Správná odpověď na kvíz

Intramurální hematom ve stěně rekta při antikoagulační terapii

Antikoagulační léčba je po minimálně jedno desetiletí běžnou součástí terapie řady nemocí a je často používána i profylakticky. Její přínos, např. u fibrilace síní, je spolehlivě dokladován, redukuje výskyt embolizačních mozkových příhod. Na druhé straně je spojena s rizikem spontánního krvácení. U osob léčených warfarinem dochází k závažnému krvácení v ­0,32–2,1 % za rok a fatální bývá až v 0,25 % [1].

Výskyt hemoragií do zažívacích traktu je udáván velmi variabilně od 10 do 40 % všech případů. Nejčastěji jde o krvácení do lumen střeva. Intramurální krvácení je vzácné. Ponejvíce k němu dochází v duodenu [2]. V ab­orální části trávicího traktu bývá postiženo sigma a rektum. Kazuisticky se často popisuje v souvislosti s tupým traumatem, při katetrizaci močového měchýře, neobvyklých sexuálních praktikách, ale i po značení sliznice rekta tuší [3]. Hug­hes et al [4] v r. 1977 uváděli, že spontánně vzniká 15–36 % intramurálních krvácení, především u osob s hemato­logickými chorobami a anti­koagulační léčbou. V databázi Med­line jsme od roku 2006 nalezli celkem šest kazuistik popisujících intramurální hematom rekta. Ve dvou případech došlo ke krvácení u osob s antikoagulací. V dalších dvou případech se nám bližší okolnosti zjistit nepodařilo. Při rozšiřujících se indikacích antikoagulační léčby je pravdě­podobné, že v současnosti bude skutečný počet takto navozených krvácení jistě vyšší než oněch 36 % v roce 1977.

Riziko krvácení u léčených warfarinem stoupá délkou protrombinového času (INR > 3) [1]. Obecně rizikové jsou starší osoby (lékové interakce, polymorbidida, nedostatečná compliance). Podobně tomu bylo i u naší pacientky. Existují skórovací systémy, které pomáhají odhadnout riziko krvácení před indikací antikoagulační léčby (např. ­HADS-BLED), ale ani tyto nejsou spolehlivé.

Mimo poruch srážlivosti bude v patofyziologii intramurálního krvácení hrát roli mechanické namáhání cév stěny rekta při defekaci. Většina hematomů se projevuje poruchou pasáže střevem, spontánní perforace je vzácná. U naší pacientky byl hematom tak velký, že krom rekta komprimoval i močový měchýř s ústím ureterů a vyvolal obstrukční uropatii. Krvácení z rekta pocházelo ze sliznice při koagulo­patii. Při endoskopii může hematom imitovat tumor. Typický je tzv. příznak podušky, kdy je oproti tumoru jeho povrch měkký, komprimovatelný. Diagnostické je CT.

Intramurální krvácení do rekta se doporučuje řešit konzervativně. Eva­kuace hematomu může dekompresí krvácení naopak zhoršit [5]. Drenáž je navíc spojena s rizikem infekce.

U naší nemocné jsme též zvolili konzervativní postup. Koagulopatie byla korigována infuzí mražených plazem. Od druhého dne, po normalizaci protrombinového času, ustoupila oligurie, vymizelo spontánní krvácení a během dvou dnů se normalizovala funkce ledvin. Při kontrole za sedm dnů byla patrná reg­rese velikosti hematomu v rektu. Za tři týdny již hematom nebyl na CT prakticky patrný (obr. 3,4). Další antikoagulační terapii jsme již nezahájili.

Výhodou léčby warfarinem je možnost rychlého zrušení jeho účinku. Nová p.o. antikoagulancia (inhibitory trombinu, Xa) zatím antidota nemají. Údaje o jejich bezpečnosti u starších osob chybí.

Je velmi pravděpodobné, že při nedostatečném zvážení rizik a benefitů antikoagulační léčby se budeme setkávat nejen s intramurálními hemora­giemi střeva stále častěji.

MUDr. Vladimír Kojecký, Ph.D.

Interní klinika IPVZ Zlín

Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín

kojecky@bnzlin.cz