Lékařská sekce

VNÚTORNÉ PROSTREDIE – VITÁLNA FUNKCIA KRITICKY CHORÝCH DETÍ

T. Šagát, R. Riedel, Ľ. Pevalová, J. Budáčová, B. Nedomová

Detská klinika anestéziologie a intenzívnej medicíny, Lekárska fakulta Slovenskej zdravotníckej univerzity, Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava, Slovenská republika

Všetky bunky a systémy jednotlivých orgánov nevyhnutne potrebujú pre správne fungovanie vhodné vnútorné prostredie, v ktorom prebieha veľké množstvo zložitých metabolických procesov s cieľom získavať pre organizmus energiu a využiť živiny na budovanie a obnovu svojich tkanív. Mnoho autorov sa preto stotožňuje s názorom, že význam vnútorného prostredia pre život je na úrovni vitálnych funkcií, rovnako ako je to v prípade dýchania, krvného obehu a centrálnej nervovej sústavy.

Mechanizmy udržiavania vnútorného prostredia sú takmer dokonalé, pokiaľ ich nevystavíme infekcii, úrazu alebo inej noxe, ktorá reverzibilne, či ireverzibilne naruší niektorú z jeho funkcií s detekovateľnou zmenou v dostupných parametroch. Dôkladná znalosť vnútorného prostredia za normálnych a patologických stavov umožňuje v mnohých klinických situáciách uplatniť vhodné a efektívne diagnostické a terapeutické intervencie a zabrániť katastrofickým scenárom zlyhania orgánov s fatálnym koncom. Význam úprav a udržiavania vnútorného prostredia v referenčných hodnotách zvlášť vystupuje u kriticky chorých detí, u ktorých na jednej strane nezrelosť niektorých orgánov (napr. obličiek) uľahčuje vznik porúch vnútorného prostredia, ktoré súčasne sekundárne generujú dysfunkcii ďalších orgánov s možným vývinom multiorgánovej dysfunkcie.

Klinická prax túto skutočnosť dlhodobo v plnej miere reflektuje veľmi starostlivým monitorovaním a úpravou zmien vnútorného prostredia v skorých štádiách ich vzniku, čo dovoľuje „preventívne“ terapeutické opatrenia pred úplným rozvojom poruchy so závažnými dôsledkami na funkciu všetkých orgánových systémov. Každý priebeh porúch vnú-torného prostredia má svoje všeobecné charakteristiky, rovnako ako aj jedinečné a špecifické znaky, preto frekvencia a druh vyšetrení je prísne individuálny a kolíše od prípadu k prípadu. Dynamika zmien jednotlivých parametrov potom určuje nielen terapeutické opatrenia, ale aj ich efektivitu a následne modifikuje indikácie ďalších vyšetrení a liečby. Pri posudzovaní patofyziológie týchto zmien pediatrickí intenzivisti si musia byť vedomí limitov kompenzačných mechanizmov, ktoré determinujú faktory rastu a vývinu detského organizmu a ich rešpektovať. Okrem toho, pri každej korekcii porúch vnútorného prostredia treba zohľadniť časový faktor a korekcie rozvrhnúť tak, aby sa úprava dosiahla postupne, podobne ako sa v priebehu ochorenia vyvíjala.

Jednou z najčastejší porúch vnútorného prostredia u detí je dehydratácia, ktorej predisponujúcim faktorom predovšetkým u malých detí je veľká vulnerabilita hospodárenia s vodou. Prispieva k tomu odlišný objem telových tekutín a ich distribúcia medzi vnútrobunkovou a mimo bunkovou tekutinou, veľký obrat vody (100 ml/kg/deň dojčatá oproti 20–30 ml/kg/deň dospelí) a vysoká miera metabolizmu. Na základe štúdií a empírie bol niekoľko desiatok rokov (od 50-tych rokov minulého storočia) používaný postup rehydratácie, v ktorom sa po akútnej objemovej resuscitácii na dokončenie úpravy deficitu a dennú bazálnu potrebu používali hypotonické roztoky (1/5–1/2 fyziologický roztok). Od začiatku 90-tich rokov minulého storočia sa zjavujú správy a štúdie, ktoré ukázali, že tento postup vedie u časti detí k hyponatriemii, niekedy aj so závažnými následkami, a preto sa navrhuje podávať plný fyziologický roztok, alebo iné tzv. balansované roztoky. Je zrejmé, že k zmenám postupu pri rehydratácii dôjde, avšak uvedené návrhy vyžadujú ďalšie štúdie.

Len malá časť kriticky chorých detí je hospitalizovaná na oddeleniach intenzívnej medicíny z primárnej poruchy elektrolytov. Častejšie sa stretávame s ich sekundárnymi poruchami, ktoré postihujú jednu alebo viacej iónov: predovšetkým sodík, draslík, kalcium a magnézium. Tieto abnormality môžu vychádzať zo základnej choroby, avšak často sú výsledkom komplikácií, dysfunkcie orgánov, ale môžu vznikať aj iatrogenne, intervenciami ako napr. liečba elektrolytmi a tekutinami, medikácia a i. Pretože stav kriticky chorých detí je veľmi fragilný, poruchy elektrolytov môžu mať závažný efekt na výsledok liečby a v ich extrémnych formách môžu ohrozovať život. Obozretné, postupné v krokoch upravovanie je základom, pretože agresívna korekcia môže viesť k ďalšiemu poškodzovaniu.

Zásadne iný prístup sa volí, ak už iniciálne porucha vnú-torného prostredia priamo ohrozuje vitálne funkcie s možným fatálnym priebehom. Klasickými príkladmi takýchto porúch sú závažné poruchy hydratácie, glykémie, kaliémie a acidobázickej rovnováhy, úpravy ktorých sú viac etapové: relatívna rýchla, čiastočná, prvotná úprava odchýlky, nasledovaná postupnou úplnou korekciou poruchy, pri ktorej sa vyhýbame možným iatrogenným poškodenia organizmu, predovšetkým mozgu.

Najčastejšou poruchou acidobázickej rovnováhy je metabolická a respiračná acidóza. Závažná acidóza ochromuje celý organizmus, pretože vodíkové mostíky stabilizujú väčšinu molekúl bielkovín, nukleových kyselín, polysacharidov a lipidov a zmena ich koncentrácie vedie k zmene tvaru, štruktúry a tým aj funkcie týchto molekúl s dysfunkciou rôzneho stupňa všetkých orgánov. Poznanie týchto patomechanizmov a ich etiológie je predpokladom pre účinné terapeutické intervencie, ktoré rešpektujú vnútorné reparačné procesy (napr. vznik HCO₃ z ketolátok) a tak vznik iatrogénne podmienených abnormalít. Autori v práci uvedené postupy dokumentujú na typických klinických príkladoch.

Literatúra:

1. Halperin ML, Goldstein MB. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Physiology. Saunders, 2000, p. 532.

2. Nichols DG. Roger´s Textbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer, 2008: 1615–1634.

Podporené grantom Ministerstva zdravotníctva číslo NF/7492-3/2003.

PAIN/NOCICEPTION EVALUATION USING HEART RATE VARIABILITY ANALYSIS: INTRODUCTION TO THE ANI AND NIPE TECHNOLOGIES

J. DeJonckheere

Lille University Hospital, Lille, France

Analgesic drugs delivery optimization constitutes one of the main objectives of modern anesthesia. Indeed, their over or under determination constitutes a risk for anesthetized patient in terms of hemodynamic impairments or post-operative hyperalgesia. Nowadays, new physiological measurements allow anesthesiologists to evaluate the balance between the analgesia level and the noxious stimulus importance. The PhysioDoloris monitoring device allow to compute and display an Analgesia Nociception Index (ANI) based on heart rate variability analysis which is related to the autonomic nervous system activity. Its ability for the nociception / anti-nociception balance evaluation has been established bringing evidences about its helpfulness for analgesic drug delivery.

Recently, we adapted this technology to the particular context of newborn infants’ pain assessment in order to obtain a Newborn Infant Parasympathetic Evaluation (NIPE). In the particular context of Neonatal Intensive Care Unit (NICU), newborn infants are daily submitted to a large number of painful procedures and several studies showed that neonatal pain can increase the metabolic disorder risk and lead to aberrant response to painful stimulation later in life. The NIPE monitor represents a continuous pain assessment tool able to investigate the autonomic response to acute and prolonged pain. Such a device can constitute a good decision support for neonatal pain management.

During this lecture, we will introduce these two pain//nociception monitoring devices. First, clinical contexts and physiological and measuring principle will be introduced. Finally, a review of clinical investigations will be presented.

Julien DeJonckheere, MS. Ph.D.:

is a biomedical researcher at the INSERM CIC-IT 1403 research centre of the Lille University Hospital. He is specialized in real time systems development for biomedical signals acquisition and processing. He was involved into the ANI and NIPE technologies development and clinical validation. He is author/co-author of about 5 patents, 40 international scientific publications and 75 communications.