Chirurgická technika odběru tenkého střeva pro transplantaci

Souhrn

Transplantace tenkého střeva představuje logickou alternativu k definitivní totální parenterální výživě u pacientů s chronickým střevním selháním. Považuje se za život zachraňující zákrok u pacientů se střevním selháním, kteří nemohou být již dále léčeni standardními postupy. Předpokladem úspěšné transplantace je dokonale zvládnutá technika odběru. V naší studii jsme se zabývali chirurgickou stránkou odběru štěpu tenkého střeva a sledováním rozdílu ischemického poškození jejuna a ilea v závislosti na době studené ischemie. Projekt je jedním z prvních kroků v připravovaném klinickém programu transplantace střeva.

Klíčová slova:
transplantace tenkého střeva – chirurgická technika odběru – ischemické poškození

_ÚVOD

Transplantace tenkého střeva (TxS) je indikována u pacientů s ireverzibilním selháním střeva, kde lze očekávat smrt do jednoho roku při léčbě totální parenterální výživou. Mezi nejčastější indikace k TxS patří tzv. syndrom krátkého střeva, různé geneticky podmíněné dysfunkce enterocytů a ztráta motility střeva [1]. V posledních letech došlo k výraznému zlepšení přežívání pacientů i štěpů tenkého střeva. Bylo dosaženo jednoroční přežití štěpů i příjemců přes 80 % [2]. Díky tomu transplantace tenkého střeva opustila pole experimentální a stala se standardní metodou léčby pacientů se střevním selháním. Dobrý výsledek TxS je určen souhrou několika faktorů. Základním předpokladem je kvalitní odběr střevního štěpu, minimalizace prezervačního poškození, dobře technicky provedená transplantace a včasné zachycení pooperačních komplikací (chirurgické komplikace časné i pozdní, rejekce, infekce …) a jejich účelná léčba. V naší studii jsme se zaměřili na zvládnutí chirurgické techniky odběru tenkého střeva u kadaverózního dárce a na stanovení stupně ischemického poškození střevního štěpu.

_{MATERIÁL A METODY}

Provedli jsme odběr tenkého střeva u 6 dárců splňujících kritéria pro multiorgánový odběr. Průměrný věk dárců činil 58 let (32–71 let). Poměr muži: ženy činil 2:4. Jako příčina smrti mozku se vyskytlo 3x intracerebrální krvácení, 2x asfyxie a 1x kraniotrauma. Po odběru a perfuzi celého tenkého střeva roztokem Custodiolu jsme odebrali 5 kusů 10 cm dlouhých vzorků jejuna (skupina A) a 5 kusů 10 cm dlouhých vzorků ilea (skupina B). Tyto vzorky jsme skladovali v roztoku Custodiolu při teplotě 4 °C po dobu 1, 6, 9, 12 a 24 hodin (doba studené ischemie). Po této době jsme provedli histologické vyšetření vzorků standardní technikou (fixace v 10% formalinu, zalití do parafínových bločků, vytvoření 3–5 μm tenkých řezů a jejich obarvení hematoxylin-eosinem) a hodnotili jsme stupeň morfologického poškození podle Parkovy klasifikace [3] (Tab. 1).

_{CHIRURGICKÁ TECHNIKA ODBĚRU TENKÉHO STŘEVA}

Ve většině případů je odběr střeva určeného k transplantaci součástí multiorgánového odběru. V naší pilotní studii jsme prováděli odběr pouze u pacientů, u kterých byl indikován izolovaný odběr ledvin a v žádném případě nesmělo dojít ke zhoršení kvality odebíraných ledvin.

Střední laparotomií od procesus xyphoideus k symfyse si vytvoříme dostatečný přístup do břišní dutiny. Nejprve provedeme důkladnou revizi celé břišní dutiny k odhalení případné malignity dárce či jiných skutečností, které by kontraindikovali odběr. Tenké střevo zabalíme do vlhké teplé roušky a během odběru se snažíme s ním co nejméně manipulovat, protože tenké střevo je orgán extrémně citlivý na veškeré inzulty, které by mohly mít po transplantaci fatální důsledky pro příjemce. Preparací v retroperitoneu a uvolněním kolon descendens včetně hepatální flexury si ozřejmíme a připravíme k pozdější kanylaci subrenální úsek aorty a dolní duté žíly. Mezi ligaturami přerušíme dolní mezenterickou tepnu. Kocherovým manévrem mobilizujeme duodenum a ozřejmíme z laterální strany odstup horní mezenterické tepny (AMS – arteria mesenterica superior) a subhepatální průběh dolní duté žíly. Uvolníme proximální část horní mezenterické tepny, abychom zjistili případný odstup akcesorní pravé jaterní tepny. Kraniálně od horní mezenterické tepny obejdeme aortu a připravíme se na případné okamžité zahájení perfuze orgánů (např. při oběhové nestabilitě pacienta). V případě multiorgánového odběru, jehož součástí je i odběr jater, je třeba aortu obejít těsně pod bránicí. Skeletizujeme mezenterium v oblasti ileocékálního přechodu a podvážeme větve vasa ileocolica jdoucí k céku, zachováme odstupy pro terminální ileum. Závěsnou ligaturou si označíme kaudální konec střevního štěpu těsně před ileocékálním přechodem. Podvážeme a mezi ligaturami přerušíme vasa colica dextra a vasa colica media. Deliberujeme D3 úsek duodena a první jejunální kličku, kde si opět závěsnou ligaturou označíme proximální konec štěpu. Dalším krokem je preparace proximálního úseku vena portae, která vzniká soutokem vena mezenterica superior a vena lienalis. Podvazujeme drobné žíly jdoucí do vena mesenterica superior z duodena a z pankreatu. Střevní štěp nyní tvoří celé tenké střevo od první jejunální kličky až k oblasti terminálního ilea na cévní stopce tvořené arteria mesenterica superior a vena portae. Nyní jsme připraveni ke společné perfuzi ledvin a tenkého střeva. Po celkovém podání heparinu (250 j/kg) infrarenálně zakanylujeme aortu a dolní dutou žílu. Zasvorkujeme či podvážeme aortu nad odstupem arteria mesenterica superior a zahájíme společnou perfuzi střeva a ledvin roztokem Custodiolu. Obvyklé množství spotřebovaného perfuzního roztoku činí 3–5 litrů a je závislé na dokonalé kvalitě perfuze štěpu tenkého střeva, která se projeví odbarvením mezenteria i střevní stěny. Po skončení perfuze zvyklým způsobem explantujeme obě ledviny. Lineárním staplerem či mezi ligaturami přerušíme proximální a distální konec střevního štěpu, odebereme horní mezenterickou tepnu včetně terčíku aorty a přerušíme horní mezenterickou žílu v oblasti soutoku s v. lienalis a štěp vyjmeme a umístíme do roztoku Custodiolu (Obr. l, 2).

_{MORFOLOGICKÝ NÁLEZ POŠKOZENÍ STŘEVA}

Po zhodnocení histologického obrazu jejuna po jednohodinové studené ischemii činil průměrný stupeň poškození 0,1, po 6 hodinách 2,1, po 9 hodinách 2,1 a po 12 a 24 hodinách 2,5 pro jejunum a 0; 1,1; 1,3; 2 a 2,1 pro ileum (Tab. 2). Mezi skupinou A (jejunum) a skupinou B (ileum) nebylo dosaženo statisticky významného rozdílu (Mannův-Whitneyův test) v žádných časech.

_DISKUSE

Hlavním cílem naší práce bylo dokonalé zvládnutí techniky odběru štěpu tenkého střeva z kadaverózního dárce. Projekt je současně jedním z prvních kroků v připravovaném klinickém programu transplantace střeva na našem pracovišti. Jde o operaci, která by zkušenému chirurgovi vyškolenému v transplantační problematice a po nezbytném zácviku neměla činit větší problémy. Je však nutné upozornit na několik úskalí. Během výkonu je třeba věnovat zvýšenou pozornost tepenným anomáliím, jako je například akcesorní pravá jaterní tepna odstupující z horní mezenterické tepny. Přibližně u 1 % populace se vyskytuje společný odstup AMS a truncus coeliacus. Obě tyto anomálie mohou zkomplikovat společný odběr tenkého střeva a jater v rámci multiorgánového odběru, avšak nečiní ho nemožným. Dále je nutné mít celé tenké střevo zabalené v teplé vlhké roušce a manipulovat s ním co možná nejméně, zvláště se vyvarovat tahům za mezenterium, které by mohly mít za následek cévní komplikace po transplantaci, které ve většině případů vedou ke ztrátě štěpu.

Dalším cílem bylo zjistit, zda se liší citlivost jejuna a ilea k ischemickému poškození. Má to význam jednak pro volbu úseku střeva při odběru střeva pro příbuzenskou transplantaci a také je udáván vyšší výskyt rejekcí u orgánů postižených ischemicko- reperfuzním poškozením [4]. Z našich výsledků vyplývá, že není rozdílu v senzitivitě na ischemické poškození jednotlivých úseků tenkého střeva (jejunum vs. ileum). Dále jsme zjistili, že po uplynutí ohodinové studené ischemie již nedochází k tak rychlému prohloubení morfologických změn střeva. Tento výsledek je překvapivý, protože naše předchozí pokusy na potkanech ukazují výrazný nárůst ischemického poškození mezi šestou a devátou hodinou, proto jsme volili i časy odběrů vzorků s důrazem na 9. hodinu [5]. V klinice se udává doba studené ischemie pro transplantaci tenkého střeva v rozmezí 6–12 hodin.

Projekt byl schválen etickou komisí s multicentrickou působností při IKEM a FTNsP pod č.j. 477/04.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR -NR/8896-3.

MUDr. M. Kudla

Klinika transplantační chirurgie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

e-mail: michal.kudla@centrum.cz