkční výsledky. Přesto zůstává tento přístup u lokálně pokročilých karcinomů rekta kontroverzním tématem a nepředstavuje standard v léčbě. V MOÚ jsou přísně selektovaní pacienti léčeni tímto způsobem pouze v rámci klinické studie s názvem XR-TEMinDREC. Koncept totální neoadjuvantní terapie (TNT), který se uplatňuje v léčbě pokročilého karcinomu rekta v poslední době, přináší konzistentně lepší krátkodobé i dlouhodobé výsledky a současně signifikantně vyšší procento kompletní patologické odpovědi v porovnání se standardním kurzem neoadjuvantní chemoradioterapie. Nejvíce diskutovanou problematikou v souvislosti s vysokým procentem dosaženým kompletních (event. subkompletních) remisí je další postup. Základní možností zůstává následná operační léčba s TME vs. „watch and wait“ přístup s intenzivním follow-up. Třetí možností je progresivnější zapojení lokálních výkonů provedených operačním rektoskopem za předpokladu vyloučení uzlinového postižení.

XIX/155. LARS a možnosti jeho ovlivnění

Vlček P.

I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Cíl: LARS je přítomen u 40–80 % pacientů po nízké přední resekci a pochopitelně jej lze očekávat u TaTME. Právě funkční výsledky mohou být limitací tohoto výkonu. Zvláště chemoradiace s potřebou regrese nádoru přispívá ke vzniku těchto funkčních obtíží. Při řešení těchto nízkých tumorů rekta jsme byli doposud limitováni z hlediska funkčních výsledků. Naším cílem bylo posunout tyto funkční limity indikace TaTME a rovněž rozšířit indikace pro sakrální neuromodulaci. Metody: Sledovali jsme syndrom nízké přední resekce s převahou inkontinence po TaTME s neoadjuvancí. Po funkčním došetření a rehabilitaci pánevního dna přes dobré výsledky na manometrii docházelo k nočním únikům stolice. Indikace k sakrální neuromodulaci a korekce inkontinentních intervalů po externí stimulaci nás vedly k trvalé stimulaci. Výsledky: Po implantaci sakrální neuromodulace významně pokleslo skóre pro inkontinenci. Vzhledem ke zlepšení nebyla kontraindikace k trvalé implantaci. Kromě anorektální manometrie vidíme přínos v doplnění vyšetření o MR defekografii, funkční vyšetření anorekta je tak velmi exaktní. Závěr: LARS s převahou inkontinence po TaTME by měl být důkladně vyšetřen. Efekt léčby lze vždy ověřit testovací fází, sakrální neuromodulace se v této indikaci jeví jako velmi efektivní.

XIX/234. Liver first approach u synchronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

Pudil J.1, Menclová K.1, Batko S.2, Pohnán R.1

1 Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, 2 Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

Úvod: Až u 50 % nemocných s kolorektálním karcinomem jsou diagnostikovány jaterní metastázy (JMKRK), ať už v době stanovení diagnózy nebo v průběhu léčby. Chirurgická léčba je jedinou potenciálně kurabilní metodou s 5letým přežíváním dosahujícím cca 50 %. Jaterní resekci však podstoupí < 30 % pacientů s JMKRK, u synchronních metastáz < 20 %. Společnou snahou onkologů a chirurgů je navýšit počet resekovaných pacientů. Jedním z postupů, jak navýšit resekabilitu JMKRK je i tzv. liver first aproach (LFA). Liver first aproach: U mnoha pacientů s pokročilými synchronními JMKRK dochází k progresi během léčby primárního tumoru znemožňující resekci jaterních metastáz. Sdružené výkony v jedné době (především velké jaterní resekce a resekce rekta) jsou zatížené vyšší morbiditou a mortalitou. V roce 2006 byla publikována první prospektivní studie popisující reverzní terapii JMKRK. Ta začíná systémovou léčbou, na kterou navazuje resekce jater. Po jaterní resekci následuje opět systémová léčba, event. v kombinaci s radioterapií, poté resekce primárního tumoru. LFA je vyhrazen především pro tumory rekta a rektosigmatu. Morbidita i mortalita operačních výkonů je srovnatelná s klasickým postupem. Celkové přežívání a „disease free“ interval jsou uváděny v širokém rozmezí, navzdory obdobným designům publikovaných studií. Závěr: Léčba pacientů se synchronními JMKRK nabízí širokou variabilitu postupu. Snažíme se preferovat léčbu šitou na míru (personalizovaná léčba) se zvážením individuality jednotlivých pacientů. LFA považujeme vhodný především u pacientů s pokročilým tumorem rekta a hraničně resekabilními jaterními metastázami. Úzká spolupráce mezi chirurgy a klinickými onkology v multidisciplinárních týmech je podmínkou navýšení resekability.

Podpořeno MO1012.

XIX/236. Vliv NCHRT na časné pooperační komplikace u nádorů rekta

Pazdírek F., VJACLOVSKÝ M.

Chirurgická klinika 2. LF a FN Motol Praha

Východiska: Léčba lokálně pokročilého karcinomu rekta (LARC) je multimodální. Její součástí je neoadjuvantní chemoradioterapie (NCHRT). NCHRT prokazatelně snižuje riziko lokální recidivy a také se zavedením nových léčebných režimů má kladný vliv na přežití nemocných (OS). NCHRT vede k fibrózním změnám v pánvi a přináší také nežádoucí účinky. NCHRT může mít negativní vliv na pooperační komplikace. Cílem práce je prokázat vliv NCHRT na časné pooperační chirurgické komplikace. Soubor pacientů a metody: Byla provedena analýza vlastního souboru 200 pacientů s nádory rekta operovaných roboticky asistovaně v letech 2018–2022. Skupina byla rozdělena na pacienty, kteří podstoupili NCHRT a následně byli operováni, a na skupinu nemocných, kteří podstoupili primárně operaci. Obě skupiny byly porovnány z hlediska délky operace, krevní ztráty, počtu záchovných operací, počtu protektivních stomií, výskytu komplikací v anastomóze (AL) a kvality mezorektální excize. Výsledky byly porovnány s dostupnými literárními údaji. Výsledky: U pacientů, kteří podstoupili NCHRT, operace trvaly déle, průměrně o 20 min. U těchto pacientů jsme neprokázali vyšší výskyt anastomotických komplikací ani horší kvalitu mezorektální excize. Krevní ztráta a počet záchovných operací a počet protektivních ileostomií byl srovnatelný. Závěr: Vlivem radioterapie dochází v malé pánvi k postradiačním změnám. Tyto změny ztěžují přehled a disekci během operace. Operace po NCHRT jsou technicky náročnější a trvají déle, přesto nemají více anastomotických komplikací ani horší kvalitu mezorektální excize.

XIX/240. Přítomnost somatické mutace v 7. exonu genu TP53 v indexových kolorektálních lézích predikuje časný výskyt metachronního kolorektálního adenomu

Benešová L.1, Hálková T.1, Ptáčková R.1, Suchánek Š.2, Traboulsi E.2, Ngo O.3, Hejcmanová K.3, Májek O.3, Bureš J.2, Minárik M.1

1 Genomac výzkumný ústav, s. r. o., Praha, 2 ÚVN Praha, 3 IBA Brno

Východiska: Volba optimálního intervalu pro absolvování kontrolní kolonoskopie u pacientů s kolorektálními lézemi je stále aktuálním tématem. Běžnou praxí je pacienty během počáteční (indexové) kolonoskopie řadit buď do skupiny s vysokým, nebo nízkým rizikem recidivy na základě charakteristik indexové léze (velikost, počet, typ, stupeň dysplazie). Vysoce rizikoví pacienti pak absolvují kontrolní kolonoskopii po třech letech, pacienti s nízkým rizikem recidivy po deseti letech. O tom, že navržené intervaly nejsou ideální, svědčí fakt, že v reálné klinické praxi bývají dodrženy (ze strany pacientů i lékařů) jen zhruba v polovině případů, u pacientů s nízkým rizikem recidivy dokonce jen ve čtvrtině případů. Nejnověji se zdá, že při volbě vhodného intervalu pro kontrolní kolonoskopie, tedy při predikci rizika recidivy kolorektálních lézí, by měla být brána v potaz i mutační heterogenita indexových lézí. Díky ní jsme v naší studii dokázali identifikovat pacienty s rizikem velmi časné recidivy. Soubor pacientů a metody: U 120 pacientů po endoskopické terapii pokročilé kolorektální neoplazie velikosti ≥ 10 mm (indexová léze) jsme sledovali frekvenci výskytu časných metachronních adenomů v rámci kontrol po 1 nebo 2 letech od indexové kolonoskopie. Testovali jsme, zda nález metachronního adenomu koreluje se stupněm mutační heterogenity indexové léze, či s nálezem konkrétní mutace. Sto čtyřicet tři indexových lézí rozdělených do parafínových bloků bylo rozkrájeno do vzorků o velikosti cca 5 mm3 s cílem co nejpodrobněji zachytit intratumorovou mutační heterogenitu. Z každého vzorku byla izolována DNA, provedena detekce somatických mutací v jedenácti hot spot genových lokusech a určeno procentuální zastoupení mutovaných alel. Z těchto údajů byl určen stupeň mutační heterogenity indexové léze. Dále byla provedena statistická korelace rizika výskytu časného metachronního adenomu se stupněm mutační heterogenity indexové léze a s jejím mutačním profilem pomocí analýzy přežití s následným srovnáním pomocí log-rank testu a také multivariátního modelu adjustovaného na pohlaví a věk. Výsledky: Přítomnost mutace v exonu 7 genu TP53 v indexové lézi významně korelovala s časným výskytem metachronního adenomu (log-rank test p = 0,003; poměr rizik 2,73; 95% interval spolehlivosti 1,14–6,56). Závěr: Ukázali jsme potenciál mutačního profilu indexových lézí pro stanovení rizika recidivy kolorektálních lézí. Statisticky významným prediktorem vzniku časného metachronního adenomu se ukázala být mutace v 7. exonu genu TP53 přítomná v indexové lézi.

Podpořeno grantem MZ ČR číslo NU22-08-00424.

XIX/317. Nemocní s generalizovaným kolorektálním karcinomem RAS wt a BRAF mutovaným léčení kombinací cetuximab a encorafenib na Onkologické klinice VFN v období 3/2021–5/2023

Barkmanová J., Sedláčková E.

Onkologická klinika, 1. LF UK a VFN v Praze Praha

Východiska: Biologická léčba cílená na specifické mutace se stále více uplatňuje u širokého spektra nádorových onemocnění, kolorektální karcinom (CRC) nevyjímaje. Studie BEACON ukázala, že kombinace přípravku cetuximab a encorafenib významně zlepšila celkové přežití u pacientů s metastazujícím, prognosticky horším kolorektálním karcinomem s mutací V600E genu BRAF. Kombinace vykazovala medián celkového přežití 8,4 měsíce ve srovnání s 5,4 měsíce u kontrolního ramene cetuximab + irinotekan nebo FOLFIRI. Kombinace navíc vykazovala objektivní odpověď ve 20 % ve srovnání s 2 % u kontrolního ramene a medián přežití bez progrese 4,2 měsíce ve srovnání s 1,5 měsíce u kontrolního ramene. Charakteristika vlastního souboru: Do 31. 5. 2023 bylo na Onkologické klinice VFN a 1. LF léčeno 10 nemocných – čtyři muži a šest žen s generalizací CRC RAS wt a BRAF m. Medián věku v době diagnózy byl 65 let, 7× se jednalo o generalizaci ca colonis, 2× ca sigmatu a 1× ca rekta. Kombinaci erbitux + encorafenib dostali nemocní 5× ve 2. linii léčby metastatického CRC, 2× ve 3. linii a 3× v 2.–3. linii chemoterapie s předchozím zařazením HIPEC při postižení peritonea či omenta do léčebného schématu. Většinou se jednalo o multiorgánové metastatické postižení, pouze ve dvou případech o mnohočetné metastázy v játrech a 2× o metastázy jaterní a uzlinové. Výsledky: Nemocní setrvali na terapii cetuximab + encorafenib 4–78 týdnů, medián podávání byl 15,5 týdne. V devíti případech byla terapie ukončena pro progresi onemocnění, v jednom případě po 7 týdnech léčby pro intoleranci encorafenibu (průjmy). Bez tohoto pacienta je medián času do progrese u zbylých devíti pacientů 16 týdnů (4–78 týdnů), což je jen o něco méně než ve studii BEACON, ale jedná se o velmi malý soubor. Celkové přežití je nehodnotitelné, pět nemocných ze souboru pokračuje v další terapii, pět nemocných zemřelo. Závěr: Výsledky našeho malého souboru jsou srovnatelné se studií BEACON, úspěšnost navíc dokládá kazuistika pacientky s doposud nejdelším časem do progrese onemocnění – 78 týdnů (19,5 měs). V individuálních případech tedy může být cílená biologická léčba CRC více než významným přínosem pro pacienta při zachování dobré kvality života.