XXV. Uroonkologie

XXV/29. Stagingová vyšetření u pacientů s renálním karcinomem – volba a indikace CT vyšetření, přínos PET/CT

Andrašina T.

Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno

Zobrazování renálního karcinomu v rámci stagingu zahrnuje přesné posouzení primárního nádoru, přítomnosti uzlinových a vzdálených metastáz. Klíčovými zobrazovacími metodami používanými při stagingu renálního karcinomu jsou CT a MR. Mezi důležité zobrazovací znaky, které mají vliv na léčbu jak chirurgickou, tak lokální ablační, patří uložení léze v samotné ledvině, rozšíření nádoru do dutého systému ledviny a perinefrického tuku, infiltrace nadledvin, postižení renální žíly a dolní duté žíly, jakož i přítomnost metastatické lymfadenopatie a vzdálených metastáz. Přestože CT a MR jsou metody v rámci stagingu rovnocenné, navíc MR nepřináší radiační zátěž pro pacienta, rutinně je k stagingovému vyšetření využívána výpočetní tomografie. Vyšetření lze nejlépe provést ve variantě s vylučovací fází (tzv. vylučovací urografie) k podrobnému zhodnocení morfologie dutého systému ledviny a ureterů včetně zhodnocení vývojových anomálií či variant. Alternativou k akvizici tří postkontrastních fází je technika split-bolus, při níž se používá dvojí aplikace kontrastní látky se získáním kombinované nefrografické a vylučovací fáze. Ke kompletnímu stagingu (zobrazení typických hypervaskularizovaných metastáz jater a pankreatu) je nutná i arteriální fáze minimálně v rozsahu jater, ledvin a pankreatu. Vysoká citlivost je při zobrazení na CT při hodnocení postižení nadledvin i vrůstání do renální žíly. Nízká specificita daná hodnocením jen morfologických změn je pak při posouzení postižení uzlin. Zobrazení hrudníku je při stagingu RCC indikováno vzhledem k tomu, že plíce jsou nejčastější lokalitou pro metastázy – jak parenchymové, tak uzlinové. Jednoznačně je doporučeno využití CT s aplikací k. l. před MR vzhledem k prostorovému rozlišení. Skelet je ve značném rozsahu zachycen při stagingu trupu metodou CT a MR, u asymptomatických pacientů není doporučeno rutinně provádět scintigrafii skeletu i přes její vysokou senzitivitu. U pacientů symptomatických stran kostních metastáz nebo u nejasných nálezů na předchozích zobrazovacích metodách je kostní scintigrafie doporučena. Obdobná situace je i v rámci zobrazení mozku, u asymptomatických pacientů je riziko přítomnosti kostních metastáz pod 3 %, proto rutinní zobrazení před léčbou (vyjma studiových protokolů) není nutné. Na druhé straně pokročilé metastazující tumory mohou vést k přítomnosti asymptomatických mozkových metastáz až ve 4 % případů, zobrazení mozku včetně aplikace kontrastní látky pak je smysluplné, vyšší senzitivitu a specificitu pak přináší magnetická rezonance.

XXV/30. Novinky v chirurgické léčbě karcinomu ledviny

Staník M.

Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Východiska: Chirurgie zůstává hlavní léčebnou modalitou u klinicky lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu ledviny. Oproti minulosti mají větší zastoupení ledvinu šetřící operace (parciální nefrektomie), které by dle různé skladby pacientů měly tvořit přibližně 50–70 % výkonů a jsou nyní indikovány u všech nádorů do velikosti 7 cm, pokud je to technicky schůdné. Přechod k minimálně invazivním postupům byl urychlen s nástupem roboticky asistované parciální nefrektomie (RAPN), která nyní tvoří většinu záchovných operací. RAPN může být provedena transperitoneálně nebo retroperitoneálně, přičemž prospektivní studie ukázaly, že u obou technik není rozdíl v komplikacích ani v pooperačním průběhu. Lokálně pokročilé nádory ledvin byly doménou otevřené operativy, zejména v případě nutnosti provedení lymfadenektomie nebo trombektomie, nicméně i v těchto indikacích se začíná uplatňovat minimálně invazivní přístup a jsou publikovány první kohorty s roboticky provedenou trombektomií u nemocných s infradiafragmatickými tromby. U metastatického onemocnění má pořád své místo cytoredukční nefrektomie u pacientů v příznivé a střední prognostické skupině, pokud mají malý objem metastatického postižení, příp. je u nich možná kompletní metastazektomie. U nemocných, kteří vyžadují okamžitou systémovou léčbu, má tato léčba prioritu a CN je provedena s odstupem, pokud došlo k odpovědi na léčbu. V čase rychle se měnících standardů systémové léčby jsou očekávány výsledky randomizovaných studií, které objasní indikaci a načasování CN. Cíl: Prezentovat aktuální trendy chirurgické léčby u klinicky lokalizovaného, lokálně pokročilého a metastatického karcinomu ledviny. Zhodnotit indikace a limitace pro různé operační přístupy (otevřená technika, laparoskopická, roboticky asistovaná). Závěr: Chirurgická léčba prošla v posledních letech zásadní transformací, co se týká jak indikací, tak i operačních technik. S dostupností robotických operačních systémů se v současnosti většina ledvinu šetřících operací provádí pomocí roboticky asistované chirurgie. Otevřená operativa má své nezastupitelné místo v případě lokálně pokročilých nádorů, ale také u ledviny záchovných operací, pokud by minimálně invazivní přístup mohl ohrozit onkologický výsledek. V čase moderní kombinační léčby metastatického onemocnění zůstává nejasnou indikace a načasování cytoredukční nefrektomie.

XXV/31. Radioterapie u renálního karcinomu a její vliv na lokální kontrolu onemocnění či posílení účinků systémové léčby

Krupa P.

Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Karcinom ledviny (renal cell carcinoma, RCC) je obecně považován za jeden z nejvíce radiorezistentních nádorů. „Klasická“ radioterapie je většinou limitována blízkostí kritických orgánů. V případě primárního tumoru je to samotná ledvina a střevo, v případě metastatického onemocnění např. mícha, mozek a další. Tyto struktury nedovolují aplikovat takovou dávku, která by významně ovlivnila průběh onemocnění, a radioterapie tak má pouze paliativní význam. Stereotaktická radioterapie se vyznačuje jednak vysokou přesností vč. zamezení pohybu vhodnou fixací, jednak vysokým dávkovým spádem od cílového objemu směrem do okolí. Je tak schopna aplikovat dostatečnou dávku potřebnou pro lokální kontrolu nádoru při zachování přijatelné toxicity. Může proto svůj potenciál uplatnit i v léčbě primárního tumoru, zvláště pokud není pacient schopen operace. Ozáření vzdálených metastáz může vést nejen ke zpomalení jejich růstu, ale k dobré lokální kontrole. Pokud se jedná o oligometastatické onemocnění, může ovlivnit celkový průběh nemoci. Zvláštním případem je takové ozáření v kombinaci s imunologickou léčbou navozením abskopálního efektu, kdy ozářením jedné metastázy dojde k uvolnění velkého množství různých nádorových antigenů, čímž je imunitní systém stimulován k redukci dalších, neozářených ložisek.

XXV/32. Možnosti první linie paliativní léčby metastatického světlobuněčného renálního karcinomu

Matějů M.

VFN v Praze

Paradigma léčby metastatického světlobuněčného renálního karcinomu (mccRCC) prochází v posledních dekádách opakovaně proměnami – od léčby cytokiny, interleukinem-2 a interferonem-a přes terapii inhibitory tyrozinkináz (TKI) či inhibitory savčího cíle rapamycinu (mTOR) až po kombinované režimy založené na inhibitorech kontrolního bodu imunity (ICI). Posledně jmenované kombinace, jež se v první linii terapie plně etablovaly v uplynulém desetiletí, získaly indikaci na základě rozsáhlých studií fáze III, které coby komparátor bez rozdílu používaly sunitinib. Patří k nim zejména studie CheckMate214 (ipilimumab plus nivolumab), KEYNOTE 426 (pembrolizumab plus axitinib), JAVELIN Renal 101 (avelumab plus axitinib), CheckMate 9ER (nivolumab plus cabozantinib) a studie CLEAR (pembrolizumab plus lenvatinib). Díky výsledkům výše uvedených studií došlo k významnému rozšíření armamentaria dostupných léčebných možností, především v první linii paliativní terapie, a tím i k přelomové změně v přístupu k terapii světlobuněčného RCC. V zahraničních i domácích klinických doporučeních nyní panuje v tomto ohledu takřka nevšední shoda. S přibývajícími výsledky dlouhodobého sledování v jednotlivých klinických studiích se vynořuje řada otázek ohledně účinnosti kombinovaných režimů, a to zejména imunoterapie s TKI. Bude však zapotřebí vždy pečlivě zvažovat, které z režimů zařadit do první linie terapie, zvláště s přihlédnutím k tomu, že toto rozhodnutí pak může ovlivnit další možnosti celého algoritmu léčby.

XXV/34. Systémová léčba nesvětlobuněčného RENÁLNÍHO karcinomu

Poprach A.1, Lakomý R.1, Staník M.2, KOLÁRIKOVÁ E.1

1 Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno, 2 Oddělení urologické onkologie, Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Definování a klasifikace histologických podtypů renálního karcinomu je, podobně jako u jiných onkologických histologických jednotek, dynamický děj. Velký rozvoj nastal v roce 2016, kdy došlo k aktualizaci předešlé klasifikace z roku 2004, a v současné době je platná klasifikace z roku 2022, která respektuje imunohistochemické, patofyziologické a molekulárně biologické vlastnosti různých renálních karcinomů. Došlo tak k větší diferenciaci u dříve větší skupiny tzv. nesvětlobuněčných renálních karcinomů. Např. zaniklo dělení papilárního karcinomu na podtyp I a II a zůstal jen papilární karcinom, II. typ je nahrazen specifickými podjednotkami jako např. sporadický FH deficientní renální karcinom (RCC), RCC s přestavbou genu ALK či solidní eozinofilní a cystický RCC. Z tohoto pohledu se taktéž více snažíme cílit na paliativní systémovou léčbu, vyhodnocení léčebných výsledků je však pro malé počty pacientů v jednotlivých podskupinách obtížné. V této přednášce se pokusíme nastínit aktuální léčebné možnosti těchto pacientů.

XXV/36. Magnetická rezonance v diagnostice karcinomu prostaty

Standara M.

Oddělení radiologie, MOÚ Brno

Východiska: Vyšetření prostaty magnetickou rezonancí (MR) se v posledních 5 letech objevuje pravidelně na seznamu změn doporučení Evropské urologické asociace (EAU) a na základě nových poznatků získává nové role v jednotlivých klinických situacích. Cíl: Cílem sdělení je přehled indikací a stručný popis diagnostického řetězce obsahujícího MR vyšetření. Kromě již zaužívané indikace u mužů s klinickým podezřením na karcinom v situaci po nebo před biopsií je diskutována i role zobrazovacích metod ve screeningu, v aktivním sledování, nebo přímo jako metody sloužící k navigaci bioptického odběru. Diagnostická hodnota zobrazovacího vyšetření silně závisí na dodržování standardů [1], je definován potřebný rozsah informací na žádance, doporučený postup přípravy pacienta k omezení artefaktů v obraze, zcela konkrétně jsou předepsány parametry jednotlivých MR sekvencí, shoda je i na potřebné míře zkušeností radiologa, který vyšetření vyhodnocuje. Výsledkem MR vyšetření prostaty je vždy stratifikace rizika přítomnosti signifikantního karcinomu na škále 1–5 pomocí tzv. PI-RADS skóre [1] u každého popsaného ložiska, dle metaanalýzy [2] dosahuje v porovnání se saturační biopsií MR senzitivitu 91 % (95% CI 0,83–0,95) při specificitě 37 % (95% CI 0,29–0,46). Naopak je MR vyšetření málo senzitivní ke klinicky nesignifikantním karcinomům [2], díky tomu je ve srovnání se systematickou biopsií pomocí MR navigované biopsie významně redukován počet nesignifikantních nádorů, a nedochází tak ke stigmatizaci pacienta a zátěži zdravotnictví nadbytečnou diagnózou karcinomu, který nemá potenciál způsobit pacientovi újmu i v případě absence terapie. Závěr: Magnetická rezonance prostaty je pro své schopnosti stratifikace rizika přítomnosti signifikantního karcinomu při současné nižší senzitivitě pro nesignifikantní karcinomy klíčovou součástí diagnostického procesu karcinomu prostaty.

Literatura: [1] Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. Eur Urol 2019; 76 (3): 340–351. doi: 10.1016/j.eururo.2019.02.033. [2] Drost FJ, Osses D, Nieboer D et al. Prostate magnetic resonance imaging, with or without magnetic resonance imaging-targeted biopsy, and systematic biopsy for detecting prostate cancer: a Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2020; 77 (1): 78–94. doi: 10.1016/j.eururo.2019.06.023.

XXV/38. Biopsie prostaty – nepostradatelná diagnostická metoda v detekci karcinomu prostaty

Miklánek D.

Oddělení urologické onkologie, MOÚ Brno

Východiska: Pro stanovení diagnózy má zcela zásadní význam odběr biopsie prostatické tkáně. První biopsie prostaty byly provedeny pod palpační kontrolou v polovině 50. let 20. století. Koncem 80. let byla diagnostika zpřesněna využitím ultrazvuku (UTZ) a od roku 2008 je pro biopsii prostaty využívána magnetická rezonance (MRI). Provedení biopsie prostaty je indikováno na základě zvýšené hladiny prostatického antigenu (PSA), suspektního palpačního nálezu při vyšetření per rectum nebo abnormální ložiskové lézi při zobrazovacím vyšetření (v současné době zejména multiparametrickou magnetickou rezonancí – mpMRI). Při nedostupnosti MRI vyšetření se primární biopsie provádí systematickým odběrem optimálně 12 vzorků prostatické tkáně pod UTZ kontrolou. Při dostupné MRI nebo v případě indikace rebiopsie (další nárůst PSA, změna palpačního nálezu) je jednoznačně doporučeno provedení mpMRI vyšetření. Výsledkem je zhodnocení ložiskových lézí prostaty, v současné době se využívá strukturovaný schematický způsob hodnocení PI-RADS 2.1, který pracuje s pětibodovou škálou rizika přítomnosti karcinomu získanou kombinací zjištěných změn při multiparametrickém vyšetření v T2w, ADC/DWI a DCE. Ložiska vyhodnocená jako patologická jsou následně podkladem pro tři hlavní technické způsoby cílené biopsie: 1. kognitivní fúzní biopsie (mpMRI detekuje ložiska, na jejichž předpokládanou lokalizaci následně lékař zaměří biotickou jehlu pod UTZ kontrolou), 2. softwarově asistovaná fúzní biopsie (do vyšetření mpMRI jsou zakresleny kontury lézí, ty následně softwarově přeneseny do UTZ přístroje, obraz UTZ a MRI ložisek je fúzován a ložiska cíleně bioptována) a 3. biopsie in-bore (provedení biopsie přímo pod MRI kontrolou). Vyšetření standardně probíhá v ambulantním režimu s použitím lokálního znecitlivění, příp. v analgosedaci. Provádí se transrektálním nebo transperineálním přístupem. Z každého ložiska se odebírá 3–5 vzorků a u kognitivní/fúzní biopsie se doplňuje odběr minimálně šesti systematických vzorků. U transrektálního přístupu se standardně podává antibiotická profylaxe pro vyšší riziko výskytu infekčních komplikací (6,1 vs. 2,7 %). Zavedením kognitivní a softwarové fúzní biopsie se záchyt klinicky signifikantního karcinomu prostaty zvýšil. Cíl: V přednášce budou prezentovány aktuální přístupy a techniky biopsie prostaty a srovnání jejich přesností. Závěr: S použitím moderních zobrazovacích metod zaznamenala technika cíleného odběru vzorků prostatické tkáně výrazné zlepšení detekce klinicky signifikantního karcinomu prostaty.

XXV/39. Roboticky asistovaná biopsie pod MR navigací, ablační metody pro lokální terapii

KŘÍSTEK J., Standara M., Pacal M., Miklánek D.

Oddělení radiologie, MOÚ Brno

Při podezření na karcinom prostaty je zlatým standardem pro potvrzení biopsie prostaty prováděná transrektálně pod ultrazvukovou kontrolou. Ložisko karcinomu je však většinou v UZ obraze viditelné jen špatně, a biopsie se tak provádí jako saturační (zpravidla 12 vzorků difuzně z celé prostaty). MR vyšetření prostaty a zavedení hodnoticího systému PI-RADS přineslo dramatické zlepšení v detekci ložisek karcinomu a v odlišení signifikantních a nesignifikantních karcinomů. Biopsii je tak možné zacílit orientačně podle předcházejícího MR (kognitivní), příp. se promítne ložisko viditelné na MR do UZ obrazu (MR-UZ fúze, odebírají se obvykle čtyři vzorky). Jsou však ložiska špatně přístupná pro TRUS-navigovanou biopsii – typicky drobná ložiska pod 5 mm, uložená na periferii nebo v anterior zónách s rizikem falešně negativního odběru. V takových případech je výhodné použít biopsii přímo navigovanou MR (tzv. in-bore biopsy). Protože jde o technicky náročný výkon v omezeném prostoru, v posledních letech se pro tento účel vyvinuly dedikované robotické systémy, které zvýšily přesnost odběru a omezily komplikace. Existují systémy pro transrektální i transperineální přístup. Jako první v ČR byl robot (Soteria Medical BV, používá transrektální cestu) instalován v Masarykově onkologickém ústavu. V období 1–7/2023 bylo provedeno 14 roboticky asistovaných biopsií u pacientů hodnocených indikační komisí jako potenciálně komplikovaných pro TRUS biopsii, průměrně se odebíraly tři vzorky. Výsledek byl 100% záchyt patologického ložiska, potvrzen byl signifikantní karcinom (Gleason 3 + 3 výše) u devíti pacientů, nesignifikantní u tří pacientů a u dvou se jednalo o prostatitis. Nezávažné komplikace (přechodné zakrvácení, bolest po výkonu) byly u dvou pacientů, u jednoho došlo k prostatitis s nutností antibiotické léčby. S možností spolehlivé detekce ložiska na MR a přesné navigace se nabízí i možnost využití některé z ablačních technik k destrukci malých ložisek v případech, kdy je klasická chirurgická léčba riziková nebo ji pacient odmítá. K dispozici je laserová ablace, kryoablace, radiofrekvenční ablace, mikrovlnná ablace nebo ireverzibilní elektroporace. Autoři diskutují jejich výhody a rizika.

XXV/40. Možnosti léčby karcinomu prostaty z pozice onkologa

Kocák I.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Objektem zájmu klinického onkologa je paliativní léčba generalizovaného onemocnění. V úvahu připadá léčba nově diagnostikovaného generalizovaného onemocnění a léčba po selhání lokální terapie po radikální prostatektomii či po kurativní radioterapii. V obou případech se jedná o léčbu metastatického hormonálně senzitivního karcinomu prostaty (mHSPC). Základem terapie mHSPC je nasazení tzv. androgendeprivační léčby (ADT), čímž se míní provedení chirurgické či farmakologické kastrace. Dvojkombinace ADT a léky ze skupiny ARTA (androgen receptor targeted agents) či docetaxel prokázaly vyšší protinádorový účinek ve srovnání s monoterapií pouze ADT. U pacientů s tzv. high volume kritérii (přítomnost viscerálních metastáz a/nebo ≥ čtyři kostní metastázy, kdy minimálně jedna musí být mimo pánev a páteř) je indikováno přidat k ADT docetaxel. U pacientů se splněnými nejméně dvěma tzv. high risk kritérii (GS ≥ 8, ≥ 3 kostní metastázy, přítomnost viscerální metastázy) je indikováno přidat k ADT abirateron. Apalutamid či enzalutamid jsou indikovány v léčbě mHSPC v kombinaci s ADT bez ohledu na to, zda je nemoc generalizovaná v době diagnózy, či k ní došlo po lokoregionální léčbě. Příkladem trojkombinace v léčbě mHSPC je podávání ADT, darolutamidu a docetaxelu. Jedná se o použití všech možností systémové léčby v době diagnózy generalizace onemocnění s předpokladem dosažení synergního účinku zatím nevyužité léčby v určité fázi onemocnění. Další fází onemocnění bývá vznik tzv. kastračně rezistentního onemocnění (CRPC). U nemocných se zajištěnými kastračními hladinami testosteronu se objevuje biochemická progrese (elevace PSA dle definice) či radiologická progrese. Dle klinických studií je průkaz generalizace onemocnění definován provedením konvenčních vyšetřovacích metod, tj. CT plic, břicha, pánve a scinti skeletu. CRPC můžeme rozlišovat jako nemetastatický (nmCRPC) či metastatický (mCRPC). Jelikož i nmCRPC může být závažný stav ohrožující pacienta rychlým přechodem do metastatické fáze onemocnění s rizikem rozvoje symptomatologie a zkrácením přežití, byl klinickými studiemi definován rizikový faktor, tzv. doubling time PSA (PSA DT). Je-li při sledování pacienta dosaženo PSA DT < 10 měsíců, je indikováno do léčby k ADT přidat apalutamid, darolutamid nebo enzalutamid. Vznikne-li u pacienta se zavedenou ADT průkaz generalizace onemocnění, je definován metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty (mCRPC). I když se jedná o selhání ADT, tuto léčbu nevysazujeme, ale k ADT můžeme přidat docetaxel, abirateron, enzalutamid či olaparib s abirateronem. O léčbě karcinomu prostaty v určité fázi onemocnění rozhodují celkový stav, předléčenost, naměřená hodnota PSA, volba vhodné vyšetřovací metody ale i dynamika onemocnění měřená pomocí biochemických parametrů (PSA DT). Naší snahou je zvolit pro pacienta takový postup sekvenční léčby, který by maximálně prodloužil dobu léčitelnosti, a tím celkové přežití.

XXV/167. Stereotaktická radioterapie karcinomu prostaty s oboustrannou náhradou kyčelního kloubu

Cvek J.

Klinika onkologická LF OU a FN Ostrava

Cíl: Primárním cílem studie bylo vyhodnotit toxicitu, biochemickou kontrolu a dozimetrii u pacientů léčených krátkodobou stereotaktickou radioterapií CyberKnife pro lokalizovaný karcinom prostaty s oboustrannými náhradami kyčelních kloubů. Materiál a metody: V období od srpna 2010 do roku 2020 bylo léčeno 1 830 pacientů s karcinomem prostaty s nízkým/středním rizikem. Na základě restrospektivního hodnocení byly zjištěny bilaterální náhrady kyčelního kloubu u 13 pacientů (0,71 %), z toho u 6 a 7 pacientů ve skupině s nízkým a středním rizikem. Medián věku byl 72 let (rozmezí 61–76), medián hladiny PSA (prostatického specifického antigenu) byl 6,4 ng/ml (rozmezí 3,4–12,8) a medián CTV (klinického cílového objemu) byl 63 ml (rozmezí 36–99). Předepsaná celková dávka 36,25 Gy při 7,25 Gy na frakci byla podána pro CTV s okrajem 0,3 cm (0,5 cm laterálně u skupiny se středním rizikem). Pro výpočet dávky byla použita sekvenční optimalizace a ve srovnání s případy s jednostrannou náhradou kyčelního kloubu nebylo možné se zcela vyhnout kovovým oblastem při zachování kvality léčebných plánů. Lineární urychlovač o výkonu 6 MV dodával dávku každý druhý den v celkovém počtu pět frakcí během 10 dnů; online navádění obrazem bylo založeno na čtyřech 3mm fiduciálech implantovaných před léčbou. Akutní a pozdní toxicita byla hodnocena podle CTCAE verze 5. Výsledky: Medián délky radioterapie byl 9 dní (rozmezí 811). Výskyt akutní genitourinární toxicity stupně 2 byl 15 % a stupně 1 46 %. Incidence akutní gastrointestinální toxicity 2. stupně byla 0 % a 1. stupně 53 %. Incidence pozdní toxicity 1. stupně byla 0,5 % pro urogenitální trakt a 1,1 % pro rektum. Během mediánu sledování 63 měsíců (rozmezí 22–111) byla pozorována dvě úmrtí (23 a 78 měsíců po ozáření). Medián nadiru hladiny PSA byl 0,23 ng/ml (rozmezí 0,01–0,73) a nebyl zjištěn žádný biochemický relaps podle definice Phoenix. Mediány indexu shody, pokrytí, D20ml rekta a D15ml stěny močového měchýře byly 1,13 (rozmezí 1,07–1,34), 97 % (rozmezí 95–98), 19,5 Gy (rozmezí 12,5–24,4) a 10,8 Gy (rozmezí 6,9–16,7). Medián dávky u oboustranných náhrad kyčelního kloubu byl 2,6 Gy (rozmezí 1,5–3,9). Závěr: Stereotaktická radioterapie s online fiduciálním naváděním je proveditelná. Přestože úplné vyhnutí se svazku z kyčelních náhrad způsobuje nepřijatelné dozimetrické parametry, výrazné snížení dávky do této oblasti umožňuje splnit konvenční dávkově objemová kritéria. Neexistují žádné náznaky horší biochemické kontroly nebo toxicity u specifické skupiny pacientů.

XXV/172. Kabozantinib v léčbě metastatického karcinomu ledviny – klinická praxe

Richter I.1, Šustrová D.2, Vojkůvková A.3, Dvořák J.4, Büchler T.2

1 Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, 2 Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha, 3 IBA s. r. o., Brno, 4 Onkologická klinika 1. LF UK a FTN Praha

Východiska: Kabozantinib je tyrozinkinázový inhibitor (TKI) VEGFR, AXL a MET. Prokázal účinnost v léčbě metastatického karcinomu ledviny (mRCC) jednak jako monoterapie (1. nebo 2. linie), jednak v kombinaci s imunoterapií v 1. linii. Nejčastěji se v ČR používá jako monoterapie ve 2. linii po předchozí terapii TKI. Cíl: stanovení účinnosti a tolerance kabozantinibu ve 2. či vyšší linii léčby v rámci klinické praxe dvou center – KN Liberec a FN Motol. Pacienti a metody: celkem bylo hodnoceno 45 pacientů s mRCC, všichni byli předléčeni podáním TKI. Cílem bylo stanovení přežití bez známek progrese (PFS) a celkového přežití (OS) pomocí Kaplan-Meierové analýzy, dále vliv faktorů na léčebné výsledky pomocí regresní analýzy. Statistické zhodnocení bylo provedeno na hladině významnosti alfa 0,05. Výsledky: Medián PFS činil 8,7 měsíce (95% CI 6,7–19,5), medián OS činil 21,6 měsíce (95% CI 13,2–nedosaženo). Parciální remise byla pozorována u 42,5 %, stabilizace onemocnění u 37,8 % pacientů. Primární progrese byla zjištěna u 20 % nemocných. V regresní analýze jsme prokázali prognostický příznivý vliv na prodloužení PFS u pacientů ve vyšším věku a delším trváním 1. linie terapie. Přítomnost kostních metastáz nezhoršila PFS. Regresní analýza dále prokázala příznivý vliv na prodloužení OS u pacientů v lepším celkovém stavu, při delším trvání léčby 1. linie a u pacientů, u nichž byla po selhání kabozantinibu indikována imunoterapie. Toxicita stupně 3–4 byla pozorována u 37,8 % pacientů, dominoval průjem. Závěr: naše společná analýza potvrdila účinnost a toleranci kabozantinibu v léčbě mRCC 2. a vyšší linie. Námi prezentovaná data odpovídají hodnotám z registrační klinické studie METEOR. Naše data potvrdily roli kabozantinibu v algoritmu léčby mRCC.

XXV/173. Triple terapie v léčbě metastatického hormonálně senzitivního karcinomu prostaty. Komu ji indikovat?

Navrátil J.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

V letošním roce byla na základě studie ARASENS schválena Evropskou lékovou agenturou EMA pro pacienty s metastatickým hormon senzitivním karcinomem prostaty (mHSPC) kombinovaná léčba ADT, docetaxel a darolutamid, tzv. triple terapie. Jedná se o léčbu, která kombinuje výhody moderní hormonální léčby s benefitem z podání chemoterapie. Profit této kombinace se projevil jak v době do progrese nemoci (PFS), tak v celkovém přežití (OS), kdy došlo k redukci rizika úmrtí o 30 %. Nedávno byla prezentována data ze subanalýzy jednotlivých podskupin pacientů dle High/Low Risk a High/Low Volume stratifikace. Ukazuje se, že tato léčba má benefit napříč všemi podkategoriemi. V přednášce budou prezentovány výsledky studie ARASENS vč. diskuze nad jednotlivými podskupinami pacientů. Studie změnila pohled na terapii pacientů s mHSPC a jedná se o nový standard v léčbě.

XXV/174. Novinky v diagnostice a terapii testikulárních germinálních nádorů

Pokrivčák T.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Zhoubné novotvary varlat představují nejčastější solidní nádor u mužů mezi 20. až 40. rokem života. Histologicky je rozdělujeme na seminomy (55 %) a neseminomy (45 %). Cca 75–80 % pacientů se seminomem je diagnostikováno ve stadiu I. K relapsu po orchiektomii (OE) může dojít u 4–30 % pacientů v závislosti na přítomnosti rizikových faktorů – velikost nádoru (nad 4 cm) a invaze do rete testis [1]. Úroveň důkazů podporujících tyto patologické rizikové faktory v klinickém rozhodování je nízká, kvůli heterogennímu designu studie. Hamilton et al. v rámci GU ASCO 2023 prezentovali výsledky European Association of Urology Testicular Cancer Guidelines Panel, v rámci které se snažili o vytvoření přesnějšího stratifikačního modelu. Z celkem 1 016 analyzovaných pacientů zrelabovalo v rámci medianu follow-up 149 pacientů (14,7 %). Multivariabilní analýzou byla jako klíčová prokázaná velikost nádoru (≤ 2 cm, 2–5 cm, > 5 cm), invaze do rete testis a lymfovaskulární invaze (LVI). Na základě přítomnosti těchto rizikových faktorů rozdělili pacienty do skupiny s velice nízkým, nízkým a vysokým rizikem relapsu. V případě stadia IIA a IIB je u seminomů standardně indikovaná kurativní chemoterapie (3× BEP nebo 4× EP) nebo kurativní radioterapie paraaortálních + ipsilaterálních ilických uzlin (30 Gy). V rámci studie COTRIM byla zkoumaná možnost využití retroperitoneální lymfadenektomie (RPLND) u těchto pacientů. Analyzováno bylo celkem 30 pacientů. U 4 pacientů byli pooperačně komplikace Clavien-Dindo IIIA-IV (lymfokéla, ascites, ileus). U dvou pacientů se rozvinul relaps mimo operační pole.

Literatura: [1] Warde P, Specht L, Horwich A et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance: a pooled analysis. J Clin Oncol 2002; 20 (22): 4448–4452. doi: 10.1200/JCO.2002.01.038. [2] Verhoeven RH, Karim-Kos HE, Coebergh JW et al. Markedly increased incidence and improved survival of testicular cancer in the Netherlands. Acta Oncol 2014; 53 (3): 342–350. doi: 10.3109/0284186X.2013.819992.

XXV/175. Testikulární germinální nádory refrakterní na cisplatinu – příčiny a možnosti léčby

Boublíková L.1,2, Donátová Z.1, Křivonosková S.1, Matoušková L.2, Bakardjieva-Mihaylova V.2, Škvárová Kramarzová K.2, Rosová B.3, Büchler T.4, Lohynská R.2

1 Onkologická klinika 1. LF UK a FTN Praha, 2 CLIP – Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, 3 Ústav patologie a molekulární medicíny 3. LF UK a FTN Praha, 4 Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

Východiska: Testikulární germinální nádory (TGT) jsou vzácné nádory mladých dospělých mužů, vysoce kurabilní chemoterapií na bázi platiny. U 5–10 % pacientů však dojde ke vzniku cisplatinové rezistence spjaté s častým selháním léčby a úmrtím na progresi onemocnění. Příčiny a molekulární podstata vzniku rezistence na cisplatinu nejsou zatím dobře objasněné a možnosti léčby u pacientů s rozvinutou cisplatinovou rezistencí jsou dlouhodobě málo efektivní. Soubor pacientů a metody: Zařazeno bylo 17 pacientů s TGT rezistentními na cisplatinu léčených v Centru pro komplexní léčbu testikulárních tumorů ERN-EURACAN Onkologické kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice v letech 2016–2022. Vzorky primárních nádorů, resekovaných metastáz a periferní krve byly vyšetřeny metodou celoexomového sekvenování (zatím 47 vzorků). Výsledky: Pacienti absolvovali jednu až čtyři linie další chemoterapie (EP, VeIP, TIP, PAGE, GEMOX, GOP), chirurgickou léčbu (resekce reziduálního tumoru), příp. radioterapii (vč. stereotaktické RT reziduálních metaložisek). Dva pacienti byli indikováni a zahájili přípravu k vysokodávkované chemoterapii s autologní podporou kmenových buněk, kterou však nakonec nepodstoupili kvůli rychlé progresi choroby. Při mediánu sledování 61 měsíců (8–222 měsíců) je devět (53 %) pacientů v kompletní remisi, dva (12 %) ve stabilizovaném stavu s perzistencí reziduálních nálezů (PR m–) a šest (35 %) pacientů zemřelo na progresi onemocnění. Ve vyšetřených nádorových vzorcích jsme identifikovali u ≥ dvou pacientů molekulární aberace pravděpodobně spojené s patogenezí a progresí TGT – v genech TPTE2 (testis-specifický homolog PTEN) a TSPAN16 (regulátor buněčné proliferace a signální transdukce), a aberace potenciálně související s rozvinutou cisplatinovou rezistencí – v genech RBMX (homolog RBMY, regulátor spermatogeneze) a PRDM9 (regulátor TP53, nezbytný pro vývoj varlete). Závěr: I u pokročilých cisplatina-rezistentních TGT lze docílit kompletní či významné odpovědi u více než poloviny pacientů, pokud jsou léčeni adekvátně a včas. Kromě standardní chemoterapie můžeme pacientům s refrakterními TGT nabídnout vysokodávkovanou chemoterapii s autologní transplantací kmenových buněk (dle studie TIGER), CAR-T/CLDN6 terapii (v rámci studie BNT211, ve spolupráci s Onkologickou klinikou Univerzitní nemocnice Hamburg-Eppendorf) a precizní cílenou léčbu na základě molekulárního profilování (v rámci studie MORAY).

Projekt Národní ústav pro výzkum rakoviny (Program EXCELES, LX22NPO5102) – Financováno Evropskou unií – Next Generation EU. Podpořeno granty MZ ČR – RVO (FTN 00064190, FNM 00064203).

XXV/178. ProstaPilot. Screening karcinomu prostaty pomocí magnetické rezonance se zkráceným protokolem – analýza kohorty po prvním kole

Standara M.1, Staník M.2, Křístek J.1, Uher M.3, Pacal M.1, Májek O.4

1 Oddělení radiologie, MOÚ Brno, 2 Oddělení urologické onkologie, Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno, 3 Výzkumná skupina Bioinformatika, MOÚ Brno, 4 Institut biostatistiky a analýz, LF MU Brno

Východiska: Populační screening karcinomu prostaty není v současné době zaveden, preventivní vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA) je kontroverzní pro vysoký počet záchytů nesignifikantního karcinomu, který působí svému nositeli nutnost dalšího sledování nebo nadbytečnou léčbu, aniž by jej ohrozil na životě. Soubor pacientů a metody: ProstaPilot je prospektivní studie zaměřená na screening karcinomu prostaty, plánována jsou dvě kola vyšetření v odstupu 2 let. Zařazeni byli muži ve věku 50–69 let, v posledních 6 měsících bez příznaků onemocnění prostaty a nejméně 2 roky od posledního PSA nebo MR vyšetření prostaty. Všichni podstoupili vyšetření PSA a MR se zkráceným protokolem bez aplikace kontrastní látky. V případě pozitivního nálezu u kterékoliv z metod (PSA > 3 ng/ml, ložisko PI-RADS 4–5) byla indikována systematická biopsie, u MR pozitivního ložiska kromě toho i biopsie cílená. Výsledky: Do studie bylo v období 5/2022 až 5/2023 zařazeno 422 mužů, kteří vyhověli inkluzním kritériím, průměrný věk 57,3 roku, medián 56,3, z toho 302 (71,5 %) ve věku 50–59 let a 120 (28,4 %) ve věku 60–69 let. Muži byli cíleně osloveni při preventivní prohlídce v Centru prevence Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) (38,9 %) nebo při popularizačních akcích MOÚ (21,3 %), 5 % bylo osloveno svým lékařem, 3,8 % se přihlásilo díky propagaci na internetu, ostatní se dostavili na doporučení známých nebo příbuzných. Pozitivní výsledek MR byl zaznamenán u 16 (3,8 %) mužů, pozitivní výsledek PSA vyšetření byl zjištěn u 24 (5,7 %) mužů, z nich současně pozitivní MR a PSA test se vyskytl u 6 (1,4 %) mužů. Biopsie byla doporučena 34 účastníkům studie (8 %). Závěr: Podíly pozitivních nálezů v naší studii můžeme porovnat se studií IP1-Prostagram britských autorů s již publikovanými výsledky, zahrnovala 406 mužů ve shodné věkové skupině 50–69 let, medián 57 let, z toho 65,6 % ve věku 50–59 let a 34,5 % ve věku 60–69 let. K účasti byli vyzváni svými praktickými lékaři. Pozitivní PSA (> 3 ng/ml) bylo zachyceno u 40 mužů (9,9 %, ProstaPilot 5,7 %), pozitivní MR (PI-RADS 4–5) u 43 (10,6 %, ProstaPilot 3,8 %). Počet současně pozitivního PSA testu a MR vyšetření autoři neuvádí. Přes obdobnou věkovou strukturu vyšetřené populace se podíly pozitivních testů u české a britské studie odlišují. Jako možná vysvětlení lze uvést nižší prevalenci karcinomu prostaty v dané cílové populaci (nejspíše na podkladě oportunistického PSA screeningu) a nábor ve skupině osob, která se sama aktivně zajímá o své zdraví.

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805). Podpořeno grantem: NU22-09-00539.

XXV/218. BREAKING NEWS IN Genitourinary tumours

Mego M.

2^nd Department of Oncology, Faculty of Medicine and Comenius University, Bratislava, Slovak Republic

In 2023, substantial progress has been made in the field of genitourinary cancer, encompassing malignancies affecting organs such as the kidneys, bladder, prostate, and testes. The presentation offers a concise overview of the key developments in the diagnosis, treatment, and management of genitourinary cancers. The main achievements include precision medicine and targeted therapy, especially in prostate cancer, refining the role of immunotherapy kidney and bladder cancer as well as advances in surgical GU oncology and survivorship. The presentation offers a glimpse into the evolving landscape of genitourinary cancer management in the last year, highlighting the ongoing endeavors to

improve patient outcomes and quality of life through cutting-edge research and innovative treatment approaches.