Netraumatická neurointenzivní péče

NOVÉ SOUVISLOSTI MEZI ADEM a ENTEROVIROVOU INFEKCÍ

P. Güklhorn¹, V. Smrčka¹, I. Fanta¹, V. Krška¹

¹Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s., Česká republika

Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM) je synonymum pro postinfekční encefalitidy. Řada pacientů prodělá v předchorobí febrilní onemocnění či vakcinaci. Z infekčních agens se jedná nejčastěji o viry chřipky, EBV, varicelly, HSV, nonpolio, enteroviry či Mycoplasma pneumoniae.

V posledním roce je zejména v USA, ale i jinde ve světě, popisované zvýšené množství náhle vzniklých neurologických deficitů (akutních paréz končetin) s korelátem na MR mozku a míchy. Tyto případy jsou dávány do souvislosti s nonpoliovou enterovirovou infekcí (enteroviry sérotypu D68, 70, 71). Samotná diagnostika viru PCR z mozkomíšního moku se však jeví jako nedostatečná a výsledek může být falešně negativní. Je vhodné doplnění vyšetření viru metodou PCR ze stěru z horních cest dýchacích a eventuálně stolice.

Diskuze: Z našeho souboru 21 pacientů suspektních z diagnózy ADEM bylo 22 pacientů vyšetřeno průkazem nonpolio enterovirů z mozkomíšního moku metodou PCR. Jako původce byl nonpolio enterorovirus prokázán pouze u 1 pacienta. Stěr z horních cest dýchacích a nebo vzorek stolice k průkazu nonpolio enterovirů (PCR) v kombinaci s vyšetřením mozkomíšního moku provádíme až od listopadu 2014 po zvýšeném počtu suspektních diagnóz ADEM v roce 2014 (6 případů). Kombinace vyšetření byla provedena pouze u 5 pacientů. Jako původce byl enterovirus (ECHO sérotyp 18) prokázán pouze u 1 pacienta.

Závěr: U určité části pacientů s diagnózou ADEM je onemocnění ať už přímo či nepřímo způsobeno enterovirovou infekcí. Ze zahraniční literatury je jednoznačně popisována vyšší senzitivita záchytu nonpolio enterovirů při použití kombinace vyšetření PCR z mozkomíšního moku a z horních cest dýchacích. Tato kombinace se zdá jako vhodná. V na-šem malém souboru se vyšší výskyt enterovirů jako častějších původců neprokázal, nicméně vzhledem k výrazné podobnosti v klinickém obraze a MR obrazech se jeví jako možný.

EPIDEMIOLOGIE ADEM V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH

V. Krška¹, V. Smrčka¹, I. Fanta¹, P. Güklhorn¹, D. Drábková¹, J. Kubále²

¹Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s., Česká republika

²Radiologické oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s., Česká republika

Úvod: Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM) je imunitně podmíněné zánětlivé demyelinizační onemocnění centrální nervové soustavy (CNS). Postihuje převážně bílou hmotu mozku a míchy. Jde o poměrně vzácné onemocnění charakterizované velmi rychlým rozvojem neurologických příznaků většinou 3 dny až 4 týdny po provokační události, kterou může být vakcinace nebo některá z mnoha běžných infekčních chorob. Diagnózu stanovujeme na základě objektivních neurologických příznaků, anamnézy infekčního onemocnění či vakcinace, vyloučení infekce CNS vyšetřením likvoru a zejména na základě nálezu demyelinizací bílé hmoty mozkomíšní na magnetické rezonanci (MR). Jde o onemocnění typicky monofázické, dle literatury s převážně dobrou prognózou.

Cíle: Účelem této práce bylo zmapovat výskyt, léčbu a prognózu ADEM v krajské nemocnici v Českých Budějovicích.

Metody: Do této práce byly zahrnuty všechny případy ADEM, které se objevily na našem oddělení od roku 2005 do současnosti. Podmínkou kromě anamnézy a neurologického deficitu bylo prokazatelné ložisko demyelinizace na MR CNS a absence oligoklonálních pásů imunoglobulinů v likvoru bez korelátu v séru pacienta.

Výsledky: Za uvedené období byla diagnóza ADEM stanovena celkem u 21 případů. Byla prokázána vzrůstající incidence v posledních letech. 9 pacientů se zotavilo zcela bez následků, 1 zemřel, 10 má dlouhodobé následky a u 1 případu zatím následky nelze hodnotit. Nikdo ze souboru až do psaní tohoto textu neměl relaps choroby, jenž by mohl zpochybnit diagnózu ve prospěch příbuzných chorob ze spektra roztroušené sklerózy.

Závěr: ADEM je závažná choroba s možnými celoživotními následky, na kterou je nutno v diferenciální diagnóze encefalitid myslet.

Literatura:

1. John H. Menkes, Harvey B. Sarnat, Bernard L. Maria. Dětská neurologie. 7. vyd. Praha/Kroměříž: Triton, 2011: 829–838.

ADEM V SOUVISLOSTI S TRANSPLANTACÍ JATER

P. Heinige¹, K. Brožová², M. Prchlík¹, M. Fajt¹, V. Legerský¹, P. Tomek¹

¹Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha, Česká republika

²Oddělení dětské neurologie Thomayerovy nemocnice, Praha, Česká republika

Úvod: Prezentace případu ADEM, který se rozvinul u šestnáctileté pacientky po transplantaci jater, v terénu těžkého autoimunitního onemocnění.

Cíle: Upozornění na neobvyklý, ale možný spouštěč onemocnění ADEM.

Metody: Kazuistika, porovnání s literárními údaji.

Výsledky: V literatuře jsou popisy ADEM v souvislosti s transplantací, ať už solidních orgánů nebo kostní dřeně, ojedinělé. V souvislosti s transplantací jater jsme nalezli pouze jedinou kazuistiku [1].

Závěr: Začátek onemocnění naší pacientky je neobvyklý svou časovou souvislostí s transplantací jater a pooperační průběh významně zkomplikoval.

Literatura:

1. Lindzen E, Gilani A, Markovic-Plese S, Mann D. Acute disseminated encephalomyelitis after liver transplantation. Arch Neurol 2005 Apr; 62 (4): 650–2. PubMed PMID: 15824267.

2. Caucheteux N, Maarouf A, Daelman L, Toupance O, Lavaud S, Tourbah A. Acute disseminated encephalomyelitis in two renal transplant patients: is there a role for Epstein-Barr virus reactivation? Mult Scler 2013 Aug; 19 (9): 1222–5. doi: 10.1177/1352458513478674. Epub 2013 Feb 28. PubMed PMID: 23449733.

LIMBICKÉ ENCEFALITIDY V DĚTSKÉM VĚKU

P. Mikolášek^1,2, T. Habanec¹, L. Homola^1,2, L. Krbková^1,2

¹Klinika dětských infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Brno, Česká republika

²Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně, Česká republika

Úvod: Limbická encefalitida je klinická jednotka s dominujícím postižením limbického systému a širokou neuropsychiatrickou symptomatologií. Je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou při nesprávné diagnostice a terapii.

Cíle: Definovat a popsat příznaky tohoto onemocnění, možnosti diagnostiky a terapeutický algoritmus. Doplněné kazuistikou.

Metody: Limbický systém se podílí na regulaci somatovegetativních funkcí. Při jeho postižení bývá klinický obraz široký, v počátku jsou dominující neuropsychiatrické příznaky, jako změna chování, poruchy osobnosti, epileptický záchvat, agitace, poruchy řeči. Stav může progredovat do autonomní dysregulace jako hypertenze, hypoventilace, s nutností umělé plicní ventilace, hypertermie, výskytem maligních arytmií, což může být pro pacienta fatální. Etiologie limbické encefalitidy je infekční, autoimunitní nebo paraneoplastická. Patogenezí je přímé postižení neuronů infekčním agens, nebo častější je tvorba protilátek proti receptorům neuronů limbického systému. Jedny z nejčastějších protilátek jsou protilátky anti-NMDAR (N-methyl D-aspartátový receptor). Specifická symptomatologie a potvrzení přítomnosti protilátek v séru nebo v mozkomíšním moku jsou pro onemocnění patognomické.

Výsledky: Terapie je individuální, zahrnuje pulzy kortikoidů, plasmaferézu, imunopreparáty, imunosupresivní a nově i biologickou léčbu s komplexní intenzivní a substituční terapií.

Závěr: Kazuistika popisuje patnáctiletou pacientku s anti-NMDAR encefalitidou odeslanou primárně s podezřením na neuroinfekci.

NEUROINTENZÍVNA STAROSTLIVOSŤ V PODMIENKACH DFNsP BANSKÁ BYSTRICA

O. Petrík¹, P. Kenderessy^1,2, J. Čutora¹, K. Králinský¹

¹II. Klinika pediatrickej anestéziológie a intenzívnej medicíny, Detská fakultná nemocnica Banská Bystrica, Slovenská republika

²Harley Street Clinic, Londýn, United Kingdom

Teória: Neurointenzívna starostlivosť predstavuje multimodálny prístup k pacientovi. Takýto prístup vyžaduje cielený monitoring intrakranialného procesu v kombinácii s menežmentom, ktorý minimalizuje riziko sekundárneho poškodenia mozgu

Metodika: Analýza možnosti terapeutických intervencií v neurointenzívnej starostlivosti a prístupu k monitoringu pacienta, ako základného postupu na posúdenie intrakranialnej patológie.

Záver: Ako neexistujú dvaja rovnakí ľudia, rovnako neexistujú dvaja pacienti s identickým poškodením mozgu. V mnohých prípadoch má poškodenie mozgu celoživotné následky. Správne vedená neurointenzívna starostlivosť môže zásadne ovplyvniť výsledný outcome pacienta.