Metamizol v léčbě různých bolestivých stavů – kazuistiky

Mechanismus účinku a benefity metamizolu

Metamizol je oblíbené neopioidní analgetikum se spasmolytickým efektem, které se v klinické praxi používá již od roku 1922 a má řadu výhod. Je lékem 1. volby u viscerální bolesti, velmi dobrý efekt vykazuje u bolestí hlavy a pacienti si jej chválí rovněž u bolestí pohybového aparátu. Jeho velkou výhodou je minimální výskyt nežádoucích účinků (NÚ) a velmi dobrá kombinovatelnost s ostatními analgetiky.

V klinické praxi se velmi dobře osvědčil v léčbě bolesti pooperační, traumatické, nádorové, viscerální, ale i neuropatické. U metamizolu v léčbě chronické bolesti riziko závislosti nehrozí. Podle Oxfordské ligy analgetik má nízké NNT – 1,6. Všeobecně analgetika s NNT < 2 považujeme za vysoce účinná. Proto je metamizol jednoznačně nejčastěji používán ze skupiny neopioidních analgetik.

Metamizol dosahuje efektu pomocí centrálních a periferních účinků, avšak přesný mechanismus účinku není znám. Předpokládá se, že je založen na blokádě enzymové aktivity cyklooxygenázy (COX), převážně typu 2. Toto je i základ jeho antipyretického efektu. Existuje předpoklad, že metamizol inhibuje rovněž izoformu COX-3, což snižuje syntézu prostaglandinů v zadních rozích míšních. A zdá se, že také působí stimulací kanabinoidních receptorů a pravděpodobně působí i přes opioidní receptory, protože naloxon částečně inhibuje jeho analgetickou aktivitu.

Bolesti zad

Bolesti zad jsou nejčastěji způsobeny primárním vertebrogenním onemocněním. Roční prevalence jejich výskytu se udává mezi 15 a 45 %, celoživotní prevalence 60–90 %. Chronické bolesti bederní páteře se vyskytují u 3–7 % dospělé populace a jsou příčinou třetiny všech pracovních neschopností. Podle délky trvání dělíme bolesti páteře na akutní (dny až týdny), subchronické a chronické (měsíce až roky). Podle diagnostických kritérií rozlišujeme následující:

• Nespecifické bolesti zad, obvykle bez jasného organického původu.
• Bolesti zad způsobené organickým postižením páteře, jako jsou např. úrazy, nádory nebo lokální infekce.
• Kořenové bolesti způsobené přímým drážděním nervového kořene.

Bolesti bývají pacienty velmi často popisovány jako ostré, palčivé, propagující se. To vede k úvahám, že vedle přítomnosti významné zánětlivé komponenty bolesti je zde i komponenta neuropatická a na výsledné bolesti se podílejí mechanismy centrální senzitizace. Základem farmakoterapie bolestí zad jsou neopioidní analgetika.

Kazuistika 1

Pacientka, 63 let, léčena s vysokým krevním tlakem, hypofunkcí štítné žlázy, na dolních končetinách má varixy. Asi 10 let si stěžuje na bolesti bederní páteře s propagací do pravé dolní končetiny v distribuci kořene L5. Pacientka hodnotí bolesti v oblasti bederní páteře na VAS (0–10) číslem 6, propagační bolesti VAS 7–8. Dle CT nález protruze disku L4/5 a L5/S1 v kontaktu s kořenem L5. Opakovaně docházela na infuzní terapii diklofenakem, trimekainem a guajakuranem s dobrým efektem v trvání 3–4 měsíců. K tomu sama v mezidobí užívá ibuprofen 400 mg při bolestech, do maximální dávky 1200 mg denně.

Při posledním absolvování infuzní léčby nedochází k výraznějšímu zlepšení, pacientce je navržena série kaudálních blokád. Podstoupila celkem 3 kaudální blokády s aplikací trimekainu 1 % 10 ml, do poslední blokády přidán methylprednisolon 80 mg. Do týdne od aplikace výrazná úleva od propagační bolesti do pravé dolní končetiny, přetrvává však bolest v bederní oblasti páteře. Pacientka užívala ibuprofen v dávce 1200 mg denně, objevuje se však dyspepsie. Na kontrole je doporučeno nasazení tramadolu retard 100 mg 2× 1 tbl. Tento lék však není pacientkou tolerován, objevují se závratě, nauzea a zvracení. Při následné kontrole doporučujeme nasazení metamizolu 500 mg 3–4× denně. Při další kontrole pacientka s medikací spokojena, VAS v oblasti bederní páteře při medikaci metamizolu 2–3, propagační bolest VAS 2–4 dle námahy. Odeslána na rehabilitaci a doporučeno pravidelné domácí cvičení.

Závěr: Metamizol se osvědčuje jako lék s velmi dobrým analgetickým potenciálem a zanedbatelným výskytem NÚ. Jak prokazují některé studie, jeho analgetický potenciál je obdobný jako u tramadolu s nižším výskytem NÚ. Metamizol může být výrazným přínosem i v monoterapii.

Kazuistika 2

Pacientka, 56 let, před 4 lety operace bederní páteře pro herniaci disku. Operace se zdařila, přetrvávají však bolesti v oblasti bederní páteře. Kromě tohoto onemocnění se pacientka léčí s diabetem (na perorálních AD a dietě), dále má v anamnéze vředovou chorobu gastroduodena zjištěnou před 3 lety. Pravidelně užívá inhibitory protonové pumpy. Žaludeční vředy zhojeny, přetrvává občasná dyspepsie.

Bolesti pacientka lokalizuje do oblasti bederní páteře. Zde při vstupním vyšetření na našem pracovišti VAS 7 a dále bolesti v dolních končetinách oboustranně s VAS 4–6. Přichází s medikací meloxikam 15 mg 1 tbl. denně, při bolestech paracetamol 500 mg, maximálně užívá 1500 mg paracetamolu denně. Na našem pracovišti vysazen meloxikam pro anamnézu žaludečních vředů a místo něj nasazen tramadol 100 mg 2× 1 tbl. Tato medikace se však při příští kontrole jeví jako nedostatečná, pacientka udává úlevu od bolesti asi 10 %. Proto měníme tramadol 100 mg za oxykodon retard 10 mg 2× 1 tbl. Na příští kontrole pacientka již výrazně spokojenější, VAS obvykle do 4, občasná zhoršení při změnách počasí nebo zvýšené námaze na VAS 7. Vzhledem k přidruženým chorobám volíme jako záchrannou medikaci metamizol 500 mg max. 4× denně. Na následující kontrole pacientka velice spokojena, metamizol s dobrým efektem, plně překrývající ataky zhoršené bolesti.

Závěr: Metamizol se hodí nejen v monoterapii, ale i v kombinaci se slabými nebo silnými opioidy, kdy může být používán jako záchranná medikace.

Léčba nádorové bolesti

Bolest patří k nejčastějším počátečním příznakům probíhajícího nádorového onemocnění, významnou měrou se podílí na snižování kvality života pacienta. Často pozorujeme, že strach z bolesti je u onkologických nemocných větší než strach z onemocnění samotného. Udává se, že asi 80 % všech onkologicky nemocných se někdy v průběhu svého onemocnění setkává se silnou bolestí.

U některých pacientů se jedná o tzv. průlomovou bolest (breakthrough pain), která postihuje 60–85 % z nich a je charakterizována nástupem během několika vteřin až minut a krátkou dobou trvání. Za průlomovou bolest považujeme náhlé, přechodné a krátkodobé vzplanutí bolesti, které se objevuje u pacientů s trvalou léčbou opioidy. Představuje přechodné zhoršení bolesti u pacientů s jinak dobře kontrolovanou základní bolestí. Obvykle průlomová bolest nastupuje během několika minut a netrvá déle než 30 minut. Léky 1. volby jsou transmukózní fentanyly.

Kazuistika 3

Pacient léčen s karcinomem žaludku, provedena paliativní radioterapie a chemoterapie. Zpočátku bolesti minimální, pacient odmítal užívat analgetickou medikaci. Postupem času v souvislosti s prorůstáním karcinomu se bolesti zhoršují, mívají záchvatovitý, jakoby svíravý charakter. Objevují se epizodicky několikrát týdně. Pacient od svého praktického lékaře dostal tramadolové kapky, ty užíval v dávce 40 kapek při atace, avšak bez efektu. Obrátil se proto na naše pracoviště.

U nás nasazen metamizol 500 mg při záchvatu do maximální dávky 4 tbl. denně s alespoň 6hodinovým intervalem. S takto nasazenou medikací pacient spokojen, bolesti tlumeny dostatečně po dobu asi 3 měsíců. Poté přichází pro zhoršení bolestí, ty jsou nyní již setrvalého charakteru. Užívá metamizol pravidelně 4× denně každý den. Domlouváme se na navýšení analgetické medikace, přidán transdermální fentanyl v dávce 25 µg za 24 hodin. Po týdnu pacient s touto medikací spokojen, objevují se však bolestivé ataky trvající 1–2 hodiny několikrát týdně, nemající charakter klasické průlomové bolesti. Opět přidáváme metamizol k překrytí ataky bolesti. Ten se osvědčil. Postupem času dochází i k navýšení základní analgetické medikace transdermálního fentanylu na 50 µg za 24 hodin, metamizol byl však pro svoji účinnost jako záchranná medikace zachován.

Závěr: Metamizol je vhodným analgetikem i u onkologické bolesti. Může být používán v počáteční fázi onemocnění v monoterapii, v bolestivějších stadiích potom v kombinaci se slabým nebo silným opioidem. Metamizol se jeví i jako velmi vhodná záchranná medikace při atakách zhoršené bolesti.

Bolestivá menstruace – dysmenorea

Dysmenoreu dělíme na primární (objeví se ihned po menarche), sekundární (příznak jiného organického onemocnění) a dysmenorrhea membranacea (děložní sliznice odchází v celku). Primární dysmenorea se léčí velmi obtížně, podáváme neopioidní analgetika, spasmolytika, provádíme obstřiky pánevních nervů nebo nasazujeme hormonální terapii – progesterony ve druhé půlce cyklu, případně blokace ovulace antikoncepcí.

Primární dysmenorea:

• Bolesti v kříži a podbřišku, na začátku menstruace často křečovité.
• Časté gastrointestinální příznaky (nadýmání, zvracení), napínání v prsech, migrenózní bolest hlavy, polakisurie.
• Příčinou je patrně nekoordinovaná činnost dělohy, zvýšená produkce prostaglandinů a následné zvýšení děložní kontrakce, a tím i nitroděložního tlaku.
• Častěji se vyskytuje u astenických žen s vegetativní dystonií, u hypoplazií vnitřního genitálu.
• Pátráme po stenóze hrdla a hormonálních poruchách.

Sekundární dysmenorea:

• Objevuje se obvykle po 30. roce věku.
• Příčinami jsou endometrióza, následky zánětu vnitřních rodidel (adheze, děloha fixovaná v retroflexi), stenózy a jizvy v děloze či na hrdle, tumory (hlavně submukózní myomy, cervikální polypy).
• Projevuje se hlavně bolestmi, celkové příznaky nejsou (někdy se stav označuje jako algomenorea).

Kazuistika 4

Pacientka, 24 let, od začátku menarche bolesti při menstruaci, kombinováno s výrazným krvácením. Jednoznačná příčina stavu nezjištěna. U praktického lékaře nasazen indometacinový čípek, pacientce však nevyhovuje aplikační forma, kromě toho má pocit silnějšího krvácení. Na gynekologii nasazena antikoncepce, ta zpočátku snad s mírným efektem, postupem času opět zhoršení bolestí. Pacientka přichází na naše pracoviště.

Vzhledem k relativní kontraindikaci nesteroidních antiflogistik doporučujeme metamizol 500 mg 1 tbl. v 6–8hodinovém intervalu po celou dobu menses. Pacientka s touto medikací spokojena, dochází k úlevě asi o 50 %, což hodnotíme jako velmi dobrý efekt.

Závěr: Metamizol je i lékem 1. volby u spastických bolestí.

Závěr

Metamizol je velmi dobrým analgetikem vhodným pro léčbu různých bolestivých stavů, především akutní posttraumatické nebo pooperační bolesti, bolestivé koliky, nádorových bolestí nebo jiných chronických bolestí, případně i horečnatých stavů neodpovídajících na jinou léčbu. Vyniká dobrým analgetickým efektem a minimem nežádoucích účinků.

MUDr. Marek Hakl, Ph.D.
Centrum léčby bolesti, Medicinecare, s. r. o., Brno

Článek byl publikován v Acta Medicinae15/2021.