Standardní diagnostický a terapeutický postup u chronické infekce virem hepatitidy C (HCV) – aktualizace

V roce 2012 byl v časopise Gastroenterologie a hepatologie publikován Standardní diagnostický a terapeutický postup u chronické infekce virem hepatitidy C (HCV) (Gastroent Hepatol 2012; 66(3): 214–229), který reflektuje do té doby publikované zkušenosti s kombinační léčbou chronické HCV infekce používající první přímo působící virostatika boceprevir a ­telaprevir. V nedávné době byly publikovány výsledky studie PROVIDE hodnotící účinnost a bezpečnost podání trojkombinace u pacientů, jejichž předchozí odpověď na protivirovou léčbu byla klasifikována jako null response. Jedná se o studii velmi významnou, protože její výsledky umožnily jednoznačné rozšíření indikací bocepreviru i o tuto kategorii pacientů. Vzhledem k této skutečnosti se pracovní skupiny pro virové hepatitidy ČHS ČLS JEP a SIL CLS JEP rozhodly aktualizovat příslušnou kapitolu ­standardů z roku 2012. Nové znění kapitoly 8 proto předkládáme nyní. Kompletní text aktuálních guidelines je k dispozici na www.ces-hep.cz.

8. Opakovaná léčba pacientů s genotypem HCV 1 a předchozí neúspěšnou protivirovou terapií

8.1.1 Publikované studie s použitím BOCEPREVIRU

Studie RESPOND-2: schéma uspořádání studie ukazuje obr. 7 a výsledky obr. 8. Pro srovnání s jinými stu­diemi je nutné si uvědomit, že skupina zde označená jako předchozí ­„non-responders“ byla definována jako skupina osob, u nichž při předchozí terapii došlo ve 12. týdnu léčby k poklesu HCV RNA ≥ 2 log proti výchozím hodnotám, ale nikdy nebyla HCV RNA negativní. Z výsledků je patrno významné navýšení odpovědi ve smyslu SVR u obou skupin pacientů při použití fixního léčebného trojkombinačního schématu s boceprevirem proti opakování standardní protivirové léčby PEG-IFN + RBV.

Studie PROVIDE: do této otevřené nerandomizované jednoramenné studie vstoupily osoby, které byly ve studiích nižších fází zkoušení bocepreviru randomizovány do kontrolních větví a byly léčeny standardní kombinací PEG-IFN + RBV, a to po dobu alespoň 12 týdnů. Do studie tedy mohli vstoupit pacienti relabující (po dokončení 48 týdnů léčby s „end of treatment response“), pacienti s předčasně ukončenou léčbou pro null response (HCV RNA ≥ LLD ve 12. týdnu léčby u dosud neléčených osob nebo ve 24. týdnu u opakované léčby) nebo pacienti s breakthrough fenoménem. Výhodou studie je přesná definice typu odpovědi v každém jednotlivém případě. Všichni pacienti byli léčeni trojkombinací s boceprevirem v typickém schématu: lead-in fáze čtyři týdny ­PEG-IFN 1,5 µg/kg + RBV 600–1 400 mg denně, následně ­PEG-IFN + RBV (v nezměněném dávkování) + boceprevir 800 mg 3× denně do 48. týdne. Výsledky studie v jednotlivých kategoriích podle typu odpovědi na léčbu ­PEG-IFN + RBV ukazuje obr. 9. Je patrno, že ve skupině null responderů bylo dosaženo tímto postupem SVR ve 40 % případů.

8.1.2 Publikované studie s použitím TELAPREVIRU

Studie REALIZE: schéma studie ukazuje obr. 10. Při hodnocení všech skupin pacientů bylo dosaženo SVR v 65 % při použití trojkombinace ­PEG-IFN/RBV + TVR. V kontrolní větvi (Standard of Care, SOC) bylo SVR dosaženo pouze v 17 % případů. Zajímavější jsou přirozeně výsledky v jednotlivých skupinách podle odpovědi na předchozí protivirovou léčbu, které ukazuje obr. 11. Je patrno, že i ve skupině osob rezistentních na předchozí léčbu (null response) je dosahováno přibližně šestkrát vyšší účinnosti (% SVR) než při použití opakované standardní léčby kombinací PEG-IFN a RBV.

8.1.3 Pravidla opakované léčby s použitím BOCEPREVIRU nebo TELAPREVIRU

1. Opakovaná léčba s boceprevirem nebo telaprevirem v kombinaci s PEG-IFN a RBV je doporučena pro pacienty, u kterých došlo k selhání protivirové léčby (null response, relaps, break­through, částečná odpověď).
2. Léčba vedená podle odpovědi (Res­ponse Guided Therapy, RGT) s použitím bocepreviru nebo telapreviru v kombinaci s PEG-IFN a RBV může být použita u pacientů s částečnou odpovědí a relapserů.
3. U pacientu s null response není RGT indikována.
4. Léčba by měla být ukončena u pacientů s opakovanou léčbou vedenou trojkombinací s boceprevirem, pokud mají ve 12. týdnu léčby HCV RNA > 100 IU/ml. Důvodem je vysoká pravděpodobnost rozvoje virové rezistence při dalším pokračování léčby.
5. Léčba by měla být také ukončena u pacientů s opakovanou léčbou vedenou trojkombinací s telaprevirem, pokud mají ve 4. nebo 12. týdnu léčby HCV RNA > 1 000 IU/ml. Důvodem je opět vysoké riziko vzniku virové rezistence.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 01 Praha 6

petr.urbanek@uvn.cz

Datum schválení výborem ČHS ČLS JEP: 12. 3. 2013

Datum aktualizace: 23. 2. 2013