Intenzivní medicína

PORUCHY VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ U DĚTÍ

Hladík M.

Katedra pediatrie a neonatologie LF OU a KDL, FN Ostrava, Česká republika

V době praoceánů měly buňky vše, co potřebovaly ke svému životu, ve vodním prostředí, které je obklopovalo. I když se později buňky „sloučily“ do vícebuněčných organismů a vystoupily z moře, nemohly existovat bez prostředí, které je do té doby obklopovalo. Proto si musely přenést své „moře“ s sebou a vzniklo tak vnitřní prostředí, rozdělené na dvě části; jedno, které se nacházelo uvnitř buňky (intracelulární kompartement), a druhé, které tyto buňky obklopovalo (extracelulární kompartement). Vzájemně jsou odděleny buněčnou stěnou. Stabilita vnitřního prostředí ale již byla ohrožována, pokud nemělo dojít k jeho závažným posunům, musel si organismus vyvinout mechanismy, kterými by vnitřní prostředí udržoval v pokud možno konstantním složení, bez ohledu na změny, ke kterým během jeho životních projevů docházelo.

Stálost je trvalý dynamický stav, který je stále vyrovnáván – homeostáza vnitřního prostředí. Pokud přesáhnou dynamické změny tolerovatelnou mez a staticky se fixují, dochází ke smrti.

Zásadní patologickou jednotkou v posunu vnitřního prostředí je zejména u dětí hypohydratace.

Mezi hlavní osmotické složky vnitřního prostředí patří ionty, zejména kation Na⁺ a nejzávažnější změny vnitřního prostředí vznikají při posunech jeho koncentrace v ECT.

K hypernatrémii může dojít při vyšších ztrátách čisté vody (profusní pocení, popáleniny, diabetes insipidus) nebo při vyšším příjmu nátria. V CNS dochází k redukci objemu mozkové tkáně.

Hyponatrémie vzniká v důsledku otravy vodou (psychogenní polydypsie, infuze hypotonických roztoků, beer potomania syndrome), nadužívání diuretik, ztráty iontů průjmy nebo odsáváním ze žaludku a při syndromu inadekvátní sekrece ADH (SIADH) a ztrát iontů při postižení CNS (CSWS). Rychlá korekce hyponatrémie může vést k demyelinizaci.

VČASNÁ DIAGNOSTIKA ZÁVAŽNOSTI STAVU U DĚTSKÉHO PACIENTA, JAK PŘEDEJÍT POZDNÍ HOSPITALIZACI NA JIP

Žurek J.

Klinika dětské anesteziologie a resuscitace, FN Brno, Česká republika

Opožděné zahájení léčby rozvíjejícího se zhoršení klinického stavu u dětí představuje zdroj zbytečného zvýšení jejich morbidity a mortality. Tato pozdní léčba klinického zhoršení má za následek zvýšení závažnosti stavu a na jednotkách intenzivní péče vede ke zvýšení mortality. U dětí přijatých z nemocničních oddělení je mortalita 1,65 krát vyšší než u dětí přijatých z urgentního příjmu. Stejně tak rehospitalizace na JIP je spojena s vyšší mortalitou, ve srovnání s jednorázovou hospitalizací na JIP. Akutně nemocné děti mají vrozené schopnosti kompenzace, což může vést k obtížnému rozpoznání kritického stavu a k jeho diagnostice. Kardiopulmonální zástava u dětí je spojena se špatnou prognózou, přežití do doby propuštění z nemocnice se pohybuje mezi 15–48,7 %.

V posledních deseti letech bylo vyvinuto několik bodovacích systémů včasného varování s cílem zlepšení rozpoznání zhoršení klinického stavu u hospitalizovaných dětí. Většina systémů je navržena tak, aby předvídaly rizika, ale také aby určily potřebu terapeutického zásahu v časné fázi a tím případně zvrátily klinické zhoršení stavu a zabránily neplánovanému přijetí na JIP. Validační studie prokázaly jejich účinnost při určování pacientů s rizikem rozvoje závažných klinických stavů. Nicméně, jejich vliv na ovlivnění celkové mortality musí být dále ověřen. Zcela zásadní je v této problematice implementace těchto systémů do povědomí zdravotnického personálu.

VÝSLEDKY PROSPEKTIVNÍHO SLEDOVÁNÍ DĚTÍ PO TĚŽKÉ PERINATÁLNÍ ASFYXII LÉČENÝCH V NOVOROZENECKÉM OBDOBÍ CELOTĚLOVOU HYPOTERMIÍ

Klement P., Vobruba V., Černá O., Pokorná P., Srnský P.,Lorenčík D., Hřídel J., Hřídelová L., Fleischnerová A.

Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha, Česká republika

Úvod: V období 7 let byla na našem pracovišti aplikována neuroprotektivní metoda celotělové hypotermie u novorozenců po těžké perinatální asfyxii.

Soubor: Pacienti léčení hypotermií byli následně prospektivně sledováni do 2 let života. Sledování zahrnovalo opakované neurologické vyšetření, EEG vyšetření, vyšetření sluchu (otoakustické emise), zraku (oční pozadí) a psychologické vyšetření v 12 a 24 měsících. V případě potřeby bylo provedeno zobrazení CNS (MR, sonografie nebo CT mozku).

Výsledky: V uvedeném období bylo na našem pracovišti hospitalizováno 144 pacientů s projevy hypoxicko-ischemické encefalopatie II. a III. stupně, kteří splňovali vstupní kritéria k léčbě celotělovou hypotermií. Z uvedeného počtu 18 dětí zemřelo v novorozeneckém období. Z dětí, které přežily, bylo vyšetřeno ve věku 12 resp. 24 měsíců celkem 102 dětí. Závažné neurologické postižení charakteru dětské mozkové obrny (DMO) bylo prokázáno u 19 z nich. U šesti pacientů bylo vysloveno podezření na rozvoj ADHD. Sekundární epilepsie byla zjištěna u 12 dětí – většinou s diagnózou DMO. Závažná porucha sluchu/zraku byla zjištěna u 13/8 dětí, opět většinou s diagnózou DMO. Jako prognosticky nepříznivý faktor se uplatnila těžká přetrvávající metabolická/laktátová acidóza, současná hypo//hyperglykemie, těžká koagulopatie, závažný neurologický nález vstupně (areaktivní kóma), pozdní úprava aEEG (déle než 36 hodin) a závažný neurologický nález před propuštěním.

Závěr: Výsledky studie jsou srovnatelné s výsledky jiných center, používajících metodu celotělové hypotermie u těžce asfyktických novorozenců.

Podpořeno VFN RVO 64165/2012.

PROBLEMATIKA PLEUROPNEUMONIÍ U DĚTÍ

Rozsíval P.

Dětská klinika Fakultní nemocnice, Hradec Králové, Česká republika

Katedra pediatrie, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Česká republika

Pleurální empyém postihuje cca 1 % dětí s bakteriální pneumonií a dle údajů z rozvinutých zemí se zdá, že incidence pleuropneumonií narůstá. Pleuropneumonie má typický klinický obraz a průběh, při větším rozsahu vyžaduje invazivní postupy, event. ventilační podporu, a proto jsou pacienti často hospitalizováni na JIP. Úspěšnost kombinace antibiotické léčby spolu s drenáží a intrapleurální aplikací léků je vysoká, ale u rozsáhlých nálezů je možnost dlouhodobých komplikací a je vhodná pneumologická dispenzarizace.

V přednášce budou prezentovány obvyklé nálezy a postupy a zkušenosti našeho pracoviště v souvislosti s údaji z literatury včetně evidence based medicine.

SOUČASNÝ STAV PEDIATRICKÉ PALIATIVNÍ PÉČE V ČR

Mojžíšová M., Cingrošová L.¹ a spol. – Pracovní skupina dětské paliativní péče ČSPM ČLS JEP

Dětské oddělení nemocnice Hořovice a mobilní hospic Cesta domů, Česká republika

¹ Klinika dětské hematologie a onkologie FN Motol, Praha, Česká republika

WHO definice: Dětská paliativní péče je aktivní komplexní péčí o somatickou, psychickou a spirituální dimenzi nemocného dítěte, zahrnující také poskytování podpory rodině. Tato péče začíná v okamžiku stanovení diagnózy nemoci a pokračuje bez ohledu na to, zda je dítě léčeno kurativně se zaměřením na diagnostikované onemocnění. (http://www.detsky-hospic.cz/files/IMPaCCT-Standardy-detske-paliativni-pece-v-Evrope.pdf).

Kromě specifik, která vyplývají z péče o dětského pacienta obecně, spočívá hlavní rozdíl mezi dětskou a dospělou populací zejména ve spektru a rozložení diagnóz vyžadujících paliativní péči. V dětské populaci je větší různorodost stavů vyžadujících paliativní péči a podstatně vyšší podíl nenádorových diagnóz (cca 80 %). V dětském věku existuje celá řada onemocnění, u kterých může být prognóza přežití i v řádu mnoha let a lze ji jen velmi těžko predikovat. Oproti dospělé populaci je jistě delší průměrná potřeba paliativní péče, samotné potřeby paliativní péče mohou být v porovnání s dospělou populací odlišné.

V ČR chybí dostatek empirických dat o počtu potřebných dětí a reálné dostupnosti paliativní péče. Neexistují nemocniční paliativní týmy, odborné vzdělání zdravotníků v paliativní medicíně je minimální. Komunikace mezi profesionály poskytující péči dětem s život ohrožujícím či limitujícím onemocněním je minimální, chybí proto kontinuita této péče jak o dítě, tak i o rodinu.

Dostupnost domácí paliativní péče závisí na místě bydliště dítěte a na druhu onemocnění. U dětí s onkologickým onemocněním jsou služby lépe dostupné v rámci komplexních onkologických center v Praze a Brně. U neonkologických diagnóz, kterých je většina, chybí možnost komplexní palia-tivní péče jak ve zdravotnických zařízeních, tak i mimo ně. Dostupnost domácí paliativní péče je ve většině krajů ČR prakticky nulová (Praha – Cesta domů, Jihomoravský kraj – tým dr. Lokaje při KDHO Brno, Ostrava a část Moravskoslezského kraje – Ondrášek).

V listopadu 2015 vznikla Pracovní skupina dětské paliativní péče, složená z odborníků všech zainteresovaných profesí poskytujících paliativní péči, v prosinci 2015 byla skupina přijata pod ČSPM ČLS JEP. Činnost Pracovní skupiny podporuje řada odborných lékařských i nelékařských společností, s některými byla navázána velmi úzká spolupráce. Pracovní skupinu oficiálně podporuje i Ministerstvo zdravotnictví ČR. Cílem Pracovní skupiny obecně je zlepšení dostupnosti paliativní péče na všech úrovních péče o dětského pacienta.

Závěr: Autoři poukazují na odbornou i laickou veřejností stále opomíjenou problematiku pediatrické paliativní péče.