Synchrónny nádor rekta a obličky. Kazuistika

Souhrn

Výskyt mnohopočetných karcinómov synchrónnych či metachrónnych stúpa. Súvisí to jednak so stále sa zdokonaľujúcou diagnostickou technikou ale i ďalšími faktormi. Jeden z takýchto prípadov nás viedol ku rozhodnutiu podeliť sa o naše skúsenosti na prípade konkrétnej kazuistiky synchrónneho kolorektálneho karcinómu a karcinómu ľavej obličky doplnené o literárne údaje. Príčiny vzniku mnohopočetných tumorov treba hľadať na subcelulárnej úrovni. Sú dané zmenami genetického materiálu postihnutého jedinca a tie môžu byť ovplyvnené faktormi vonkajšieho prostredia. Je potrebné si uvedomiť, že rakovinové ochorenie nemusí vždy postihovať len jeden orgánový systém. Na druhej strane jeden orgánový systém môže byť rakovinou postihnutý na viacerých miestach a na to treba pri diagnostike vždy myslieť.

Kľúčové slová:
mnohopočetný karcinóm – synchrónny karcinóm – metachrónny karcinóm – kolorektálny karcinóm

_ÚVOD

Určité druhy karcinómov sa vo väzbe s ďalšími vyskytujú pomerne často [2, 10]. Iné synchrónne neoplazmy sú skôr ojedinelé a v literatúre spomínané len ako kazuistiky [5, 7, 9]. Odpovede na otázku, čo výskyt synchrónnych karcinómov spôsobuje hľadajú onkológovia, chirurgovia, biológovia a genetici už desiatky rokov [2, 11]. Na našom pracovisku sa venujeme chirurgickej liečbe onkologických ochorení predovšetkým zažívacieho traktu, štítnej žľazy a prsníkov. Urologické onkochirurgické výkony v drvivej väčšine prípadov riešime prekladom pacientov na špecializované pracoviská. Napriek tomu sme sa v nami popisovanom prípade po zvážení všetkých okolností a rizík rozhodli riešiť synchrónny karcinóm rekta a ľavej obličky jedným operačným výkonom na našej klinike.

_KAZUISTIKA

Dňa 16. 6. 2006 sme na chirurgickú kliniku ÚVN SNP v Ružomberku prijali 55ročného pacienta dlhodobo liečeného na diabetes mellitus II. typu a arteriálnu hypertenziu. V 1994 roku prekonal reumatickú horúčku s reziduálnym, hemodynamicky nevýznamným postihom aortálnej a mitrálnej chlopne, v 1999 roku náhlu cievnu mozgovú príhodu s tanzitórnou ľavostrannou hemiparézou.

Asi 2 mesiace pred prijatím na našu kliniku pozoroval hlienovitú sekréciu z konečníka medzi stolicami, posledný týždeň i krvácanie. Rektoskopické vyšetrenie potvrdzuje nález tumoru tesne za zvieračmi, histologický podľa stupňa anaplázie zodpovedá gradingu 2. Kolonoskopicky bol odstránený polyp v hĺbke 40 cm od zvieračov histologický len ľahko dysplasticky zmenený tubulárny adenóm, ďalší patologický nález sa pri pankolonoskopii nenašiel. Pri CT vyšetrení sa potvrdila expanzívna ložisková lézia v oblasti dolného pólu ľavej obličky, žiadne metastázy v pečeni ani zväčšené paraaortálne lymfatické uzliny. V stavcových telách Th11 a L3 sa našli ohraničené hypodenzné ložiskové lézie, scintigraficky sa však kostné metastázy vylúčili. Konzultovali sme onkológa. Na jeho doporučenie pacient ambulantne absolvoval predoperačnú externú telekobaltoterapiu s konkomitantným podaním chemoterapie.

Na našu kliniku bol pacient opäť prijatý 12. 9. 2006. Po predoperačnej príprave čreva sme dňa 14. 9. 2006 pacienta operovali v kombinovanej anestézii – epidurálne znecitlivenie + celková anestézia orotracheálnou intubáciou. Prístup do dutiny brušnej strednou laparotómiou, najskôr sme ošetrili tumor obličky ľavostrannou nefrektómiou, potom karcinóm rekta amputáciou rekta podľa Milesa s terminálnou sigmoideostómiou.

Po tomto operačnom výkone, proti štandardnej amputácii rekta predĺženom o nefrektómiu bol síce pacient preložený ku pooperačnej stabilizácii na kliniku anestézie, resuscitácie a intenzívnej medicíny ÚVN, celková hospitalizácia sa však nepredĺžila a pacienta sme dňa 26. 9. 2006 prepustili do ambulantnej starostlivosti s primárne zhojenou operačnou ranou. Naďalej sa lieči na onkológii, je bez známok recidívy.

Histologické výsledky:

1. Oblička – papilárny typ 2 renall cell karcinómu, stupeň diferenciácie G2, infiltrácia – bez prerastania cez renálnu kapsulu.
2. Rektum – adenokarcinóm NS, stredne diferencovaný G2, infiltrácia – prerastanie cez sliznicu a submukózu do vonkajšej vrstvy svaloviny. Nájdené a vyšetrené 3 LU bez metastáz.

_DISKUSIA

Kritériá mnohopočetného karcinómu definovali už v 1932 roku Warren a Gates: 1. každý z nádorov musí byť jednoznačne malígny, 2. každý musí byť odlišný, 3. musí byť jasné, že jeden nie je metastázou druhého [5]. Mnohopočetné primárne nádory sa rozdeľujú na synchrónne a metachrónne. Za synchrónne nádory považuje od 1974 roku americký program Surveillance Epidemiology and End Results Program (ďalej SEER) len nádory ktoré sú diagnostikované zároveň, resp. časový odstup medzi ich objavením nepresahuje 2 mesiace [1]. S tým ale väčšina autorov nesúhlasí, názory na klasifikáciu, či ide o synchrónny resp. metachrónny tumor sa rôznia. U prsníkov mnohí uvádzajú, že i do roka zistený tumor kontralaterálneho prsníka je synchrónny, vo všeobecnosti sa však uznáva, že druhostranný tumor prsníka sa za synchrónny považuje, ak sa diagnostikuje do 3 mesiacov od prvého [8]. U kolorektálnych karcinómov je tiež vyššie uvedená 2 mesačná lehota sporná, veď ich určité histologické typy sa vyvíjajú až 10 rokov, prečo potom nepovažovať druhý karcinóm diagnostikovaný po 4–6 mesiacoch za synchrónny? Preto niektorý autori pokladajú kolorektálny karcinóm za metachrónny až keď je objavený 6 mesiacov po chirurgickom odstránení prvého [3].

V rokoch 1974–1999 bolo v USA sledovaných približne 2,7 milióna zhubných ochorení v SEER. Až u 10 % pacientov tejto obrovskej skupiny sa objavil druhý primárny nádor [1]. Príčiny vzniku mnohopočetných neoplaziem sa delia do troch základných skupín:

1. Genetika: V rodinách s vyšším výskytom rakovinových ochorení sa častejšie vyskytujú i mnohopočetné primárne nádory. Dobrým príkladom na vysvetlenie je diagnóza hereditárny nonpolypózny kolorektálny karcinóm (HNPCC) [2]. Ide o autozomálne dominantné ochorenie mutáciou postihujúce gény hMLH1, hMLH2, hMLH6, hPMSl, hPMS2. Vyskytuje sa u cca 1–5 % postihnutých kolorektálnym karcinómom. U nosičov uvedenej poruchy je riziko vzniku kolorektálneho karcinómu v priebehu života 70–90 %. Sú ohrození inou primárnou malignitou v mladom veku, priemerne do 45 rokov veku. Výskytom mnohopočetného karcinómu sú postihnutí v 20–35 % [2, 3], pričom skupina postihnutých sporadickým kolorektálnym karcinómom len 3,5 % [3].

Okrem vyššie uvedenej mutačnej cesty vzniku kolorektálneho karcinómu ovplyvňuje vznik rakovinového ochorenia i porucha funkcie supresorových génov APC, DCC a najznámejšieho p53 [11]. Najmä patologická expresia génu p53, „inhibítora rastu rakoviny“ naznačuje sklony ku tvorbe synchrónnych karcinómov [5].

2. Vplyv prostredia: Najviac preskúmaný a potvrdený je vplyv tabaku a alkoholu [1], u určitých druhov malignít vírusy [7].

3. Vplyv liečby: Predovšetkým pôsobenie chemoterapie a rádioterapie. Patologické pôsobenie liečby dokladajú výsledky Medzinárodnej retrospektívnej kohortnej štúdie nonHodgkinského lymfómu: z 6171 liečených a približne u jedného z piatich vyvinul druhý karcinóm [1].

Synchrónne karcinómy sa najčastejšie vyskytujú v kombinácii dvoch malignít. V City of Hope v National Medical Centre, California sledovali v rokoch 1990–2000 výskyt synchrónneho karcinómu rekta a obličky [2]. V tomto období liečili 182 pacientov s karcinómom rekta. U 7 z nich (3,8 %) cielenými vyšetreniami zistili asymptomatickú neoplazmu obličky. Štyroch z uvedených operovali v jednej dobe, traja boli operovaní s časovým odstupom od operácie rekta. Podobne ako v našom prípade, nezistili u skupiny pacientov operovaných v jednej dobe signifikantne vyššiu pooperačnú morbiditu. Viacnásobné synchrónne karcinómy sa vyskytujú asi v 20 % prípadov [5, 9].

_ZÁVER

Na základe sumarizácie literárnych údajov si uvedomujeme, že výskyt mnohopočetných nádorov nieje vôbec vzácny. Na synchrónne karcinómy je treba pri diagnostikovaní prvého myslieť a po nich pátrať, veď pri karcinóme žalúdka sa objavuje synchrónny karcinóm v cca 4,2 % [10], pri kolorektálnom karcinóme v 2–5 % [3]. V prípade rodinného výskytu ako napr. HNPCC či pri familiárnej adenomatóznej polypóze stúpa tento počet až 10násobne. Predpokladáme, že v budúcnosti bude genetické vyšetrenie pacientov podobne postihnutých ako náš pacient v kazuistike cestou ku prevencii postihu ich rodinných príslušníkov, resp. cestou ku rozpoznávaniu karcinómov v ich včasných a teda terapeuticky radikálne ovplyvniteľných štádiách. Genetické vyšetrenie rodinných príslušníkov pacientov postihnutých HNPCC a podobných nozologických jednotiek ako aj ich klinické sledovanie v dispenzári bude potom vzhľadom na vysoké riziko vzniku rakoviny condicio sine qua non.

MUDr. M. Duffek

Klačno 17

034 01 Ružomberok

Slovenská republika