VI. Onkochirurgie, rekonstrukční chirurgie

VI/47. Functional comparison of constricted and non-constricted lymphatic vessels in supermicrosurgical lymphaticovenous anastomosis for cancer-related lower limb lymphedema – a retrospective cohort propensity-score-matched outcome analysis

Knoz M.1, Yang J.2, Lin W.2, Tsai P.2, Chien P.3, Hsieh C.2

1 Department of Plastic and Esthetic surgery, Faculty of Medicine, Masaryk University, and University Hospital, Brno, Czech Republic, 2 Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Chang Gung Memorial Hospital Kaohsiung, Taiwan 3 College of Medicine, Chang Gung University Taoyuan, Taiwan

Background: The constricted lymphatic vessels are often excluded of use, or once used, had been through to offer less improvements after lymphaticovenous anastomosis (LVA) due to small inner vessel diameter and limited presence of lymph flow. The aim of the study was to determine the impact on outcomes of performing anastomosis using constricted lymphatic vessels, compared to use of non-constricted lymphatic vessels for treating lower limb lymphedema. Study design: This was a retrospective cohort propensity score-matched study. Eighty-three patients with gynecologic cancer-related lower limb lymphedema were enrolled, including 20 patients who had received anastomoses using constricted lymphatic vessels only (Group I) and 63 patients who had received anastomosis using non-constricted (normal + ectatic) lymphatic vessels (Group II). LVA was the primary treatment. Patients who had previous LVA, liposuction, or excisional therapy were excluded. Patient characteristics, intraoperative findings, and functional parameters including the ratio of indocyanine green-enhanced and flow-positive lymphatic vessels were recorded. Magnetic resonance volumetry was used for outcome assessments. The primary endpoint was the volume change at 6 months after LVA. Results: After matching, a total of 20 patients have remained in each group. All parameters were matched except that Group I still had significantly less median lymph flow positive LVA performed compared to Group II (0.17; IQR 0.00–1.00 vs. 0.91–1.00, P = 0.003). Group I showed less post-LVA improvements at six-month and more improvements in one-year follow-up compared to Group II, but without statistically significant differences.

VI/152. Roboticky asistovaná resekce pro karcinom rekta

Škrovina M.

Chirurgické oddělení, Nemocnice AGEL Nový Jičín a. s.

Cílem této prezentace je na základě recentně publikované validní literatury dostupné na PubMed a Google Scholar a opíraje se o osobní zkušenosti poukázat na benefit, ale i úskalí robotického přístupu v chirurgii karcinomu rekta. Na podkladě získaných dat a informací je možné uvést, že robotické operace přinesly vyšší procento CRM negativních resekcí, větší množství odstraněných lymfatických uzlin a včasnější obnovení střevní funkce. Pacienti také po operaci trávili v nemocnici méně času. Překážkou jsou ovšem delší operační doba a vyšší finanční zatížení. Studie ukazují, že robotický přístup je vhodnou volbou pro léčbu rakoviny konečníku u selektované skupiny pacientů. K závěru o nejlepším přístupu by sice byly zapotřebí další studie, na základě důkazů lze ale s jistotou říci, že výhody převažují nad nevýhodami. Pokrok a další výzkum v oblasti robotických kolorektálních operací jsou stále nezbytné pro dosažení ještě lepších výsledků a snížení nákladů.

VI/153. TaTME v chirurgii karcinomu rekta

Procházka V., Kala Z., Svoboda M., Farkašová M., Grolich T.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Východiska: Standardním chirurgickým výkonem se pro resekabilní karcinom rekta stala resekce rekta s totální mezorektální excizí (TME). Minimálně invazivně provedené výkony jsou ve srovnání s otevřenými výkony přínosem díky rychlejšímu pooperačnímu zotavení pacientů a kratší době hospitalizace. Laparoskopická chirurgie se u části případů střetává s technickými problémy disekce v malé pánvi i s limitací použití staplerů pro jejich nedostatečný rozsah angulace. V těchto složitých případech je kromě vyššího výskytu pooperačních komplikací i riziko horší kvality provedené TME, a tedy i horší onkologické výsledky. K překonání technických problémů čistě transabdominálního chirurgického výkonu (LAP TME) demonstrovala P. Sylla v roce 2010 možnost transanálního přístupu (TaTME). Nabízí jasnou identifikaci distální resekční linie na rektu a není nutná manipulace se staplery hluboko v pánvi. Naopak se objevila rizika nových specifických komplikací TaTME, které byly při transabdominálním přístupu raritní: plynová embolie oxidem uhličitým, poranění uretry u mužů, dehiscence uzávěru resekční linie na rektu s rizikem kontaminace operačního pole i manipulace v blízkosti tumoru. Zásadní událostí bylo také moratorium na provádění TaTME zavedené v Norsku v roce 2019 kvůli vyššímu výskytu lokálních recidiv, než byla očekávaná incidence. Dále jsou opakovaně vyjadřovány obavy z možného postižení funkce svěračů. Cíle: Pozornost se proto zaměřila na analýzu onkologických i funkčních výsledků při srovnání TaTME s laparoskopickým, event. robotickým přístupem. K dispozici jsou spíše komparativní observační studie a jejich metaanalýzy. Výsledky stran pooperačních komplikací, délky přežívání, lokálních rekurencí a vzniku vzdálených metastáz jsou u TaTME a LAP TME obdobné. Funkční výsledky se po TaTME jednoznačně zlepšují v čase a výskyt závažných forem syndromu nízké přední resekce se neliší od skupiny operací provedené laparoskopicky. V některých sériích byl po TaTME popsán mírně vyšší výskyt anastomotického leaku, avšak bez vlivu na konečný počet stoma-free pacientů. Pozitivita cirkumferenční linie jako hlavního rizikového faktoru pro špatnou onkologickou prognózu je po TaTME srovnatelná s jinými metodami resekce. Závěr: Onkologické výsledky TaTME nejsou horší než při jiných přístupech provedení minimálně invazivní TME vč. akceptovatelného výskytu lokálních recidiv. Zásadní je dostatečná erudice operačního týmu, která má jednoznačný vliv na kvalitu onkologických výsledků a také na nižší výskyt pooperačních komplikací. TaTME dále nabízí nižší výskyt konverzí na otevřený výkon.

VI/164. Dvanáct let bolestí břicha, průjmů, zvracení

Adamová Z.1, Chrostek M.1, Rada E.1, Dvořák T.1, Klvaňa P.2

1 Chirurgické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, 2 Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku

Východiska: V našem příspěvku chceme ukázat, že cesta ke správné diagnóze a terapii může být nejen trnitá, ale i hodně dlouhá. Popis případu: V květnu 2022 byl na chirurgické oddělení přijat 54letý pacient pro silné bolesti břicha a zvracení. Byl afebrilní, oběhově stabilní, nález břicha nesvědčil pro náhlou příhodu břišní. V anamnéze se uvádělo, že se jedná o obézního hypertonika, kuřáka, který je už 12 let došetřován a sledován na gastroenterologii pro intermitentní bolesti břicha. První gastroskopii pro krvácející vřed absolvoval v r. 2010. V dalších letech následovaly opakované gastroskopie s proměnlivým postižením jícnu až duodena. Kapslová enteroskopie pro m. Crohn nesvědčila, ale na MR enterografii byly patrné zánětlivé změny distálního ilea, následovala koloskopie – bez patologie. V r. 2017 na CT břicha bylo vyjádřeno podezření na tumor caeca, následná koloskopie byla opět negativní. Laboratorní testy nesvědčily pro celiakii ani porfyrii. Na další MR enterografii v r. 2019 byla popsána disekce AMS. CT angiografie ve vaskulárním centru ukázala normální nález na tepenném systému. V r. 2021 byl operován pro perforovaný vřed duodena. Znovu se pomýšlelo na m. Crohn, proto následovala znovu MR enterografie, s nálezem pouze hraničně distendovaného jejuna. V květnu 2022 při přijetí měl dilatovaný žaludek a dvanáctník. Opět podstoupil gastroskopii s nálezem mnohočetných drobných ulcerací duodena a jejuna s koaguly, které pravděpodobně činily mechanickou překážku. Pojali jsme podezření na gastrinom. Chromogranin A měl vysoký, somatostatinový octreoscan byl však negativní. Až DOTATOC PET/CT nalezl ložisko v podjaterní krajině, které však nemělo žádný korelát na CT. Diagnózu jsme tedy uzavřeli jako gastrinom s Zollinger-Ellisonovým syndromem. Znovu se zopakovala gastroskopie, která byla doplněna i endosonografií, a podařilo se nalézt asi 1cm tumor duodena. Pacient v říjnu 2022 podstoupil excizi stěny duodena. Patolog potvrdil naši diagnózu gastrinomu. Závěr: Touto kazuistikou chceme připomenout, že i neuroendokrinní tumory musíme zařadit do našich diferenciálně diagnostických úvah. Současně chceme upozornit, že dle ESMO doporučení bychom měli preferovat PET/CT před scintigrafií pro vyšší senzitivitu tohoto vyšetření. My jsme prvně zvolili dostupnější metodu, ale kdybychom se s jejím výsledkem spokojili, pátráme po diagnóze ještě dnes.

VI/238. PIPAC – první zkušenosti s novou metodou intraabdominální aplikace chemoterapie

Hoskovec D.1, Vočka M.2, Krška Z.1, Dytrych P.1

1 1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, 2 Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: PIPAC (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) je relativně novou technikou k intraperitoneální aplikaci chemoterapie. Hlavní indikací je peritoneální rozsev nádoru, u nejž nelze použít metodu cytoreduktivní chirurgie + HIPEC. Jde především o paliativní přístup, ale má určitý terapeutický (neoadjuvantní) potenciál. Soubor pacientů a metody: Od roku 2020 jsme PIPAC aplikovali u 30 pacientů a celkem šlo o 70 operací. Ošetřeno bylo 11 mužů (průměrný věk 54 let) a 19 žen (průměrný věk 62 let). Nejčastější indikací byl rozsev kolorektálního karcinomu (10×), karcinomu žaludku (7×), serózního karcinomu peritonea/ovaria a epiteloidního mezoteliomu (oba 5×). Raritní byl karcinom žlučníku (2×) a NET (jeden pacient). Jako chemoterapii používáme cisplatinu v kombinaci s doxorubicinem u většiny indikací, u kolorektálního karcinomu aplikujeme oxaliplatinu a u serózního karcinomu používáme karboxyplatinu. Interval mezi jednotlivými aplikacemi je 6 týdnů (± 1 týden). Efekt hodnotíme podle rozsahu postižení peritonea (peritoneal cancer index, příp. jeho zjednodušené verze sPCI), skóre regrese (PRGS), příp. přítomnosti a množství ascitu a cytologického nálezu. Ve všech případech provádíme fotodokumentaci. Výsledky: PIPAC je dobře tolerovanou procedurou s krátkou dobu hospitalizace (2–3 dny). Zaznamenali jsme dvě vážné komplikace – perforaci střeva vyžadující operační revizi a septickou reakci vyžadující pobyt na JIP, ATB a volumoterapii. U tohoto nemocného se později objevil nitrobřišní absces. Důvodem k ukončení léčby byla nejčastěji progrese onemocnění (8×), ztráta distribučního prostoru (5×), neefektivita léčby (2×), onkologická kontraindikace (2×), perforace střeva (1×) a revize pro ileus mezi aplikacemi (1×). Dva pacienti v léčbě odmítli pokračovat. U jednoho nemocného došlo k histologické regresi onemocnění, dva byli indikováni k CRS + HIPEC. Šest nemocných v léčbě pokračuje. Závěr: PIPAC je jednoduchá a dobře tolerovaná technika aplikace intraperitoneální terapie. Léčebný efekt jsme pozorovali u tří pacientů z 24 s dosud ukončenou léčbou.

Podpořeno MZ ČR – RVO-VFN64165. Podpořeno programem Cooperatio, Abdominal Surgery.

VI/318. HIPEC z pohledu anestezie a pooperační péče

Žišková N.1, Hnilicová M.1, Szilárdyová B.1, Němec L.2

1 Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ Brno, 2 Chirurgické oddělení, MOÚ Brno

Hypertermická intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) je metodou léčby karcinomu žaludku, ovaria a kolorektálního karcinomu s izolovanými peritoneálními metastázami a pseudomyxomu peritonea kombinující chirurgickou cytoredukci viditelných nádorových ložisek v dutině břišní s intraperitoneální aplikací roztoku chemoterapeutika zahřátého na teplotu 40–43 °C. Po rozsáhlém resekčním výkonu následuje kontinuální promývání provizorně uzavřené dutiny břišní chemoterapeutikem pomocí perfuzní pumpy po dobu 30–120 minut s cílem destrukce mikroskopických reziduí nádoru. Perioperační management pacienta podstupujícího tento několikahodinový operační výkon je náročnější než u jiných břišních výkonů a pro anesteziologa-intenzivistu je z mnoha ohledů výzvou. Hlavním cílem posteru je jednak upozornit na specifické aspekty této metody z pohledu anestezie a pooperační péče, jednak pomocí retrospektivní analýzy provedených výkonů metody HIPEC na našem pracovišti verifikovat časné a pozdní komplikace vyplývající z charakteru výkonu. Zaměřili jsme se hlavně na výskyt dehiscence střevních anastomóz a systémovou toxicitu chemoterapie. K demonstraci obzvlášť komplikovaného pooperačního průběhu jednoho z pacientů uvádíme krátkou kazuistiku. Důkladnou analýzou peroperačního a pooperačního průběhu celkem 29 provedených případů použité metody HIPEC v Masarykově onkologickém ústavu od ledna roku 2017 do května roku 2023 jsme dospěli k závěru, že vzhledem k náročnosti výkonu jsou závažné pooperační komplikace na našem pracovišti vzácné. Naše zkušenosti z dosud provedených výkonů ukazují, že aplikace zahřátého chemoterapeutika do dutiny břišní bezprostředně po chirurgickém výkonu významně nezvyšuje riziko pooperační dehiscence anastomózy na gastrointestinálním traktu. Rovněž nebyla zaznamenána agranulocytóza, trombocytopenie či renální toxicita (azotemie) jako systémový nežádoucí účinek vstřebávané chemoterapie. U pacientů po aplikaci mitomycinu C jsme zaznamenali izolovaný nárůst GGT se spontánním poklesem do normálních hodnot během 3.–4. týdne. Výsledky jsou shrnuty v tab. 1.