Kontroverze v indikaci chirurgické léčby při akutním krvácení při vředové chorobě gastroduodena

Souhrn

Úvod:
Krvácení do horní částí GITu představuje vždy závažný stav vyžadující důkladné vyšetření a adekvátní léčbu. Nezastupitelné místo má při neúspěšné konzervativní terapii chirurgický zákrok. I přes řadu identifikačních faktorů je časování chirurgického zákroku v rámci diagnosticko-terapeutického algoritmu nadále kontroverzní.

Materiál:
Na chirurgické JIP bylo od července 2001 do prosince 2006 hospitalizováno celkem 538 pacientů s krvácením I. a II.A stupně podle Forrestovy klasifikace. Celkem bylo 310 mužů a 228 žen.

Výsledky:
Chirurgickou léčbu podstoupilo při neúspěšné konzervativní a endoskopické léčbě celkem 34 pacientů s mortalitou 17,6 %.

Závěr:
Včasný chirurgický zákrok u pacientů s krvácením z peptické leze snižuje jejich mortalitu. Emergentní chirurgický zákrok je nutný u pacienta, kdy při adekvátní konzervativní léčbě krvácení pokračuje nebo při masivním rekurentním krvácení. Je nutný rovněž při aktivním krvácení neošetřitelném nebo nedostupném endoskopicky. Počet emergentních chirurgických zákroků může být snížen účinnou endoskopickou léčbou a stabilizací pacienta, kdy při lokalizaci krvácení na zadní stěně bulbu duodena nebo v oblasti malé křiviny a obzvláště při větších peptických lezích má být zvážen elektivní chirurgický zákrok vzhledem k vysokému riziku rekurence krvácení. Podle literárních údajů se mortalita při emergentních chirurgických zákrocích při masivním krvácení pohybuje od 10 do 50 % ve srovnání s 0,5 % při elektivních chirurgických zákrocích.

Klíčová slova:
indikace – chirurgická léčba – krvácení – peptický vřed

_ÚVOD

V souvislosti s rozvojem možností konzervativní léčby vředové choroby gastroduodena ustupuje elektivní chirurgická léčba do pozadí. Množství urgentních chirurgických zákroků však zůstává stejné nebo jejich počet spíše stoupá. Navzdory vyspělé diagnostice a možnosti terapeutického zásahu fibroskopickou endoskopií, zůstává mortalita způsobená krvácením při peptické lézi nadále vysoká. Za posledních 50 let se nezměnila a pohybuje se mezi 6–11 % (závěr Gastrofóra 2002). Tento fakt je pravděpodobně dán zvýšenou incidencí krvácení ve vyšších věkových skupinách, plošným používáním antikoagulancií a zvýšenou komorbiditou těchto pacientů [1, 2]. Incidence krvácení se podle literárních údajů u vředů žaludku pohybuje mezi 10–15 % a u vředů duodena mezi 11–15 %. Audit provedený v roce 1995 v nemocnicích v UK uzavřel, že mortalita u pacientů přijatých pro krvácení do GITu je 11 % [3]. Tento audit rovněž vyhodnotil, že mortalita pacientů přijatých z jiného důvodu a v průběhu hospitalizace u nich došlo ke krvácení, je 33 %. Většinu krvácení při vředové chorobě je možné zvládnout konzervativní léčbou kombinovanou s endoskopickým lokálním léčebným výkonem.

Postup při GI krvácení je souhrnem následujících činností, které vykonáváme simultánně: resuscitace s farmakoterapií, topická lokalizace krvácení s lokálním léčebným zásahem a v případě neúspěšné konzervativní léčby chirurgický zákrok [5]. V naší práci se zaměřujeme na chirurgickou léčbu krvácení při vředové chorobě. I přes řadu identifikačních faktorů je časování chirurgického zákroku v rámci terapeutického algoritmu intenzivní péče nadále kontroverzní. Typ operačního zákroku je diskutabilní a odvíjí se od klinického stavu pacienta. 80–85 % krvácení se zastaví spontánně, 10–15 % po konzervativní terapii včetně endoskopie a 5 % pacientů je nutné operovat [6].

_{MATERIÁL A METODA}

Po přijetí postupujeme podle následujícího algoritmu. Je provedena urgentní endoskopie, která určí lokalizaci léze a aktivitu krvácení. V případě možnosti je provedeno endoskopické ošetření krvácející léze. Následně jsou pacienti s aktivitou krvácení Forrest Ia a IIa nebo pacienti v šokovém stavu přijati na chirurgickou JIP. Současně je zajištěn adekvátní venózní přístup s volumoterapií a podáno adekvátní množství krevních náhrad za pravidelných kontrol KO a hemokoagulace. Řídíme se doporučením České gastroenterologické společnosti. Podáváme 80 mg PPI intravenózně jednorázově a tato dávka je následovaná kontinuálním podáváním 6–8 mg PPI/hod po dobu 72 hodin. Zdůrazňujeme význam antacid. Simultánně je podána hemostyptická terapie podle koagulačních faktorů. U pacientů s druhým neúspěšným endoskopickým ošetřením krvácení a neúspěšnou konzervativní léčbou následuje chirurgická intervence po konzultaci s endoskopistou. Klademe důraz na včasné rozhodnutí k operační léčbě. U vředů lokalizovaných pre- a postpyloricky na zadní stěně a v oblasti malé křiviny zvažujeme časnou elektivní operaci.

Chirurgickou léčbu podstoupilo při neúspěšné konzervativní hemostyptické a iniciální endoskopické léčbě celkem za výše uvedené období 34 pacientů (mortalita 17,6 %). Celková mortalita konzervativně i operačně léčených pacientů činí (6,7 %). Anamnesticky šlo o první ataku krvácení u 72 % pacientů, u 15 % šlo o recidivu krvácení. Vředovou anamnézu mělo 31 % pacientů. Z operačních zákroků jsme vykonali resekci žaludku II. typu v 18 případech a v 16 případech lokální ošetření krvácejícího místa s případnou kombinací ligatury a. gastroduodenalis a event. vagotomii.

_DISKUSE

Indikace chirurgického zákroku se stanoví na základě aktivity krvácení, intenzity krvácení, lokality zdroje krvácení a celkového stavu pacienta (vč. faktorů jako věk, pohlaví, komorbidita) [7].

Aktivita krvácení se nejlépe stanoví na základě endoskopického vyšetření Forrestovou klasifikací [8]. Pro chirurgickou intervenci připadají do úvahy stadia Ia a IIa. Intenzitu krvácení je možno posoudit na základě laboratorních a klinických známek jako změna v KO, šokové parametry a nutnost podaného objemu krevních derivátů. Podle Siewerta existuje lineární závislost mezi množstvím spotřebovaných jednotek EM za 24 hodin a letalitou [9]. Nejlepší prognózu mají pacienti, kteří spotřebují do 3,5 jednotek EM/24 hod, při spotřebě do 6 jednotek EM/24 hod je letalita 18% a při spotřebě více než 10 jednotek EM/24 hod pak letalita 50%. Podle některých autorů mají rovněž význam prognostické skórovací systémy, z nichž pravděpodobně nejpoužívanější skóre je Rockallovův skórovací systém pro riziko recidivy krvácení a úmrtí na krvácení [10, 11].

Věk je výrazným faktorem, který ovlivňuje letalitu. Krvácení u mužů je častější než u žen (3:1). Vedlejší onemocnění rovněž výrazně ovlivňují mortalitu. Významná je přítomnost kardiorespiračních onemocnění, renální insuficience a onemocnění jater. Množství podaného objemu je u těchto pacientů obtížně titrovatelné. Udává se, že letalita při jaterní cirhóze s portální hypertenzí je okolo 65 % [12].

Vředy lokalizované na zadní stěně bulbu duodena a v oblasti malé křiviny žaludku mají vyšší riziko recidivy krvácení. Je to dáno anatomickou lokalizaci velkých cév: a. gastroduodenalis a a. gastrica sinistra.

Udává se, že krvácení aktivity Forrest Ia má 45% riziko relapsu [13, 14]. Celková mortalita klesá, jestliže u pacientů s velkým rizikem relapsu krvácení indikujeme operační výkon za stabilizovaného stavu po prvotním úspěšném endoskopickém zásahu. Second look endoskopie 24 hodin po primárním ošetření redukuje riziko relapsu krvácení a event. chirurgické intervence. Některé studie uvádějí, že množství komplikací po chirurgických výkonech v případě relapsu krvácení je větší než u opětovného použití endoskopické terapie, přestože dosažení hemostázy je u chirurgických postupů procentuálně vyšší. Není jednoznačná shoda, kdy pacienta indikovat k chirurgickému zákroku v případě relapsu krvácení. Právě tak není jednoznačná shoda o typu chirurgického zákroku. Typ operace záleží na lokalizaci zdroje krvácení. V případě žaludku je možné použít prosté přešití vředu, excizi vředu, trunkální vagotomii s pyloroplastikou, atypickou resekci žaludku, resekci žaludku, proximální resekci nebo totální gastrektomii [15, 16, 17, 18, 19]. Není k dispozici prospektivní randomizovaná studie, která by jednoznačně podporovala určitý typ operace. Dnes je preferováno lokální ošetření s nebo bez vagotomie v případě první ataky vředové choroby event. resekce žaludku v případě dlouhodobé anamnézy vředové choroby. Někteří autoři uvádějí, že vagotomie v době potentních sekretorických blokátorů není nutná. Podobný přístup je u duodenálního vředu. Sutura a. gastroduodenalis je podle literatury kontroverzní vzhledem k cévním anastomózám v oblasti pankreatu a duodena.

_ZÁVĚR

Včasný chirurgický zákrok u pacientů s krvácením z peptické léze snižuje jejich mortalitu. Indikace k chirurgické intervenci stanovuje „bleeding“ tým. Klade se důraz na endoskopickou stratifikaci aktivity krvácení. Emergentní chirurgický zákrok je nutný v následujících případech:

1. u pacientů v šokovém stavu, kdy při adekvátní endoskopické a konzervativní léčbě krvácení pokračuje,
2. u pacientů, u kterých zdroj krvácení je endoskopicky nepřístupný a klinicky krvácení pokračuje,
3. u pacientů, u kterých nebyl zdroj endoskopicky nalezen a klinicky krvácení pokračuje,
4. při masivním rekurentním krvácení po opětovném neúspěšném endoskopickém zásahu.

Hlavní kontroverze v indikaci zůstává časování chirurgického zákroku, kdy díky vysoce kvalitní možnosti endoskopické léčby se příliš spoléháme na její úspěšnost. Důležité je pečlivé zvážení klinického stavu pacienta na základě zkušenosti lokálního „bleeding“ týmu.

Počet emergentních chirurgických zákroků může být snížen účinnou endoskopickou léčbou s následnou stabilizací pacienta. V těchto případech při lokalizaci krvácení na zadní stěně bulbu duodena nebo v oblasti malé křiviny a obzvláště při větších peptických lézích má být zvážen elektivní chirurgický zákrok vzhledem k vysoké možnosti rekurence krvácení. Podle literárních údajů se mortalita při emergentních chirurgických zákrocích při masivním krvácení pohybuje od 0 do 36 % ve srovnání s 0,5 % mortalitou při elektivních chirurgických zákrocích.

MUDr. P. Zonča, Ph.D., FRCS

Chirurgické oddělení

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail: pavel.zonca@hotmail.co.uk