Dětská anestezie

ANESTEZIOLOGICKÝ POSTUP U OPERACE NOVOROZENCŮ S ROZŠTĚPOVOU VADOU RTU, ČELISTI, PATRA

V. Biskupová¹, V. Mixa¹ , M. Jurovčík²

¹ KARIM 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

²Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

Úvod: Orofaciální rozštěpy patří k nejčastějším vývojovým vadám novorozenců, incidence je 1,1 na 1000 porodů. Ve FN Motol se provádí korekční operace do 8. dne života dítěte v rámci operativy Kliniky ORL.

Cíle: Při podání celkové anestezie respektovat všechna specifika novorozeneckého věku, zvláštnosti nezralých a patologických novorozenců.

Metody: V předoperační přípravě se požadují pediatrické a laboratorní vyšetření (KO, koagulace), informované souhlasy. Poslední kojení je možné 4 h před výkonem. Úvod do anestezie se provádí sevofluranem do 6 % a FiO₂ maximálně 40 %. Následuje zavedení i.v. kanyly (G22,G24). Dýchací cesty se zajistí tzv. jižní endotracheální rourkou č. 3,0 nebo 3,5 s tamponádou hypopharyngu. Při obtížné intubaci se použije buď vodič do ETR, flexibilní bronchoskop nebo videolaryngoskop. Anestezie je vedená sevofluranem do 2 %, opiáty (sufentanilem 0,2 μg/kg/h), většinou bez použití svalové relaxace. Celková délka anestezie je od 60 do 120 minut, zahrnuje otisk čelisti, plastiku rtu, rhinoepifaryngoskopii a otomikroskopii s paracentézou.

Výsledky: V letech 2010 až 2014 bylo operováno 155 novorozenců ve věku 2–8 dní, 102 mělo rozštěp rtu a patra, 53 izolovaný rozštěp rtu. Ročně se jedná o 1,5 % ze všech podaných novorozeneckých anestezií.

Závěr: Prioritou úspěšné anestezie u novorozenců s rozštěpovými je bezpečné zajištění dýchacích cest orotracheální intubací, dostatečná analgezie, oxygenace a tepelná pohoda.

Literatura:

1. Sen J, Sen B. Airway management: A comparative study in cleft lip and palate repair surgery in children. Anesth Essays Res 2014; 8: 36–40.

Podpořeno grantem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203. Podpořeno projektem MZe QJ1210093.

ANESTEZIOLOGICKÁ PÉČE O NOVOROZENCE A KOJENCE S VROZENOU KATARAKTOU

M. Vrabcová¹, J. Pavlíčková¹, V. Mixa¹, M. Hložánek², L. Píchová²

¹Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Motol, Praha, Česká republika

²Oční klinika dětí a dospělých, FN Motol, Praha, Česká republika

Úvod: Dětská katarakta je celosvětově častou příčinou zrakového postižení a slepoty u dětí. Nejkritičtější skupinou z hlediska vývoje zrakových funkcí jsou děti do 2 let. Operace vrozené katarakty je ve srovnání s operací dospělých technicky náročnější a vzhledem k nutnosti operovat vrozenou kataraktu ideálně do 6 týdnů života představuje vyšší riziko i celková anestezie.

Metodika: Provedli jsme retrospektivní analýzu novorozenců a kojenců do 3 měsíců věku s vrozenou kataraktou operovaných na Oční klinice FN Motol v letech 2004–2014.

Výsledky: V letech 2004–2014 bylo ve FN Motol provedeno 206 operací oka pro vrozenou kataraktu u dětí ve věku od 3 týdnů do 3 měsíců. U 44 dětí se jednalo o oboustrannou kataraktu s nutností postupné operace obou očí. Všechny výkony byly prováděny v celkové anestezii s tracheální intubací a umělou plicní ventilací. Anestezie byla vedena inhalačně sevoranem s malými dávkami sufentanilu a cisatrakuria. V předoperační přípravě bylo snahou zkrátit dobu lačnění na 4 hodiny od posledního mléka a 2 hodiny od čiré tekutiny. Všechny operované děti byly extubovány ihned po operaci. Děti byly po příjezdu ze sálu uloženy na lůžko v přítomnosti matky s trvalou monitorací saturace a perorální příjem tekutin jsme zahájili již 2 hodiny po návratu ze sálu. Všechny operace vrozené katarakty ve zmiňovaném období proběhly bez závažných komplikací. Ve srovnání s dříve používaným vedením anestezie ketaminem a benzodiazepiny probíhá zotavení při takto vedené anestezii výrazně rychleji.

Závěr: Chirurgické řešení vrozené katarakty je nutné načasovat v prvních měsících života a naším cílem je provést tyto novorozence a kojence perioperačním obdobím s minimálním zásahem do jejich přirozeného denního režimu.

GIGANTICKÝ TERATOM DUTINY ÚSTNÍ U NEZRALÉHO NOVOROZENCE

J. Pavlíčková¹, V. Biskupová¹, M. Vrabcová¹, V. Mixa¹, R. Katra², P. Švihovec³, M. Hubáček⁴

¹KARIM 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

²ORL klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

³Novorozenecké oddělení 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

⁴Stomatologická klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

Úvod: Nádory diagnostikované v novorozeneckém věku tvoří 0,5–2 % všech dětských tumorů, z toho germinální nádory asi polovinu. Teratomy jsou pak nejčastější formou všech extragonadálně lokalizovaných germinálních nádorů. Velké orofaryngeální teratomy mohou způsobit útlak dýchacích cest, což vede po porodu k asfyxii novorozence.

Kazuistika: Nedonošený novorozenec (30. týden, p. h. 1300 g) s prenatálně diagnostikovaným objemným tumorem, který vyplňoval dutinu ústní. Ve 2. min života byla provedena urgentní tracheostomie. MRI novorozence potvrdila nález solidní expanze bez prorůstání do okolí. Nádor na cévní stopce vycházející z kořene jazyka byl chirurgicky odstraněn vcelku ze střední mandibulotomie. Histologické vyšetření tumoru prokázalo, že se jedná a diferencovaný nezralý teratom. Ve věku 3 měsíců nekorigovaného věku byla pacientka propuštěna do domácí péče, prospívá a psychomotorický vývoj odpovídá věku. Nadále zůstává v péči oborových specialistů.

Diskuse: U očekávané obstrukce dýchacích cest plodu může být zajištění dýchacích cest prováděno během EXIT procedure (ex-utero inapartum treatment), kdy během modifikovaného sectio cesarea dochází k podvazu pupečníku až po zajištění dýchacích cest. Benefit je především v dostatku času na zvládnutí airway managementu. V našem případě byla trachestomie jediným možným řešením zajištění dýchacích cest a byla prováděna až po podvazu pupečníku vzhledem k nízké porodní váze, krátkému pupečníku (35 cm) a nutnému zajištění tepelného komfortu dítěte.

Závěr: U tohoto typu nádorů novorozenců představuje chirurgické řešení kauzální léčbu. Objemné teratomy dutiny ústní a krku novorozenců mohou být maligní svoji lokalizací. Pro příznivou prognózu je zcela zásadní prenatální diagnostika, dostupnost specializované multioborové péče a zvládnutí managementu zajištění dýchacích cest ihned po porodu.

STRATEGIE ZHODNOCENÍ A ZAJIŠTĚNÍ OBTÍŽNÝCH DÝCHACÍCH CEST U DĚTÍ

P. Michálek

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, Česká republika

Cíle: Rozpoznání a péče o obtížné dýchací cesty je jednou z priorit dětské perioperační péče.

Metody a výsledky: V dětské anestezii se s obtížemi při zajištění dýchacích cest setkáme především u:

• Vrozených genetických syndromů – m. Down, Pierre-Robinův syndrom, Klippel-Feilův syndrom, atd. Kromě Downova syndromu je naštěstí jejich četnost velmi nízká.
• Vrozené a získané poruchy otevírání úst (patologie čelistního kloubu, kolemčelistní záněty).
• Získané patologie v oblasti dutiny ústní, hypofaryngu, epiglottis a hlasových vazů (absces, epiglotitida, laryngitida).
• Orofaciální traumata, traumata krku.

Při normálním otevření úst je metodou volby videolaryngoskopie, při inhalační anestezii sevofluranem a zachovaném spontánním dýchání. Alternativou je retromolární technika intubace.

Fibrooptická intubace u dětí je používána při neporušeném otevření úst skrze supraglotické pomůcky (i-gel, Aura-i, AirQ) nebo při sníženém otevření úst v inhalační anestezii nosem – zde je nutné se vyvarovat poranění adenoidních vegetací. Chirurgické metody zajištění DC jsou u dětí používány minimálně.

Závěr: Péče a zajištění obtížných dýchacích cest u dětského pacienta zahrnuje komplexní přístup s vyšetřením nejen anatomie, ale i mechaniky dýchání a indikací nejméně nebezpečného postupu podle situace.

Literatura:

1. Russo SG, Becke K. Expected difficult airway in children. Curr Opin Anesthesiol 2015; 28: 321–6.

2. Karsli C. Managing the challenging pediatric airway. Can J Anesth 2015; 62: 1000–16.

FIBROOPTICKÁ INTUBACE U DĚTÍ PŘI OPERACÍCH ČELISTNÍHO KLOUBU – SOUBOR KAZUISTIK

P. Herda, P. Michálek, D. Šponer

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, Česká republika

Cíle: Fibrooptická intubace u dospělých cestou nosní dutiny je v prostředí stomatochirurgické operativy poměrně zásadní, minimálně invazivní variantou zajištění přístupu do DC při zhoršeném otevírání úst. U dětského pacienta je situace jiná nejen z důvodů komplikací (časných či pozdních), spojených s provedením tracheostomie, ale také s  možností či spíše nemožností provedení tracheostomického vstupu v lokální anestezii.

Metody a výsledky: V rámci stomatochirurgické kliniky VFN Praha několik let úspěšně funguje poradna pro onemocnění temporomandibulárního kloubu. Většina pacientů je dospělých, ale v posledních 3 letech se objevili i pacienti dětského věku. U těchto pacientů se jednalo o poúrazové či pozánětlivé léze temporomandibulárního kloubu. Tento hendikep byl podkladem výrazně zmenšeného interincisiválního intervalu a tím – kromě jiného – i limitem pro příjem potravy. Ve všech případech je možné s jistotou říci, že provedený stomatochirugický zákrok měl okamžitý efekt ve výrazném zvětšení interincisiválního intervalu a napříště umožnil použití tradičních postupů k zajištění DC. Metodou volby u všech 5 pacientů byla fibrooptická nasotracheální intubace za spontánní ventilace v celkové anestezii sevofluranem. Důležitou přípravou před výkonem tohoto charakteru je ORL vyšetření nosní dutiny k verifikaci prostorových poměrů a zejména ke zhodnocení adenoidní vegetace, která by se mohla stát zdrojem komplikací.

Závěr: Ve všech případech se jednalo o celkové anestezie trvající 2–5 hodin s následným předáním na KDDL VFN Praha k pooperačnímu monitoringu a event. weaningu a extubaci.

Literatura:

1. Karsli C. Managing the challenging pediatric airway. Can J Anesth 2015; 62: 1000–16.

2. Levin R, Kissoon N, Froese N. Fibreoptic and videoscopic indirect intubation techniques for intubation in children. Pediatr Emerg Care 2009; 25: 473–9.

KDYŽ NEMÁM JISTOTU, ZDA JE DÍTĚ LAČNÉ…

L. Jurečková, K. Axmann

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika

Úvod: Bleskový úvod a intubace (Rapid Sequence Induction and Intubation/ RSII) byly zavedeny do anesteziologické praxe proto, aby ochránily plíce před aspirací žaludečního obsahu u pacientů s plným žaludkem.

Cíle: Klasická RSII je u dětských pacientů spojená s vysokým rizikem kardiorespirační nestability a traumatické intubace, kvůli jejich snížené toleranci apnoe s rychlou desaturací.

Metody: Je to kontroverzní téma, existují nejrůznější postupy a varianty v jeho provedení. V dětské anestezii je metodou volby tzv. kontrolovaný bleskový úvod (cRSII) s důrazem na jemné prodýchávání obličejovou maskou s PIPmax 12 cm H₂O, vyvarování se Sellickova hmatu, dostatečně hluboká celková anestezie s potlačením reflexů, použití nedepolarizujících svalových relaxancií a zkušený anesteziolog.

Závěr: Otázky do diskuze v této souvislosti:

• indikace použití suxamethonia: pro et contra… (revize po AT, laryngospasmus, nepoznané myopatie, …)
• zavedení/ extrakce NGS – timing
• kdy myslet na plný žaludek a jak invazivně se postavit k zajištění DC (lačnění při traumatu, důvěryhodnost info od dítěte/ rodičů, poruchy motility GIT, …), podat prokinetika či preventivně antacida?
• pomůže nám sono žaludku k ověření objemu jeho reziduálního obsahu?
• minikazuistiky

Literatura:

1. Neuhaus D, et al. Controlled rapid sequence induction and intubation – an analysis of 1001 children. Pediatric Anesthesia 2013; 23: 734–740.

2. Engelhardt T. Rapid sequence induction has no use in pediatric anesthesia. Pediatric Anesthesia 2015; 25: 5–8.

MĚŘENÍ TĚLESNÉ TEPLOTY U DĚTÍ BĚHEM CELKOVÉ ANESTEZIE

V. Kaplanová, V. Mixa

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny , FN Motol, Praha, Česká republika

Perioperační hypotermie je závažná komplikace anestezie a je spojena s mnoha nepříznivými důsledky. Hypotermie prodlužuje dobu působení inhalačních a intravenózních anestetik, svalových relaxancií, způsobuje metabolickou acidózu, hypoglykémii, hypoxémii, srdeční poruchy, koagulopatii a zvyšuje výskyt infekce operační rány.

Největší sklon ke snížení tělesné teploty během operačního výkonu mají novorozenci a malé děti. Ztrácejí teplo prostřednictvím vedení a záření více než dospělí díky tomu, že mají méně izolačního podkožního tuku a velký povrch těla vzhledem k tělesné hmotnosti.

Příčinou poklesu teploty je anestetiky navozená periferní vazodilatace, která způsobí přesun tělesného tepla z tělesného jádra do periferie a dále otevřené velké tělesné dutiny a velký přívod chladných infuzních roztoků a krevních derivátů. Je nutné dodržovat preventivní opatření, zejména udržování teploty na operačním sále nad 20 ^oC, používání přikrývky, ohřívače infuzních roztoků a transfuzí a teplovzdušné vyhřívací jednotky.

Porovnali jsme invazivní měření tělesné teploty pomocí jícnového čidla s neinvazivním měřením SpotOn. Systém 3M „SpotOn“ je monitorovací systém teploty tělesného jádra. Čidlo nalepené obvykle v frontolaterální oblasti si vytvoří isotermický kanál do nitra mozkové tkáně, a pak kontinuálně snímá změnu jeho teploty. Ve studii bylo zahrnuto celkem 100 pacientů, ve věku 6 měsíců až 18 let, ASA I–III., kteří podstoupili chirurgický, ortopedický či neurochirurgický výkon trvající minimálně 2 hodiny. Ve srovnání s teplotou naměřenou v jícnu je teplota „SpotOn“ o 0,4–0,6 °C vyšší, méně kolísá při otevření tělesných dutin a umístění čidla je stabilnější.

Literatura:

1. Sessler DI. Temperature Monitoring. In: Miller’s Anesthesia, 6th ed., R. D. Miller, Editor. Elsevier Churchill Livingston, Philadelphia, PA, 2005, Vol. 1: Chap. 40: p. 1571–1597.

2. Wicks TC. Perioperative Hypothermia: Take Our Patient Warming Quiz. Outpatient Surgery Magazine, Herrin Publishing Partners, LP, Vol. 3: No. 4 (April), 2006, p. 36–43.

MED VERSUS MIDAZOLAM K PREMEDIKACI DĚTÍ

A. Kurzová¹, J. Málek¹, M. Řádková¹, O. Horáková¹, D. Titěra², E. Matějková¹, L. Hess³

¹Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, Česká republika

²Výzkumný ústav včelařský, s.r.o., Libčice nad Vltavou, Česká republika

³IKEM, Praha, Česká republika

Úvod: Koncentrovaná glukóza se s úspěchem používá k procedurální analgosedaci velmi malých dětí [1].

Cíle: Cílem naší práce bylo zjistit, zda lze med či jeho náhražku využít k premedikaci předškolních dětí místo tradičního midazolamu.

Metody: Po souhlasu etické komise a zástupců dětí bylo náhodným výběrem zařazeno 20 dětí indikovaných k adenotomii. Dětem byla 30 minut před úvodem do anestezie aplikována premedikace buď midazolam 0,4–0,5 mg/kg + atropin gtt. 0,02 mg/kg + ibuprofen sir. 5 mg/kg (skupina Midazolam), nebo místo midazolamu med či jeho náhražka (hydrolyzovaná sacharóza) 3 ml (skupina Med). Úvod i vedení anestezie byly shodné v obou skupinách, monitorace byla standardní. Zvlášť jsme zaznamenávali známky úzkosti při příjezdu na operační sál (OS) škálou 1–5, snadnost úvodu do anestezie (1–5), výskyt a závažnost delirantních stavů po operaci na OS (1–5) a na pokoji (dotazem u matky při pooperační anesteziologické vizitě). Dále byl sledován výskyt PONV a čas do podání analgezie po výkonu. Statistické zhodnocení bylo provedeno Wilcoxon//Kruskal-Wallisovým či Fisherovým exaktním testem, hodnota p <0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky: Ve skupině Med bylo 9 dětí, ve skupině Midazolam 11 dětí. Děti ve skupině Med byly celkově starší s vyšším BMI. Hlavní statistické rozdíly byly ve vyšším výskytu pooperačního neklidu na pokoji (p = 0,0166) a hraničně i závažném neklidu po operaci (p = 0,0573) ve skupině Midazolam. Děti po midazolamu byly klidnější při příjezdu na operační sál, ale rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p = 0,0648). V úvodu do anestezie či dalších sledovaných parametrech rozdíly nebyly.

Závěr: Premedikace s midazolamem je u dětí spojena s vyšším rizikem pooperačního deliria než při jeho náhradě medem či jeho náhražkou.

Literatura:

1. Michiels EA, Hoyle JD. Annals of Emerg Medicine 2014: 300–301.

Podpořeno programem VG 20102015014.

UZ-ASISTOVANÁ REGIONÁLNÍ ANESTEZIE V PEDIATRII – APLIKACE V IMPROVIZOVANÝCH PODMÍNKÁCH TŘETÍHO SVĚTA

R. Čumlivski¹, P. Schwarzinger²

¹Orthopaedic Hospital Vienna, Austria

²Rudolfinenhaus, Vienna, Austria

Úvod: Technika ultrazvukem asistované regionální ane-stezie (dále RA) se v současné pediatrické anesteziologické praxi zcela etablovala. Její předností je dobrá orientace anesteziologa, kontrola distribuce lokálního anestetika (dále LA), z toho plyne spolehlivý účinek RA.

Metody: V improvizovaných podmínkách třetího světa, kde chybí zázemí, umožňující zvládnutí případných komplikací celkové anestezie, představuje RA při přísném dodržování zásad dávkování LA bezpečnou techniku pro pediatrickou ortopedii k operacím na končetinách.

Výsledky: Při dostatečné sedaci zajištuje kvalitní operační podmínky pro operatéra a bezprostředně po operaci dobrou pooperační analgezii.

Závěr: Prezentace rozebírá zkušenosti z humanitární akce v Indii 2015 a nabízí možná řešení z hlediska pediatrické anestezie.

Literatura:

1. Jöhr M. Kinderanästhesie. 8. Auflage. Urban u. Fischer in Elsevier, 2013.

EPIDURÁLNA ANESTÉZIA POD ULTRASONOGRAFICKOU KONTROLOU U DETÍ

B. Nedomová, A. Kollerová, T. Šagát, R. Riedel

Detská klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF SZU a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

Úvod: Epidurálna anestézia sa stala významnou súčasťou perioperačnej starostlivosti u detí. Realizácia epidurálneho bloku, najmä u tých najmenších detí je technicky náročná. Cieľom našej štúdie bolo dokázať možnosť využitia ultrasonografie pri realizácii epidurálnej anestézie u detí, zhodnotiť jej prínos, bezpečnosť a úspešnosť použitia.

Metódy: Do prospektívnej randomizovanej štúdie sme zaradili 55 detí, ktoré sa podrobili rozsiahlemu výkonu v hrudnej alebo brušnej oblasti, vo vekovej skupine 7 mesiacov až 7 rokov. Realizácia epidurálnej anestézie v jednej skupine detí prebiehala za pomoci ultrasonografie a v druhej, kontrolnej skupine metódou „straty odporu“ (LOR). Na identifikáciu neuroaxiálnych štruktúr sme použili lineárnu sondu 7–13 MHz. Po identifikácii štruktúr sme sledovali vzdialenosť epidurálneho priestoru od kože, zavedenie katétra, šírenie lokálneho anestetika v epidurálnom priestore. V oboch skupinách detí sme pozorovali úspešnosť realizácie bloku – počet pokusov v danej výške, počet kontaktov ihly s kosťou, nutnosť punkcie v inom priestore, čas realizácie epidurálnej anestézie po fixáciu katétra, potrebu dodatočnej analgézie v perioperačnom období.

Výsledky: V priebehu realizácie epidurálnej anestézie pod ultrasonografickou kontrolou bolo arteficiálne pichnutie do kosti v porovnaní so skupinou „LOR“ štatisticky významne menej časté (p <0,001). Čas epidurálnej punkcie aj čas zavedenia katétra bol štatisticky významne dlhší pri realizácii epidurálnej anestézie pod ultrasonografickou kontrolou (81,5/180 s vs. 53/158 s; p = 0,001 resp. p <0,001), avšak z praktického hľadiska bol rozdiel zanedbateľný. Epidurálne katétre zavedené pod ultrasonografickou kontrolou boli lokalizované presne v požadovanom mieste, čo predpokladáme, že bolo dôvodom účinnejšej analgézie v pooperačnom období.

Záver: Ultrasonografia pri epidurálnej anestézii u detí môže byť vhodnou doplnkovou metódou, ktorá nám napomáha zvýšiť bezpečnosť a úspešnost realizácie neuroaxiálneho bloku.

ZKUŠENOSTI S TUNELIZOVANÝM KAUDÁLNÍM KATÉTREM U DĚTSKÝCH UROLOGICKÝCH OPERACÍ VČETNÉ ULTRAZVUKOVÉ NAVIGACE

P. Michálek ¹, M. Svítek¹, A. Součková¹, R. Kočvara², J. Sedláček²

¹Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, Česká republika

²Urologická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, Česká republika

Cíle: Kaudální blokáda je nejčastěji používanou technikou regionální anestezie u dětských pacientů. V urologické operativě se s úspěchem používá ve světě i pro kontinuální perioperační a pooperační analgezii. Ve VFN je tato metoda používána od roku 2011.

Metody a výsledky: Formou retrospektivního auditu jsme hodnotili úspěšnost a komplikace u dětských pacientů (věk 6 měsíců – 15 let), u nichž byla provedena kontinuální kaudální blokáda s katétrem a latero-kaudální tunelizací podkožím v rámci rozsáhlých dětských urologických výkonů. Prezentujeme naše zkušenosti s více než 200 výkony v délce trvání až 10 hodin. Primárně byly katétry zaváděny podle orientačních bodů, ale u přibližně 10 % dětí bylo nutné použít ultrazvukovou navigaci v reálném čase. Pro kontinuální aplikaci byl použit ředěný levobupivakain a sufentanil. Kromě lokální bolestivosti v místě vpichu a malých hematomů v místě tunelizace jsme nezaznamenali závažnější komplikace. Katétry byly ponechávány „in situ“ 1–5 dní.

Závěr: Kaudální kontinuální blokáda je vhodnou alternativou perioperační analgezie a pooperační léčby bolesti po rekonstrukčních urologických výkonech u dětských pacientů, včetně těch v kojeneckém věku. Výhodou je perioperační oběhová stabilita a nízká spotřeba systémových analgetik a sedativních léků v pooperačním období.

Literatura:

1. Abukawa Y, et al. Ultrasound versus anatomical landmarks for caudal epidural anesthesia in pediatric patients. BMC Anesthesiol 2015; 15: 102.

2. Michálek P, Součková A, Svítek M, Kondrová D. Kaudální blokáda pod ultrazvukovou kontrolou. Anesteziol Intenziv Med 2015; 26: 29–32..

ULTRASONOGRAFICKY NAVIGOVANÝ MAXILÁRNY BLOK PRI OPERÁCIÁCH PODNEBIA V DETSKOM VEKU

P. Kenderessy^1,2, J. Čutora¹, O. Petrík¹, K. Králinský^1,2

¹Klinika pediatrickej anestéziológie a intenzívnej medicíny, Detská fakutná nemocnica s poliklinikou, Banská Bystrica, Slovenská republika

²Harley Street Clinic, London, United Kingdom

Úvod: Rázštep podnebia je pomerne častou vrodenou vývojovou chybou (1:1000). Včasná korekcia redukuje frekvenciu respiračných komplikácií, má vplyv na vývoj fonácie, príjmu stravy. Samotná operácia je bolestivá vyžadujúca vysoké dávky opiátov. Vzhľadom na trend včasnej korekcie je možná redukcia opiátov v perioperačnom menežmente vítanou alternatívou.

Cíle: Posúdenie efektivity obojstranného maxilárneho bloku suprazygomatickým prístupom s ultrasonografickou kontrolou pri operáciách rázštepových chýb detí.

Metody: Uskutočnili sme prospektívnu observačnú štúdiu ako proces implementácie publikovanej techniky do štandardu pracoviska, posúdenie efektivity a bezpečnosti. Sledovaných bolo 38 detí, ktorým v celkovej anestézii bol pod ultrasonografickou kontrolou aplikovaný obojstranný maxilárny suprazygomatický blok (0,1 ml/kg 0,5% bupivacain). Sledovaná bola okrem štandardných vitálnych parametrou aj úspešnosť blokády, potreba opiátov v perioperačnej období a porovnávaná s historickou kohortou pacientou bez použitia blokády.

Výsledky: Blokáda maxilárneho nervu bola úspešná v 97 %. Celkové priemerné množstvo opiátov potrebné počas operačného výkonu bolo s použitím maxilárneho bloku redukované o 69 % (približne 1/3 operácií prebehla v bezopiátovom režime). V pooperačnom období (48 hod, sledo-vané iba na jednom pracovisku, 23 pacientov) bolo potrebné použiť kontinuálnu infúziu opiátov iba v jednom prípade. Neboli zaznamenané žiadne komplikácie v spojitosti s blokádou.

Závěr: Suprazygomatická blokáda maxilárneho nervu s ultrasonografickou kontrolou je bezpečná anesteziologická technika umožňujúca redukciu opiátov v operačnom menežmente rázštepových chýb.

PECS II BLOK U DETÍ – ZAČÍNÁME!

J. Čutora¹, P. Kenderessy², O. Petrík³

¹II. KPAIM SZU DFNsP, Banská Bystrica, Slovenská republika

²Paediatric Anaesthesia and Intesive Care, Harley Street Clinic London, United Kingdom

³II. KPAIM SZU DFNsP, Banská Bystrica, Slovenská republika

Úvod: PECS II blok je technika regionálnej anestézie využívaná v dospelej medicíne najmä v estetickej chirurgii, v menšej miere pri implantácii kardiostimulátorov ako alternatíva epidurálnej, prípadne paravertebrálnej blokády za účelom peroperačnej a pooperačnej kontroly bolesti pri týchto zákrokoch. U detských pacientov je použitie tejto techniky zatiaľ popísané len raritne.

Ciele: Využitie PECS II bloku pri zavádzaní dlhodobých cievnych vstupov – Port-a-cathu, Hickmanovho ev. Broviac katétra v pektorálnej oblasti u detí.

Metóda: PECS II blok je metóda regionálnej anestézie, pri ktorej pod priamou kontrolou zraku pomocou USG navigácie s použitím lineárnej sondy technikou in plane, kde v úrovni 3. rebra podávame medzi musculus pectoralis major a musculus pectoralis minor a následne po premiestení ihly medzi musculus pectoralis minor a musculus seratus anterior lokálne anestetikum – 0,3–0,5% levopubivacain rozdelený na 2/3 medzi oba pektorálne svaly a 1/3 pod m. pec-toralis minor. Vykonanie tohoto bloku nám zabezpečí vyblokovanie laterálneho (C5-C7) a mediálneho (C8-T1) pektorálního nervu ako aj interkostobrachiálneho (T2), interkostálneho nervu III-VI (T3-6) a pri dobrom šírení LA aj nervus thoracicus longus (C6-8). Úspešné v ykonanie tejto blokády by malo zabezpečiť dostatočnú peroperačnú aj pooperačnú analgéziu pri zavedení dlhodobých cievnych vstupov v pektorálnej oblasti.

Výsledky: V našej práci prezentujeme naše doterajšie skúsenosti s PECS II blokom u detí, u ktorých sme zavádzali dlhodobý cievny vstup v pektorálnej oblasti.

Záver: PECS II blok je pomerne jednoduchou a spoľahlivou alternatívou techniky regionálnej anestézie, ktorá môže byť použitá u detí s potrebou zavedenia dlhdodobého cievneho vstupu v pektorálnej oblasti a zabezpečuje dostatočnú peroperačnú ako aj postoperačnú analgéziu.

Literatúra:

1. Blanco R, et.al. Ultrasound decription of PECS II (modified PECS I): A novel approach to brest Sumery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.003.

2. Fujiwara A, et al. Pectoral nerves ( PECS ) and intercostal nerve block for cardiac resynchronization therapy device implantation. SpringierPlus 2014; 3: 409.

ANESTÉZA PRI NEUROMONITORINGU POČAS OPERAČNEJ LIEČBY DEFORMÍT CHRBTICE

B. Popíková, B. Nedomová, R. Riedel

DKAIM LFUK SZU a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

Úvod: Perioperačný neurofyziologický monitoring znižuje neurologickú morbiditu pri operáciách chrbtice a miechy. Požiadavka intraoperačného neurofyziologického monitoringu kladie špeciálne nároky i na anestéziológa a apeluje na výber správnych anestetík, ktoré napomáhajú maximalizácii intenzity získaných signálov.

Cieľ: Cieľom tejto práce je poukázať na optimálny anesteziologický menežment pri operáciách deformít chrbtice s použitím neuromonitoringu.

Metódy: Ide o prehľadovú prácu z dostupnej literatúry doplnenú o praktické skúsenosti z našej kliniky.

Výsledky: Pri operáciách deformít chrbtice na našom pracovisku je využívané hlavne monitorovanie motorických evokovaných potenciálov (MEP). Ich správne vybavenie je závislé od anesteziologického menežmentu, nakoľko sú veľmi citlivé na mnohé použité anestetiká. Anestetiká môžu výbavnosť MEP ovplyvniť na troch miestach:motorický kortex, predné rohy miechy, neuromuskulárna platnička. Aby sme čo najmenej ovplyvnili výbavnosť MEP, najvhodnejšie je použiť totálnu intravenóznu anestéziu. Najčastejšie je používaná kombinácia Propofol + Remifentanil, s ktorými máme na našom pracovisku najviac skúseností. Počas neuromonitoringu sa treba vyhnúť podávaniu myorelaxancií (s výnimkou intubácie) a inhalačných anestetík, ktoré môžu viesť k zvýšeniu latencie a zníženiu amplitúdy evokovaných potenciálov.

Záver: Vhodný výber anestetík, udržiavanie optimálneho krvného tlaku, normoventilácie, normotermie a taktiež úzka spolupráca medzi anesteziológom, operatérom a neurofyziológom dokáže zabezpečiť hladký prebeh operácie a minimalizáciu rizika ireverzibilného poškodenia u pacienta.

Literatúra:

1. The LAFS 2004 (Los Angeles Anesthesia Friendliness Scale).

2. Mark M, SteckerMM. A review of intraoperative monitoring for spinal surgery. Surg Neurol Int 2012; 3 (Suppl 3): S174–S187.

PERIOPERAČNÁ TEKUTINOVÁ TERAPIA - ANALÝZA SÚČASNEJ PRAXE NA SLOVENSKU A POROVNANIE S DOPORUČENÝMI POSTUPMI

P. Kenderessy^1,2, M. Hanula¹, O. Petrík¹, K. Králinský¹

1Klinika pediatrickej anestéziológie a intenzívnej medicíny, Detská fakutná nemocnica s poliklinikou, Banská Bystrica, Slovenská republika

²Harley Street Clinic, London, United Kingdom

Úvod: Intravenózna tekutinová terapia je integrálnou súčasťou starostlivosti o kriticky choré resp. operované dieťa. Preskribcia intravenóznych tekutín napriek jej frekvencii a samozrejmosti je založená viac na empirických skúseno-stiach a tradíciách ako medicínskych dôkazoch vyššej validity. Objavujú sa dôkazy, kedˇ „historický” empirický prístup k perioperačnej tekutinovej liečbe je spojený s vážnou peri-operačnou morbiditou (hlavne hyponatrémia).

Ciele: Analýza aktuálnej praxe v preskribcii intravenoznych tekutín v perioperačnej starostlivosti u detí na slovenských jednotkách intenzívnej starostlivosti a porovnanie s postupmi s centrách medicíny detského veku vo svete.

Metódy: Elektronická dotazníková štúdia sumarizujúca a analyzujúca aktuálne postupy/štandardy v perioperačnej preskribcii intravenóznych tekutín. Jednotlivé centrá intenzívnej starostlivosti v detskom veku na Slovensku (Bratislava, Martin, Banská Bystrica, Košice) a centrá s výrazným zastúpením detskej chirurgie odpovedali na elektronický dotazník. Dotazník zisťoval postupy v preskripcii i.v. tekutín na základe suponovaných klinických situácii. Jednotlivé odpovede sa analyzovali v zmysle zloženia aj dávky a porovnávali s postupmi v zahraničí.

Výsledky: Aktuálna preskribcia perioperčných tekutín v detskom veku na Slovensku kopíruje trendy v ústupe od hypotonických roztokov, výrazné zastúpenie už majú balancované roztoky. V zmysle množstva ordinovaných i.v. tekutín sú postupy v prevažnej miere liberálne, reštrikčná filozofia preskribcie nie štandardom.

Záver: V ordináciach perioperačných intravenóznych tekutín v centrách pediatrickej intenzívnej medicíny došlo k redukcii použitia hypotonických roztokov. Liberálne tekutinové režimy však naďalej zvyšujú možnú incidenciu iatrogénnej perioperačnej hyponatrémie a expanzie intersticiálnej tekutiny ako faktorov perioperačnej morbidity.

MOŽNOSTI MONITOROVÁNÍ HLOUBKY CELKOVÉ ANESTEZIE

J. Divák, M. Frelich

¹KARIM, FN Ostrava, Česká republika

Úvod: Celková anestezie (CA) je vedena s cílem dosažení optimální hloubky CA a rychlého vyvedení z anestezie. K dosažení těchto cílů je mimo jiné nezbytné klinické sledování pacienta a současně i využití různých možností monitorování celkového stavu pacienta.

Cíle: Cílem je seznámit s možnostmi a praktickým využitím monitoringu hloubky celkové anestezie se zaměřením na dětský věk.

Metody: Se současnými možnostmi vedení CA (např. užití intravenózních anestetik, silných analgetik a novějších inhalačních anestetik v kombinaci s různými metodami lokální anestezie) stoupá význam metod měření hloubky CA. Hloubku CA můžeme definovat jako kontinuální progresivní pokles činnosti CNS a sníženou reaktivitu na podněty. V průběhu CA je zaznamenáno 0,1–0,2 % perioperačního procitnutí (awareness) s peri- a pooperačními komplikacemi. Proto, abychom zabránili, resp. minimalizovali možnost perioperačního procitnutí, lze využít různých metod měření hloubky CA.

Možnosti lze rozdělit do dvou základních skupin: A/ využití klinického monitoringu a jiných metod (mimo monitoring CNS) a B/ metody vycházející z monitorování elektrické aktivity mozku. V rámci první skupiny lze uvést: 1. klinické hodnocení (Evansvo score), 2. vodivost kůže, 3. izolovaná metoda měření na předloktí, 4. spontánní povrchový elektromyogram, 5. nižší stažitelnost jícnu a 6. rozdílná srdeční frekvence. Možnosti monitoringu hloubky CA využívající snímání elektrické mozkové aktivity lze rozdělit na dvě skupiny: A/ metody vycházející z EEG a B/ metody hodnotící evokované potenciály. Metody vycházející z EEG využitelné v praxi:

a/ BIS monitor, b/ E-Entropy, c/ Narcotrend, d/ Sed-LineSedation Monitor. V další skupině metod využívající evokované potenciály lze uvést monitory evokovaných potenciálů měřící elektrickou aktivitu v určitých oblastech mozku v reakci na stimulaci specifických senzorických nervových drah: a/ somatosenzorické, b/ vizuální a c/ auditivní evokované potenciály.

Závěr: Monitorování hloubky CA u dětí je převážně s využitím metod vycházející ze snímání EEG křivky (BIS monitor, Narcotrend). V závěru přednášky budou shrnuty osobní zkušenosti autorů abstrakta s monitorováním hloubky CA u dětí pomocí BIS monitoru.

Literatura:

1. Sinha Prabhat Kumar, et al. Monitoring devices for measuring the depth of anaesthesia – An overview. Indian Journal of Anaesthesia 2007; 51 (5): 365.

INFORMOVANOST DĚTSKÝCH PACIENTÚ A RODIČŮ PŘED ANESTEZIÍ

P. Caletka^1,2

¹Klinika anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, Česká republika

²1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, Česká republika

Úvod: V České republice se každoročně provede přes 800 000 anesteziologických zákroků, z toho přibližně 100 000 anestezií tvoří dětští pacienti všech věkových skupin.

Cíle: Cílem práce bylo zmapovat současný systém informovanosti rodičů a dětí před anesteziologickým zákrokem, zjistit jejich spokojenost s dostupnými informacemi, nejčastější důvody jejich obav a vlastní názory na zlepšení současné klinické praxe. Obdobná studie v ČR nebyla dosud (dle dostupných rešerší) realizována.

Metody: Kvantitativní výzkum formou dotazníkového šetření čítající 215 oslovených respondentů z řad rodičů a dětí (FN Motol – 115 respondentů, FN Brno – 100 respondentů). Celková návratnost z obou zdravotnických zařízení činila 60,93 %. Anonymní výzkumný dotazník vlastní konstrukce obsahoval 44 otázek – 38 otázek pro rodiče, 6 otázek pro děti (starších 5 let).

Výsledky: V rámci předoperační přípravy byli rodiče o ane-stezii dítěte primárně informováni anesteziologem v 56,49 % případů, v ostatních případech byli informováni jinou osobou (operatérem, sestrou). V 98,65 % byli respondenti informováni ústně, a to i v případě hospitalizovaných dětí (69,15 %). Právě tuto formu sdělení považují respondenti za nejefektivnější (93,13 %), na druhém místě pak formu písemnou. V souvislosti s informovaností dětí by 81,68 % rodičů uvítalo dostupnost dětské informační brožury, to potvrzují taktéž výsledky dětských respondentů (51,39 %).

Závěr: Z výsledků vyplývá zájem rodičů a dětí o dostupnost kvalitních informačních materiálů (brožury, webu), avšak i nadále směřují preference rodičů především k ústní formě informovanosti anesteziologem.

Podpořeno grantem Ministerstva zdravotnictví č. NF/7492-3/2003.