Zpráva ze studijní cesty – Leuven 2006

Koncem loňského roku jsem měl možnost absolvovat měsíční stáž na torakochirurgické klinice univerzitní nemocnice v belgickém Leuvenu (Universitaire Ziekenhuizen Leuven). Zdejší torakochirurgické oddělení patří mezi přední Evropská i světová pracoviště zabývající se prioritně chirurgickou léčbou chorob jícnu, dále však i chirurgií trachey, mediastina i chirurgií plic včetně problematiky plicních transplantací. V univerzitní nemocnici je velké oddělení gastroenterologie, školící odborníky z celé Evropy i světa, v diagnostice a interní léčbě chorob jícnu, věhlasné je zdejší endoskopické pracoviště.

Leuven (Lovaň, cca 90 000 obyvatel), leží 40 km na východ od Bruselu. Město je proslaveno svou univerzitou, velmi známá je i zdejší novogotická radnice. Radnice, jež patří mezi nejznámější stavby celé Belgie, je často součástí expozice celé řady evropských minilandů. Známá je i zdejší starobylá univerzitní knihovna, s vysokou věží s originální zvonkohrou. Univerzita, jejíž kořeny vzniku sahají až do roku 1435, je univerzitou katolickou. Toto označení si nese i ve svém názvu. Myšlenky křesťanství jsou zde vnímány jen decentní symbolikou v podobě plastik či obrazů. Ve středověku patřila univerzita k nejvýznamnějším v Evropě. I dnes je to univerzita s velkou mezinárodní prestiží. Leuven leží na rovině, je zde mnoho církevních staveb, historických ale i moderních budov. Město je protkáno pestrou škálou univerzitních aul, kolejí, studentských studií a to jak v samotném centru města v historických budovách, tak i v nových kampusech na periferii.

Přednostou zdejší kliniky torakochirurgie je profesor T. Lerut, PhD. Je známý nejen po celé Evropě, ale patří k celosvětově uznávaným kapacitám, předně v oboru jícnové chirurgie. Je to velmi přátelský, laskavý a pracovitý člověk, přímý žák „kanadského“ profesora Belseyho.

Cílem mé stáže bylo získat nové poznatky a prohloubit dosavadní vědomosti v oblasti jícnové chirurgie. Řada otázek byla široce diskutována, a to jak s přednostou kliniky, tak jeho spolupracovníky, zejména s profesorem W. Coosemansem a dr. P. Nafteuxem. Otázky se týkaly jak vlastní operační techniky a taktiky, tak pooperační péče a léčby komplikací. Měl jsem možnost vidět plicní resekce (prof. D. Van Raemdonck), resekci trachey (prof. P. De Leyn), VATS tymektomii (prof. Coosemans). V průběhu mého pobytu byla již přes rok na pracovišti rezidentka z Padovy a rezident z nedalekého Luxemburgu. Dále byl se mnou na stáži kolega z Poznaně, jež se zajímal o problematiku plicních transplantací. Načasování mého pobytu bylo záměrné z důvodu možnosti účastí na ESE (European Society of Esophagology) kongresu, jež byl pořádán právě zdejší univerzitou pod patronací prof. T. Leruta. Na kongresu vystoupila celá řada špičkových světových odborníků, jak z Evropy, tak ze zámoří, a to jak z řad chirurgů, tak gastroenterologů, s vyzvanými přednáškami. Hlavními tématy kongresu byla diagnostika a terapie GERD a karcinomu jícnu. Byly detailně prezentovány nové diagnostické metody, jako například měření jícnové impedance, tak nové trendy v léčbě časných stadií karcinomu jícnu, tedy mukosektomie endoskopickým přístupem. Tato metoda byla na kongresu prezentována i live přenosem. Kongres poskytl prostor pro bohatou diskusi a umožnil i řadu osobních setkání.

Vlastní moderní rozsáhlá univerzitní nemocnice je pavilonového typu, jednotlivé pavilony jsou navzájem pospojovány. Nemocnice, jež byla postavena v roce 1980, je situována v mírném svahu na západním okraji města. Okolí nemocnice je nádherně upraveno, je zde pestrá paleta zeleně, jezírek, keřů. Vlastní plochy mezi jednotlivými pavilony a to i ve vnitřním prostranství nemocnice, jsou osety pečlivě udržovaným travnatým porostem. Všude je čisto a pořádek. Součástí nemocnice je i rozsáhlá moderní lékařská knihovna, jakož i kongresové prostory se dvěmi prostornými posluchárnami.

Stáž mě obohatila po odborné stránce zejména v problematice totálních resekcí jícnu, a to jak ze zde preferované levostranné torakofrenolaparotomie, tak separovaně z torakotomie a laparotomie. Torakofrenolaparotomie představuje bezpečný přehledný přístup jak do dutiny hrudní, tak do dutiny břišní. Velmi přehledná je z tohoto přístupu oblast jak jícnového hiatu, tak větvení truncus coeliacus. Bránici zde přetínají cca jeden centimetr od inserce ke stěně hrudní. Operace probíhá ve dvou fázích, nejprve na pravém boku. Po přípravě žaludku je resekována hrudní část jícnu nad oblouk aorty. Aborální konec pahýlu jícnu je přifixován k tubulizovanému žaludku pod, resp. nad obloukem aorty. Následuje uzávěr torakofrenolaparotomie, přetočení pacienta na záda a konstrukce krční anastomózy. Prakticky výlučně je zde prováděna totální ezofagektomie s anastomózou na krční část jícnu, incize na krku je vedena paralelně s mediálním okrajem m. sternocleidomastoideus vlevo, případně rozšířena i druhostranně kolárně při krční lymfadenektomii. Viděl jsem též precizní miniinvazivní totální ezofagektomii, tedy kombinovanou techniku laparoskopickým a pravostranným torakoskopickým přístupem. V rámci kongresu ESE byla prezentována i technika roboticky asistované miniinvazivní ezofagektomie. Náhrada jícnu je konstruována prioritně tubulizovaným žaludkem. Měl jsem však možnost zhlédnout i koloplastiku. Tato byla indikovaná u chirurgické léčby pokročilé formy jícnové achalázie. Operační technika i taktika resekcí je zde rozpracována do detailu k dokonalosti. Stejně tak lymfadenektomie tří polí (břišní, hrudní a krční), jakož i problematika náhrady jícnu a konstrukce krční či intratorakální anastomózy. Intratorakální anastomóza na jícen byla použita za mého pobytu jen jednou a to tenkou kličkou po totální gastrektomii. Krční anastomóza je na zdejším pracovišti konstruována metodou end-to-side (terminální, aborální část krčního jícnu ke straně na tubulizovaný žaludek). Anastomóza je konstruována ve dvou vrstvách a to buď zcela manuálně nebo semimechanicky, za pomocí jednoho 35mm endostapleru užitého ke konstrukci zadní stěny. Přední stěna je vždy konstruována mechanicky. Anastomóza, je-li to možné, vždy překryta tukem ze závěsu tubulizovaného žaludku. K tubulizaci žaludku je využíváno lineárních staplerů, (cutterů). Staplerová linie je vždy přešita pokračujícím stehem. Nutritivní jejunostomie nebyla u pacientů rutinně konstruována. Vyšita byla případně následně (laparoskopicky asistovaně), v případě nutnosti dlouhodobější arteficiální nutrice, tedy u pacientů s komplikací v hojení anastomózy. Významnější ischemie štěpu nebyla zaznamenána více než přes rok. Pacienti jsou zde od 6. pooperačního dne zatěžováni stravou. Pasáž telebrixem se indikuje jen v případě podezření na pooperační komplikace. Frekvence jícnových resekcí je na zdejší klinice cca 3 i více za týden. Cenná byla pro mne stáž i v poznání, že úroveň naší medicíny je velmi dobrá a není se za co stydět. I když technické vybavení pracovišť není zcela srovnatelné, přesto je zřejmé, že i po technické stránce jsme na velmi vysoké úrovni.

MUDr. Adam Peštál

I. chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně