XVII. Nádory kůže a maligní melanom

XVII/186. Registr Melanom – výsledky moderní systémové léčby u českých pacientů s melanomem III. a IV. stadia

Lakomý R.1, Pásek M.2, Fiala O.3, Melichar B.4, Kopecký J.5, Krajsová I.6, Vantuchová Y.7, Lohynská R.8, Barusová T.9, Poprach A.1

1 Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno, 2 Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha, 3 Onkologická a radioterapeutická klinika LF v Plzni UK a FN Plzeň, 4 Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc, 5 Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové, 6 Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, 7 Kožní oddělení, FN Ostrava, 8 Onkologická klinika 1. LF UK a FTN Praha, 9 Institut biostatistiky a analýz, s. r. o., Brno

Východiska: Moderní imunoterapie s checkpoint inhibitory a cílená léčba s BRAF a MEK inhibitory jsou dnes dva základní pilíře systémové léčby u pacientů s maligním melanomem. Jejich role je díky impozantním výsledkům z klinických studií nezpochybnitelná, a to jak v adjuvanci, tak v léčbě pokročilého onemocnění. Přesto všichni vnímáme, že léčba pacientů ve studiích kvůli požadovaným vstupním parametrům zcela neodráží situaci v reálném životě, a naše výsledky se mohou do určité míry lišit. Skutečná, a o to více cenná data stran účinnosti a toxicity nám mohou poskytnout národní a nadnárodní registry. Od roku 2020 běží v ČR registr Melanom, do kterého se postupně zapojilo osm onkologických pracovišť. Zařazení pacienta do registru a prospektivní sběr jeho dat je podmíněn podpisem informovaného souhlasu. Zpočátku byli zařazováni jen pacienti s pokročilým onemocněním, následně s rozšířením úhrady moderní léčby pro adjuvantní indikaci také pacienti III. stadia, výhledově i stadia IIB a IIC. V budoucnu počítáme i s pacienty podstupujícími neoadjuvantní léčbu. Cíl: V přednášce budou shrnuta aktuální data z registru. Budou prezentovány výsledky léčby u cca 600 pacientů s melanomem – 200 pacientů s adjuvantní léčbou a 400 pacientů s pokročilým onemocněním (cut-off je plánován k 1. 9. 2023). Kromě analýzy základních parametrů, spektra používané léčby a její účinnosti bude snaha zhodnotit i výsledky nejčastěji používaných léčebných sekvencí. Závěr: Zavedení moderní imunoterapie a cílené léčby do léčebných algoritmů zcela změnilo prognózu pacientů s rizikovým a pokročilým melanomem. Analýza vlastních dat a srovnání léčebných výsledků se zahraničím je důležitým impulsem k jejich dalšímu zlepšování.

XVII/314. Léčba BRAF-mutovaného maligního melanomu s mnohočetnou disseminací do mozku cílenou BRAFi+MEKi terapií

Šulc D.

Onkologické oddělení, KZCR Ústí nad Labem

Poster prezentuje naši vlastní zkušenost se dvěma případy léčenými v 1. linii kombinací encorafenib + binimetinib. V obou případech jde o metastatický maligní melanom s velmi rozsáhlým postižením CNS. Prvním pacientem je 71letý muž. Diagnóza BRAFmt maligního melanomu u něj byla zjištěna z névu na trupu a z axilární uzliny v roce 2021. Následně při laparoskopické operaci byla prokázána generalizace v dutině břišní a v močovém měchýři. Dovyšetřením na CT byla potvrzena generalizace do žlučníku a močového měchýře a rozsáhlý peritoneální rozsev. Byla provedena také MR mozku, kde byl zjištěn nález mnohočetných (min. 14) metastatických ložisek mozku velikosti do 7 mm. Toto postižení nebylo možno řešit radikálními lokálními metodami a vzhledem k asymptomatičnosti nebyla indikována ani radioterapie celého mozku. Vzhledem k průběhu onemocnění a preferenci pacienta i naší byla do první léčebné linie zvolena možnost cílené terapie. Cílená terapie byla zahájena 11. 5. 2022, a to kombinací encorafenib + binimetinib (Brafovi + Mektovi). Léčba je velmi dobře snášena a již na prvním CT byla prokázána kompletní odpověď v extrakraniálních lokalizacích a částečná regrese mozkových metastáz. Tato odpověď trvá doposud, tj. 18 měsíců od zahájení léčby. Druhý pacient je 34letá žena. Diagnóza BRAFmt maligního melanomu u ní byla zjištěna v dubnu 2019 z névu kůže levé paže. Stadium bylo pT2a pN0. V listopadu 2022 pak byla vyšetřena pro bolesti hlavy a byla zjištěna mnohočetná generalizace do CNS. Největší metastáza byla odstraněna chirurgicky a dalších devět menších metastáz bylo ošetřeno na gamma noži. Na baseline PET-CT vyšetření byla ještě nalezena metastáza v uzlině plicního hilu vpravo. Jako léčba první linie byla i v tomto případě zvolena možnost cílené terapie kombinací encorafenib + binimetinib. Léčba byla zahájena 9. ledna 2023, je velmi dobře snášena a pokračuje doposud v plné dávce. Na prvním PET-CT z dubna 2023 byla zjištěna částečná regrese postižené hilové uzliny a dle MR byla prokázána úplná regrese mozkových metastáz. Tato odpověď trvá doposud, tj. 10 měsíců od zahájení léčby. Oba případy potvrzují velmi dobrou účinnost a snášenlivost kombinace encorafenib + binimetinib i v závažných případech BRAFmt melanomu s metastazováním do mozku. Ač za metodu volby u takových případů bývá považována možnost léčby kombinovanou imunoterapií, lze volbu cílené léčby jako léčby I. linie obhájit z důvodu vysoké pravděpodobnosti a rychlého nástupu léčebné odpovědi, přičemž se zvláště v případě volby kombinace encorafenib + binimetinib jedná o léčbu velmi dobře snášenou.

XVII/315. Tříleté zkušenosti s léčbou metastatického karcinomu z Merkelových buněk avelumabem

Šulc D.

Onkologické oddělení, KZCR Ústí nad Labem

Karcinom z Merkelových buněk (MCC) je aktuálně, i přes jeho poměrně vzácný výskyt, velmi zajímavou diagnózou, a to zejména díky vstupu imunoterapie do léčebného armamentaria. Na našem pracovišti jsme v období posledních 3 let (od října 2020) zahájili léčbu avelumabem u celkem čtyř pacientů. Karcinom z Merkelových buněk je vzácný a vysoce agresivní neuroendokrinní nádor kůže. Onemocnění bývá typicky spojeno s klonální integrací polyomaviru z Merkelových buněk, dále s expozicí ultrafialovému záření, s pokročilým věkem a s imunosupresí. Pokročilé onemocnění pak typicky rychle progreduje a je spojeno s až dvojnásobnou letalitou v porovnání s melanomem. Léčba inhibitory imunitních kontrolních bodů, zejména pak anti-PD-L1 protilátkou avelumab (Bavencio) představuje novou a převratnou možnost léčby pacientů s metastatickým MCC (mMCC). Od října roku 2020 je Bavencio v indikaci systémové léčby I. linie mMCC hrazeno v ČR ze zdravotního pojištění a podává se intravenózně v dávce 800 mg po dobu 60 minut každé 2 týdny. V našem souboru čtyř pacientů s MCC léčených avelumabem se nám podařilo dosáhnout objektivních léčebných odpovědí v 75 % (1× CR a 2× PR). U všech responderů trvá léčebná odpověď doposud – trvání odpovědi je nyní 37, 30 a 17 měsíců. Jediná pacientka, u které nebylo dosaženo léčebné odpovědi, měla atypickou formu MCC bez CK-20 pozitivity, přesto u ní bylo dosaženo stabilizace onemocnění s viditelnou regresí jedné z target lézí. Doba do progrese byla v tomto případě 9 měsíců a pacientka následně dobře odpověděla na systémovou chemoterapii. U všech pacientů je léčba snášena výborně, bez nežádoucích účinků, nebo infuzních reakcí. Na našem souboru se nám tak podařilo v praxi prokázat velmi dobrou efektivitu moderní imunoterapie v léčbě metastatického MCC, i dobrou snášenlivost této léčby. Také jsme opakovaně narazili na úskalí v klinicko-patologické diagnostice. Zjistili jsme, že MCC se často primárně prezentuje jako metastazující high-grade neuroendokrinní karcinom (NEC). V těchto případech je vždy přínosem, pokud se podaří prokázat, že jde o primární kožní MCC, jelikož to přináší pro pacienta velký benefit právě v možnosti léčby imunoterapií.