Infekce v pediatrické intenzivní péči II.

TŘI PŘÍPADY TUBERKULÓZNÍ MENINGITIDY – KONFRONTACE S DIAGNÓZOU PO 21 LETECH

T. Čábelová¹, H. Bémová¹, V. Dedek¹, H. Homolková², H. Houšťková¹, K. Křepela¹, V. Šabatová¹

¹Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ, Thomayerova nemocnice, Praha, Česká republika

²Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha, Česká republika

Úvod: Tuberkulózní meningitida (TBM) je spolu s miliární tuberkulózou nejzávažnější formou postprimární tuberkulózy s vysokou morbiditou a mortalitou. Nejohroženější skupinou jsou děti a HIV pozitivní. Diagnostika TBM není snadná, na počátku onemocnění jsou symptomy nespecifické a laboratorní diagnostika málo senzitivní.

Cíl: Cílem naší práce je zpracování nálezů klinických, laboratorních a zobrazovacích metod vedoucích k vysokému podezření na tbc etiologii meningitidy.

Metody: Prezentujeme případy 3 pacientů hospitalizovaných od roku 2013 na JIRP naší kliniky, srovnání jejich klinických příznaků, výsledků laboratorních a zobrazovacích vyšetření, léčby a současného klinického stavu.

Výsledky: Léčili jsme 2 nekalmetizované dívky z ČR, ve věku 13 a 16měsíců, a 4letého chlapce původem z Mexika, u kterého očkování selhalo. K podezření na TBM vede zejména lymfocytární pleiocytóza s vysokou bílkovinou, hypoglykorachií a vysokým laktátem. Při takovém nálezu je třeba myslet nejen na infekci intracelulárními patogeny, ale i na maligní proces CNS (nejčastěji lymfom). Vždy je třeba pátrat po kontaktu s TBC. Podezření na TBM podporuje rozvoj neobstrukčního hyporesorpčního hydrocefalu a parézy hlavových nervů (typicky n. VI). K dalším diagnostickým metodám patří průkaz mykobakterií mikroskopicky, PCR a kultivační průkaz z likvoru a dalších biologických materiálů, Quantiferon a vyšetření adenosindeaminázy v likvoru. Na MRI mozku bývá typický obraz postkontrastního sycení leptomening, nález tuberkulomů a vaskulitidy, který se ale vyvíjí postupně a v počátečních stadiích onemocnění nemusí být plně vyjádřen.

Závěr: Tuberkulózní meningitida se za posledních 20 let v naší proočkované populaci nevyskytla, ale vzhledem ke zrušení plošného očkování můžeme očekávat nárůst tohoto onemocnění. Prognóza onemocnění přímo závisí na včasném zahájení adekvátní terapie, proto už podezření na TBM musí vést k zahájení léčby kombinací antituberkulotik a kortikoterapie a je nutné myslet na vysoké riziko rozvoje hydrocefalu. Průběh tohoto potenciálně fatálního onemocnění je u našich tří pacientů zatím příznivý.

HERPETICKÁ INFEKCE U TĚŽKÉHO POPÁLENINOVÉHO TRAUMATU

R. Zajíček¹, R. Kubok¹, E. Matějková², I. Hrbáčková³

¹Klinika popáleninové medicíny FNKV a 3. LF UK, Praha,Česká republika

²Klinika anesteziologie FNKV a 3. LF UK, Praha ,Česká republika

³Státní zdravotní ústav, Praha, Česká republika

Úvod: Infekční komplikace zůstávají nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím morbiditu i mortalitu rozsáhlého popáleninového úrazu. „Burn related immunosuppression“ může vést k reaktivaci latentní herpetické infekce se závažnými místními i celkovými následky.

Výsledky: Autoři prezentují kazuistiku 15měsíčního dítěte s opařeninami na 20 % povrchu těla. V neodkladném období úrazu se průběh komplikoval kombinací infekce multirezistentními bakteriálními kmeny s primoinfekcí HSV-1 a reaktivací HSV-6 včetně kutánní herpetické manifestace. Celková antibiotická léčba, systémové podání acycloviru a v kombinaci s důkladnou lokální péčí vedly k signifikantní redukci infekce a umožnily zahojení popálených ploch v celém rozsahu spontánní epitelializací.

Závěr: Lokální i systémová herpetická infekce může komplikovat průběh popáleninového traumatu. Podmínkou zvládnutí infekce je časná diagnostika, systémová léčba a lokální péče o plochy infikované virem.

Literatura:

1. Sheridan RL, et al. Herpetic infections in burned patients. J Burn Care Rehab 1998; 19: S213.

SEPTICKÝ ŠOK – HRUDNÍK NEBO BŘICHO?

P. Pavlíček, M. Vrabcová, D. Hechtová

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

Cíle: Srovnání kazuistik 2 dětských pacientů přijatých na naše resuscitační oddělení v septickém šoku.

Kazuistika I: 5,5letý pacient, indikován v oblastní nemocnici pro známky NPB k appendektomii s peroperačním nálezem katarální appendicitidy, směrován na naše pracoviště pro „přetrvávající postanestetický útlum“, přijatý pod obrazem septického šoku, etiologicky zjištěna rozsáhlá pleuropneumonie v.s. pneumokoková. Komplexní resuscitační péče zaměřená na léčbu sepse při pneumonii s výpotkem včetně hrudní drenáže.

Kazuistika II: 27měsíční pacient, směrován po primárním ošetření na jiném pracovišti na naše oddělení s diagnozou levostranné pleuropneumonie v.s. pneumokokové s rozvojem septického šoku, po přijetí zjištěna jako příčina NPB – vícečetná perforace žaludku při levostranné brániční hernii (slezina, část žaludku a tračníku). Komplexní resuscitační péče včetně urgentní chirurgické revize – laparotomie, repozice a sutura žaludku, sutura bránice).

Výsledky: Oba pacienti posléze opouštějí FN Motol v dobrém stavu do domácí péče.

Závěr: Septický šok je jedním z častých důvodů přijetí dětského pacienta na naše oddělení. Pro úspěšnou léčbu je nezbytné rozpoznání stavu, kromě komplexní symptomatické resuscitační péče snaha o správné určení etiologie, mezioborová spolupráce.

Septický šok při varicelle

P. Rozsíval^1,2

¹JIP pro kojence a větší děti, Dětská klinika FN Hradec Králové, Česká republika

²Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové, Česká republika

Cíl: Prezentace zajímavé kazuistiky septického šoku při varicelle.

Varicella je onemocnění, které v dnešní době děti obvykle překonávají bez závažných komplikací. Autor prezentuje kazuistiku adolescenta s varicellou, který po několikadenní „nezávažné“ anamnéze zkolaboval a byl přijat na JIP v septickém šoku, vyžadujícím plnou intenzivní péči, s dobrým výsledkem. Pátráním po zdroji byla odhalena nepříliš častá komplikace planých neštovic.

PNEUMOCYSTOVÁ PNEUMONIE U PACIENTA S ALL

L. Eimer¹, K. Lejhancová^1,2,

¹JIP pro kojence a větší děti, Dětská klinika FN Hradec Králové, Česká republika

²Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové, Česká republika

Cíl: Prezentace neobvyklé příčiny dušnosti u dětského pacienta v udržovací léčbě ALL.

Autoři prezentují případ 14měsíčního chlapce v udržovací terapii akutní lymfoblastické leukémie, který byl přijat na jednotku intenzivní a resuscitační péče Dětské kliniky FN Hradec Králové pro subfebrilie a významnou tachypnoi při respiračním infektu. Při normálním poslechovém nálezu a nízkých laboratorních parametrech zánětu byla na rentgenu plic zjištěna rozsáhlá oboustranná bronchopneumonie. Přes matkou anamnesticky udávané profylaktické podávání trimethoprim/sulfamethoxazolu bylo pro podezření na pneumocystovou bronchopneumonii u imunokompromitovaného pacienta rozšířeno jeho podávání na dávku terapeutickou. Doplněné bronchoskopické vyšetření potvrdilo masivní infekci Pneumocystis jiroveci. Po těžkém oxygenačním selhání v úvodu došlo v průběhu prvního týdne terapie k významnému zlepšení klinického stavu a následně uzdravení chlapce. Při rozboru možného selhání profylaxe se matka doznala k nepodávání profylaktické dávky antibiotika.

DVAKRÁT STEJNĚ, ALE DIAGNÓZA JINÁ

J. Kroh

Dětské a novorozenecké oddělení nemocnice Chomutov, o.z. KZ, Česká republika

Cíle: Seznámit s dvěma případy závažných infekčních onemocnění, která ohrozila život a která se mohou vzácně objevit na D-JIP.

Metody: Kazuistiky 2 případů, kdy pacientky přicházejí na D-JIP v těžkém šokovém stavu v prerenální uremii. Klinický stav u obou pacientek je při přijetí prakticky stejný a teprve v průběhu léčby je stanovena diagnóza.

Výsledky: V 1. případě je diagnostikován TSS – toxic shock syndrom a ve 2. případě primární peritonitida. Včasnou protišokovou léčbou se daří v obou případech pacientky stabilizovat a v další fázi cílenou léčbou vyléčit.

Závěr: Diagnózy TSS a Primární peritonitida jsou v dětském věku velmi vzácné a neobvyklé. Přesto se na ně musí myslet, protože při špatně stanovené diagnóze mohou končit letálně.

Literatura:

1. Davis JP,Chesney PJ, et al. Toxic-shock syndrome, epidemiologic features, recurrence, risk factors and prevention. N Engl J Med 1980; 303: 1429.

2. Sheer TA, Runyon BA, et al. Spontaneous bacterial peritonitis. Dig Dis 2005; 23: 29.