Je chirurgie věda nebo řemeslo?

Po stránce právní a úřední nemá smysl tuto otázku řešit. Existují-li totiž i nadále platné vědecké hodnosti, oborové rady, pregraduální vysokoškolská výuka završená státní zkouškou i postgraduální výchova, akreditace v oboru a podobné objektivní znaky, které povyšují disciplínu výše, než stojí řemesla, nemělo by být pochyb. Přesto mne k tomuto zamyšlení donutil nedávný výrok jedné z našich předních chirurgických autorit při slavnostní příležitosti začátkem roku 2007 v Lékařském domě v Praze. Ve zkrácené verzi zaznělo:

„Chirurgie, to není o žádném intelektu, to je z 90 % řemeslo“.

Jsem přesvědčen, že ani sám autor výroku jej nemyslel doslova, ale jako metaforu. Nicméně současný stav české chirurgie již delší dobu vybízí k úvaze, jakou cestou se má obor dále ubírat.

Z hlediska historického je zcela nepopiratelné, že chirurgie prošla velmi dlouhou potupnou etapou, během které byla v rukou řemeslníků, z nichž někteří stáli na nejnižším stupni společenského žebříčku. Je paradoxem, že nezřídka i v tomto postavení nebyli špatně placeni. Tím také mohou zastánci „řemeslnické“ teorie argumentovat. Plné zrovnoprávnění chirurgie s ostatními tradičními obory tehdejší univerzitní medicíny v 19. století poskytlo emancipujícímu se řemeslu takové zázemí a prostor, že po několika desetiletích se chirurgická věda ocitla v čele tehdejší medicíny a vnášela nové poznatky i do ostatních směrů medicínského bádání.

Již v té době však akcelerovalo štěpení širokého všeobecně-chirurgického základního kmene. Vedla k této atomizaci více věda, nebo spíše řemeslo? Byly první cévní klíšťky, cévní steh, kovový hřeb, konzervační roztok pro přechování transplantovaného orgánu nebo aparatura pro endoskopické operování výdobytkem vědy (a které vědy?) nebo řemesla? Myslím, že zde sehrálo řemeslo významnou roli. Pokud je ale někde hranice, pak kde? A je ten, kdo používá jen pouhé základní nástroje jen pouhým řemeslníkem a ten, kdo je vybaven nejmodernějšími přístroji automaticky vědcem? Myslím, že v obou případech tomu tak ani dnes není. Týká se termín řemeslo jen rukodělné práce, od které je odvozen název našeho oboru, nebo může být řemeslníkem i internista nebo biochemik? A co fyzik, matematik, filolog, filosof či kněz? To je otázka filologie a jazykového citu, avšak přisoudit řemeslo pouze chirurgům se mi příčí. Byla by Newtonovi napadla při pádu jablka myšlenka o gravitaci, kdyby již dávno předtím nebyl ovládal řemeslné základy tehdy známé matematiky a fyziky?

Pokud bychom tyto otázky chtěli rozebrat až do fundamentálního základu, asi by se jedni dostali někam k dílu „Podíl práce na polidštění opice“, jiní k biblickému „V potu tváře chléb svůj dobývati budeš!“ a další k Zákoníku práce i jiným „veledílům“. Povinností současné chirurgické reprezentace však není jen obecně diskutovat a moralizovat, ale hlavně říci nastupující generaci, zda se má zaměřit jen na řemeslo nebo zda to bez vědeckého přístupu ani v budoucnu nepůjde. Další z povinností této reprezentace je i přesně informovat laickou veřejnost o povaze oboru, o jeho perspektivách a možnostech i o postavení, jaké by měl chirurg ve společnosti zaujímat. Obávám se, že když laici uslyší, že chirurgie je vlastně jen řemeslo, prestiži oboru to nepřidá a že ti intelektuálně nejzdatnější z mladých absolventů lékařských fakult se do něho nepohrnou.

Redakční rada Rozhledů v chirurgii 19. 2. 2007 nejen vyzvala k psaní úvodníků, ale zabývala se i úrovní článků. Některé byly právem kritizovány. Připustit nadále publikaci podobných článků znamená skutečně navrátit chirurgii jen k řemeslné práci a bulvární reklamě, bez vědecké metodiky. Vedle odmítnutí nebo patřičného okomentování článků bych vyzval i k maximálnímu omezení veřejných výroků, které mohou poškodit obor.

Osobně se domnívám, že každá z vědeckých disciplín má své „řemeslo“, které je náplní denní práce a vedle toho onu část, která vědu posunuje vpřed. Na rozdíl od řemesel klasických však řemeslný základ vědecké disciplíny posunuje celou vědu dopředu víceméně systematicky a systémově, na rozdíl od náhodných objevů při kterékoli lidské činnosti, nejen pracovní. Na druhé straně vědecké bádání má jen malou cenu, jestliže jeho výsledky dříve nebo později neposlouží řemeslníkovi. Samozřejmě, že u věd ryze teoretických je namístě spíše slovo později, zatímco u věd, aplikovaných denně, mezi něž patří i chirurgie, se očekává časná návratnost.

Nesčíslněkrát jsem se setkal s názorem, že pro pěstování vědy vůbec nemáme podmínky a že můžeme být rádi, když nám pojišťovna vůbec něco zaplatí. Slovo praxe pak někteří redukují jen na pojem praxe ambulantní a jiní dokonce na pojem praxe komerční. Jaké však měl podmínky Ignác Semmelweiss, když jednoduchou statistikou prokázal rozdíly mezi dvěma sousedními pracovišti a položil tím základy k asepsi? Jaké máme právo myslet si, že vše podstatné je již objeveno a že pro objevy, podobné chirurgickým objevům 19. století, již není prostor? Neodsoudí nás pro tento malomyslný postoj příští, svobodněji vyrostlé generace? Proč se Japonci, předtím nepříliš řemeslně zdatní, dostali od potupné, celý národ degradující kapitulace v roce 1945 až na špici medicíny i dalších odvětví lidské činnosti o 50 let později? Upřednostnili vědu! Dostává mladý japonský chirurg na počátku své kariéry více řemeslnických šancí na operačním sále než stejně starý chirurg český anebo je po několik let, jistě déle než u nás na ojedinělých pracovištích, spolu s řemeslnými základy na velkém počtu pracovišť nucen vstřebávat metodiku vědecké práce a zabývat se i základním výzkumem? Pravdou je druhá alternativa.

Z výše uvedených otázek vyplývá, že zdaleka vše nemají ve svých rukou chirurgové sami. I tak vyspělý a komerčně „promořený“ stát, jakým je Japonsko, ustupuje v otázkách chirurgické vědy od přísně komerčních zásad a uvolňuje mimo tok financí cestou zdravotního pojištění i další finance cestou přímého toku podpory vědy v nemocnicích. Dělá to přesně jen tak štědře či úsporně, že pak zdravotní pojištění zcela postačí pro onu řemeslnou část jednotlivých disciplín. U nás byli v uplynulých létech ve vědecké radě ministerstva, v grantových komisích, oborových radách i na místě poradců ministra naši přední chirurgové. Pomohlo to chirurgii?

V chirurgii se u nás výrazně smazal rozdíl mezi klinickými a neklinickými pracovišti, pokud jde o onu řemeslnou část. Vezměme jen vývoj laparoskopického operování. Setřel se však i rozdíl při rozdělování peněz na vědecké projekty? České vědecké práce trpí malými sestavami, které jsou jedním z několika důvodů jejich odmítání v renomovaných západních časopisech. Jde se však cestou spojení více pracovišť klinických i neklinických do opravdu smysluplných projektů? Znamenalo by to ovšem odbourání nečistého konkurenčního boje, odbornou koordinaci a též jiné rozdělení peněz, z nichž by i na neklinických pracovištích mohli žít někteří mladí chirurgové, analogicky poměrům v Japonsku. Stejně tak by to všem znamenalo jinou personální konstrukci rad a komisí, které o těchto penězích rozhodují. Možná, že by se ušetřilo na některých úřednících na ministerstvu i univerzitách.

Je nesporné, že významnou část ruční práce lze nahradit robotizací, že i do chirurgie začínají pronikat principy práce u pásu a bohužel i práce na směny a že počítač a jeho programátor nahradí vědeckou rutinu. Až dosud však byla ve světě vědy rozhodující myšlenka. Nejen ve vědě bazální, ale i aplikované. Troufne si dnes kdokoli s jistotou říci, zda lidstvu více přinesl „řemeslník“ Thomas Alva Edison, jehož žárovky právě nyní někteří chtějí zakázat (na základě neúplných vědeckých důkazů), nebo „snílek a fantasta“ Jules Verne? První realizoval do detailu bezpočet vynálezů, druhý inspiroval k vědeckému myšlení miliony mladých mozků.

Chci vyslovit myšlenku, že i dnes, v poněkud deformované době a v překotně se měnící chirurgii, je dostatek prostoru pro vědu, a že to vůbec není v rozporu s rychlými a náročnými změnami řemeslného základu. Co brání chirurgickému řemeslníkovi udržovat si vědecký způsob myšlení, aby v oněch pověstných 15 minutách své životní slávy byl připraven? Toto však není o 90 % řemesla a o zbytku vědy, jak zaznělo v Lékařském domě. Je to o tom, že i k malému výkonu se musí jít na sál s trvale rozšiřovanými teoretickými znalostmi a s vědeckou pokorou. Vždyť i ten Billroth se stále vracel ke svému mikroskopu. A v nedávné historii působili někteří čeští významní vědci i na venkovských gymnáziích.

Tento úvodník skromně koncipuji nejen jako úvodník jednoho čísla časopisu. Mohl by možná být i úvodem k zahájení diskuse i praktických kroků v hluboké problematice chirurgického vývoje v ČR, v problému, o kterém by mohly být napsány stohy stránek. Nejde přece jen o to, znovu a znovu posílat na ministerstvo nové a nové koncepce chirurgie, ať už se mění ministři nebo výbory ČCHS. Za značně nebezpečné považuji odbýt problém postavení a definice chirurgie jen jedinou metaforickou větou, byť by ji pronesl třeba Jan Zlatoústý.

Dokud byla chirurgie řemeslem kovářů, bradýřů a katů, byla na okraji společnosti. Když se chopila jednoduchých vědeckých metod, například mikroskopování, statistiky nebo práce s literaturou, vyšvihla se do čela medicíny a její reprezentanti vysoko v hierarchii společenské prestiže. Atomizací a rutinérstvím z tohoto čela opět ustoupila, poněvadž ji nezřídka pojala jako atomizaci řemeslnickou, nikoli na základě potřeby objektivně zjištěné vědeckými metodami. Takové nedomyšlené přílišné specializování nyní pokračuje. Aniž je vědecky zjištěno pro koho a proč by byla vhodná specializace a rozbití zbytků všeobecné chirurgie, vyčleňují se specialisté jen proto, že byly modernizovány nástroje a přístroje a že na tom lze vydělat. Nikoli podle toho, koho a proč je nutné uvážlivě a indikovaně operovat a nikoli proto, že by se zásadním způsobem změnily léčebné principy chirurgických onemocnění. Komercionalizaci ovšem nelze zastavit. Avšak právě dnes si nejbohatší, nejúspěšnější a nejmoudřejší světové firmy všeho druhu vydržují velké vědecké týmy s velkým intelektuálním potenciálem a dokonce jejich existenci využívají k ryze komerční reklamě. O obyčejných řemeslnících, kterých mají jistě také dost, již tolik nemluví.

1. 3. 2007 Karel Novák

P. S. Závěrečná kontrolní otázka: Našel by se v ČR bohatý chirurgický specialista, který by zaměstnal z důvodů propagace své řemeslné živnosti v renomovaných časopisech i v médiích mladého chirurgického vědce, aby u něho v soukromém zařízení, kam docházejí bohatí prominenti, 7 let ve spolupráci s univerzitou zkoumal na subcelulární až molekulární úrovni některý klasický chirurgický problém a přitom se i vyučil jeho řemeslu?