Hemodynamika v dětské intenzivní péči

NOVÉ TRENDY V LIEČBE PĽÚCNEJ HYPERTENZIE

M. Záhorec, P. Škrak, Ľ. Kováčiková

Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny, Detské kardiocentrum, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava, Slovenská republika

Úvod: V posledných rokoch sa v manažmente pľúcnej hypertenzie (PH) viac zohľadňujú aspekty, ktoré sú špecifické pre detský vek a upúšťa sa od definícií a klasifikácií, ktoré sa preberali od dospelých pacientov.

Ciele: Sumarizácia nových trendov v liečbe PH u detí s potrebou intenzívnej starostlivosti.

Metódy: Prezentácia špecifického charakteru ochorenia a komplexnosti jeho liečby v detskom veku formou kazuistík a literárnych údajov.

Výsledky: Panamská klasifikácia PH v detskom veku z roku 2011 [1] zohľadňuje unikátne komorbidity a špecifické vplyvy na vyvíjajúce sa pľúcne riečisko u detí. Kazuistiky zahŕňajú pacientov s rôznou etiológiou závažnej PH liečených v Detskom kardiocentre: využitie mimotelovej podpory pri perzistujúcej pľúcnej hypertenzii u dieťaťa s vrodenou diafragmatickou herniou, pľúcna hypertenzia v dlhodobom sledovaní u pacienta po novorodeneckej korekcii transpozície veľkých ciev, rekurentné ataky závažnej pľúcnej hypertenzie u dieťaťa so stenózou pľúcnych žíl. V liečbe boli aplikované nové trendy vo farmakoterapii (stratégia inotropnej podpory, intravenózny treprostinil) a v „ochrane“ pľúcneho parenchýmu (protektívna ventilačná stratégia, prevencia mikroaspirácií, extrakorporálna membránová oxygenácia).

Záver: Prognóza PH závisí od základného ochorenia. Včasná diagnostika a liečba zlepšujú prognózu ochorenia. Liečba vyžaduje multidisciplinárny prístup a má byť zameraná na príčinu PH a na prevenciu inzultov pre fyziologický rast a vývoj pľúcneho parenchýmu a vaskulatúry.

Literatúra:

1. del Cerro MJ, et al. A consensus approach to the classification of pediatric pulmonary hypertensive vascular disease: Report from the PVRI Pediatric Taskforce, Panama 2011. Pulm Circ 2011; 2: 286–298.

DLOUHODOBÉ TLAKOVÉ PŘETÍŽENÍ PRAVÉHO SRDCE BANDÁŽÍ PLICNICE (ZVÍŘECÍ BIOMODEL)

J. Kobr^1,3, K. Pizingerová¹, H. Uemura², A. Furck², I. Saeed², L. Nedorost³, Z. Tonar³, Z. Slavík^1,2

¹Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni, Česká republika

²The Royal Brompton Hospital, Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, London, United Kingdom

³Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni, Česká republika

Úvod: Bandáž plicnice (PAB), plicní hypertenze, srdeční vada, cystická fibróza nebo patologická obezita působí dlouhodobou tlakovou zátěž pravého srdce.

Cíle: Klinicky relevantním zvířecím biomodelem ověřit morfologické změny.

Metody: V celkové anestezii byla selatům založena PAB. Po založení (time-1) byl změřen systolický tlakový gradient (RVP//PAB; sPG) a centrální žilní tlak (CVP). Za 6 týdnů (time-2) byla zvířata znovu vyšetřena. Po ukončení studie byly ve tkáních srdečních oddílů i plicnic vyšetřeny: index vazivo/srdeční sval (CT/CM), apoptotický index (AI), proliferační index (PI) a reakce cévní stěny na PAB.

Výsledky: Operováno bylo 14 selat (PAB; n = 14). Zvířata měla v time-2 vyšší hmotnost (40,25 ± 2,16 vs. 21,50 ± 1,25 kg; p <0,01), vyšší sPG (43,14 ± 5,11 torr vs. 19,86 ± 4,76; p <0,01) a CVP (15,03 ± 2,41vs. 5,62 ± 1,33 cmH₂O; p <0,01) v porovnání s time-1. V myokardu pravého srdce byl vyšší CT/CM (p <0,05) a v myokardu levého srdce vyšší PI (p <0,01) i AI (p <0,05) v porovnání jednotlivých srdečních oddílů. PAB vyvolala minimální lokální změny ve stěně plicnice.

Závěr: Biomodel prokázal fibrotizaci myokardu tlakem přetíženého pravého srdce a významnou apoptózu s proliferací myokardu nezatíženého srdce levého.

Literatura:

1. Kajihara N, et al. Pulmonary artery banding for functionally single ventricles: impact of tighter banding in staged Fontan era, 2010. Ann Thorac Surg 2010; 89: 174–179.

Podpořeno VZ MŠMT č. MSM0021620819 a PRVOUK P-36.

HEMODYNAMICKÉ PROFILY U DĚTÍ V SEPSI A MOŽNOSTI JEJICH MONITOROVÁNÍ

V. Vobruba

Klinika dětského a dorostového lékařství, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha, Česká republika

Úvod: Až 53 % dětí s těžkou sepsí má diagnostikovanou myokardiální dysfunkci. Hemodynamické profily u dětí s těžkou sepsí jsou z větší části odlišné od dospělé populace. Běžné klinické vyšetření je k jejich diagnostice nedostatečné. V předložené práci jsou zdůrazněny současné možnosti monitorace hemodynamiky.

Cíle: Práce podává souhrn současných monitorovacích možností hemodynamiky u dětí.

Metody: Kromě rutinních tlakových monitorovacích metod je nezbytné při monitorování hemodynamiky užít metody umožňující posouzení objemové komponenty a funkce myokardu. Je dávána jednoznačně přednost metodám s malou invazivitou. Příkladem je funkční echokardiografie, kterou byl měl intenzivista ovládat. K základům patří vyšetření globální systolické funkce levé komory (frakce zkrácení – FS, ejekční frakce – EF, index srdeční výkonnosti). Diastolická funkce levé komory je posuzována podle průtoku na mitrální chlopni. Funkci pravé komory lze posoudit změřením pohybu trikuspidálního anulu (TAPSE). Srdeční výdej je vypočítáván změřením plochy aortálního ústí a integrálu rychlosti proudění. O preloadu může přinést informace změření průtoku dolní resp. horní dutou žilou a výpočet kolapsibility indexu. Echokardiograficky zjištěné hodnoty mohou být použity v monitorech pro miniinvazivní hemodynamiku (LIDCO), které pak sledují některé parametry kontinuálně.

Závěr: Pro správnou léčbu oběhového selhání dítěte v těžké sepsi je nezbytností monitoring hemodynamiky. Funkční echokardiografie je jednou z možností.

Literatura:

1. Lopez L, et al. Recommendations for Quantification Methods During the Performance of a Pediatric Echocardiogram: A Report From the Pediatric Measurements Writing Group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 465–495.

Podpořeno projektem RV VFN 64 165/2012.

USCOM MONITORING U KRITICKY NEMOCNÝCH DĚTÍ PROSPEKTIVNÍ OBSERVAČNÍ STUDIE

J. Fremuth, J. Kobr, K. Pizingerová. L. Šašek

Dětská klinika, JIP, LF a FN Plzeň, Univerzita Karlova v Praze, Česká republika

Úvod: Použití neinvazivních a semiinvazivních metod monitorace hemodynamiky nabývá na stále větším významu. Autoři prezentují výsledky prospektivní observační studie, zabývající se monitorací hemodynamiky u uměle ventilovaných dětí pomocí metody USCOM (ultrasound cardiac output monitoring).

Cíle: Užití USCOM monitoru k popisu hemodynamických změn v úvodních 48 hodinách od zahájení umělé plicní ventilace.

Metody: Srovnání parametrů hemodynamiky u kriticky nemocných dětí, ventilovaných pro plicní a mimoplicní patologii a měřených pomocí USCOM monitoru. Měření byla prováděna do 1 hodiny od zahájení UPV a dále v intervalech 6,12 a 48 hodin. Srovnání hemodynamických profilů, typů použité medikace, tekutinových bilancí a parametrů umělé plicní ventilace mezi oběma skupinami a popis vývoje parametrů v rámci každé skupiny.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 49 dětí (13 dětí s mimoplicní a 36 dětí s plicní patologií). Skupiny byly srovnatelné stran demografických parametrů. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v hemodynamických profilech mezi oběma skupinami. Skupina s plicní patologií vyžadovala častěji podávání inotropik a kombinované inotropní a vazopresorické podpory. Skupina s mimoplicní patologií vyžadovala častěji brzké zahájení podávání vazopresorů. Obě sku-piny vyžadovaly podání srovnatelného množství tekutin k dosažení terapeutických cílů s použitím agresivnější deeskalace pozitivní tekutinové bilance u skupiny pacientů s plicní patologií. UPV byla vedena protektivní strategií u obou skupin s nutností vyšších tlaků u pacientů s plicním postižením.

Závěr: Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v hemodynamických profilech mezi skupinami. Skupina s plicní patologií vyžadovala častěji kombinovanou oběhovou podporu inotropikem a vazopresorem. Protektivní stra-tegie UPV neměla významný negativní dopad na hemodynamický profil ventilovaných pacientů při porovnání obou skupin.

Podpořeno projektem PRVOUK P 36 UK.

ECMO PŘI ARDS PO PÁDU DO SEPTICKÉ JÍMKY – KAZUISTIKA

V. Abaffyová¹, M. Pastiríková¹, J. Bělohlávek³, O. Černá¹, T. Grus⁴, J. Hřídel¹, D. Lorenčík¹, P. Pokorná¹, P. Rozsíval², P. Srnský¹, V. Vobruba¹

¹JIRP Kliniky dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha, Česká republika

²JIRP Dětské kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové, Česká republika

³II. interní klinika kardiologie a angiologie Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha, Česká republika

⁴II. Chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha, Česká republika

Prezentujeme kazuistiku šestileté dívky po tonutí v septické jímce s nutností KPR a následné komplexní poresuscitační péče na JIRP FN v Hradci Králové. Postupně došlo k rozvoji závažného ARDS s barotraumatem a s nutností náročné ventilační podpory. Pátý den byla přeložena na naše pracoviště k zahájení ECMO podpory. Stav se první dny podařilo zvládat konvenční UPV, pacientka nesplňovala indikační kritéria. Devátý poúrazový den bylo zahájeno V-V ECMO, kterým se povedlo stav zvrátit. Kazuistika je uváděná jako příklad komplexní péče o pacienta se závažným ventilačním a oběhovým selháním.

Literatura:

1. ECMO. 3rd ed., 2005, p. 86–102, p. 329–378.

Podpořeno grantem Ministerstva zdravotnictví č. NF/7492-3/2003.