Benigní lymfoepiteliální cysta pankreatu – kazuistika

Souhrn

Lymfoepiteliální cysta pankreatu představuje extrémně vzácnou benigní nozologickou jednotku neznámé patogeneze, která musí být zvažována v rámci diferenciální diagnostiky pankreatických cystických lézí. Prezentujeme případ enukleované lymfoepiteliální cysty pankreatu u 59letého muže s atakou akutní pankreatitidy v anamnéze. Pooperační průběh byl bez komplikací a histopatologické vyšetření prokázalo struktury lymfoepiteliální cysty. Cílem této práce je popis klinických a histopatologických charakteristik této neobvyklé pravé cysty pankreatu.

Klíčová slova:
benigní lymfoepiteliální cysta – pankreas – pseudocysta

_ÚVOD

Pankreatické cysty se dělí do dvou základních skupin: pankreatické pseudocysty a pravé cysty pankreatu. Pseudocysty pankreatu, asociované s pankreatitidou či post-traumatické, jsou dutiny v pankreatu či v jeho bezprostředním okolí, které nejsou ohraničené epiteliální výstelkou. Označují se též jako cystoidy či nepravé cysty. Jejich výskyt je ve srovnání s pravými cystami častý a stoupá s úspěšnou léčbou akutní pankreatitidy. Záchyt pravých cyst pankreatu, či záchyt v rámci diferenciální diagnostiky malignity pankreatu je referován ojediněle.

Lymfoepiteliální cysta pankreatu představuje extrémně vzácnou benigní jednotku neznámé patogeneze. Dosud bylo v literatuře popsáno asi 60 případů této pravé cysty [1]. Autoři prezentují případ benigní lymfoepiteliální cysty pankreatu diagnostikované u 59letého muže, který prodělal ataku akutní pankreatitidy.

_{SOUBOR A METODY}

Na chirurgické klinice FN Brno bylo v období 2000–2005 provedeno 64 operací pseudocysty slinivky břišní. Dvacet devět pseudocyst pankreatu bylo lokalizováno v hlavě (45,3 %), 24 v těle (37,5 %) a 11 v kaudě pankreatu (17,2 %). Spojkové operace byly provedeny ve 49 případech (76,6 %). Třicetjedenkrát byla provedena Juraszova operace (48,4 %), 8x operace podle Jedličky (12,5 %) a po jednom případu kombinace operací podle Jedličky a Jurasze s choledochojejunoanastomózou (3,1 %). K resekčním výkonům (k hemipankreatoduodenektomii nebo resekci kaudy pankreatu) jsme přistoupili ve zbývajících 15 případech (23,4 %). Pětkrát byla provedena akutní operace abscedované pseudocysty u pacienta v septickém stavu.

Pravé cysty se v souboru pacientů operovaných v letech 2000–2005 ve FN Brno vyskytly pouze třikrát, ve dvou případech byly diagnostikovány mucinózní cysty (chirurgicky řešeno resekcí kaudy pankreatu a exstirpací s resekcí dolní hrany těla pankreatu), v jednom případě vzácná níže prezentovaná benigní lymfoepiteliální cysta pankreatu.

_KAZUISTIKA

Muž, 59 let, prodělal v červenci 2004 ataku akutní pankreatitidy. Dne 9. 8. 2004 byl přeložen na chirurgickou kliniku FN Brno, kde mu byla provedena chirurgická revize mohutné abscedované formace v omentální burze. Pacient byl z nemocnice propuštěn 12. pooperační den, bez obtíží, po zatížení stravou.

V klinickém obraze přetrvávala únavnost pacienta a zvýšené pocení. Pacient byl vyšetřen za hospitalizace na interním oddělení. CT vyšetření prokázalo suspektní cystický tumor v oblasti přechodu hlavy a těla pankreatu. Laboratorně byla prokázána mírná elevace CA19-9 a onkologickou indikační komisí byla indikována operační revize k vyloučení malignity. Operační revize byla provedena v únoru 2005. Dorzokraniálně, na rozhraní hlavy a těla pankreatu prominoval kulovitý cystický útvar o průměru 4 cm. Tkáň ze stěny cysty byla odeslána k peroperačnímu vyšetření, které neprokázalo známky malignity. Od resekčního výkonu bylo ustoupeno a stav byl řešen enukleací cystického útvaru. Histologické vyšetření trvalých preparátů ze stěny cysty prokázalo výstelku cystického útvaru tvořenou strukturami nedysplastického dlaždicového epitelu. Ve stěně cysty byla zastižena lymfatická tkáň, ojediněle s formacemi sekundárních lymfatických foliklů (Obr. 1). Perifokálně byly v přiléhající tkáni prokázány stínovité struktury tkáňové debris s perifokální demarkující granulomatózně resorptivní reakcí v.s. kolem obsahu cysty uvolněného při ruptuře stěny cysty. Místo ruptury stěny cysty však ve vyšetřeném materiálu zastiženo nebylo. Byla stanovena diagnóza benigní lymfoepiteliální cysty. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacient byl propuštěn z nemocnice 10. pooperační den, po plném zatížení stravou.

_DISKUSE

Pankreatická cysta lemovaná diferencovaným zralým rohovějícím dlaždicovým epitelem, subepiteliálně s lymfatickou tkání ve stěně, která mikroskopicky imituje branchiogenní cystu, byla poprvé popsána v roce 1985 [2]. Označení „lymfoepiteliální cysta pankreatu“ bylo navrženo v práci Truonga et al. [3], Lymfatická tkáň ve stěně cysty je obvykle organoidně uspořádaná a jsou prokazatelná zárodečná centra lymfatických foliklů. Cysta je vyplněna denzním materiálem složeným z tkáňové debris, keratinu a cholesterolových krystalů. Okolní tkáň pankreatu je obvykle normální, v případě ruptury stěny cysty byla popsána perifokální desmoplastická reakce [4]. V našem případě byla zastižena granulomatózně resorptivní demarkující reakce v.s. kolem uvolněného obsahu cysty. Predilekčně se tato léze vyskytuje u mužů středního a vyššího věku, průměrný věk záchytu této leze je 54 let (rozmezí 26–82 let), poměr mužů a žen s touto lézí 4:1 [1]. Asi polovina pacientů je symptomatických s normálními výsledky laboratorních vyšetření [5]. Ostatní pacienti uvádějí v anamnéze abdominální bolesti, nauzeu, zvracení, průjem a méně často horečku, únavnost a úbytek hmotnosti. V literatuře bylo popsáno mírné zvýšení CA19-9, stejně jako se vyskytlo u referovaného pacienta [6]. Vztah této cysty a ataky akutní pankreatitidy, jak byla popsána v prezentovaném případě, není v literatuře popsán. Adsay et al. popsali výskyt této cysty pankreatu u jednoho pacienta s chronickou pankreatitidou [6].

Jsou popsány multilokulární (60 %) i unilokulární (40 %) lymfoepiteliální cysty pankreatu vyplněné žlutavým viskózním materiálem [7]. Velikost popsaných lézí kolísá mezi 1,2–17 cm [6].

Předoperační diagnóza lymfoepiteliální cysty pankreatu je obtížná, diferenciální diagnóza zahrnuje spektrum cystických lézí pankreatu, nádorových i nenádorových. Tenkojehlová aspirace může představovat rychlý a spolehlivý diagnostický postup v případě, že se podaří zachytit dlaždicové epitelie, lymfocytární infiltraci či známky keratinizace [8]. Obecně však platí, že tenkojehlová aspirace pankreatických lézí není vždy bezpečná a záchyt diagnostického materiálu není pravidlem. Zobrazovací metody hrají významnou roli v diferenciálně diagnostice cystických lézí pankreatu. Vizualizace cystického útvaru s interní heterogenní hyperechogenitou při ultrazvukovém vyšetření, průkaz hyperdenzity na prékontrastní CT a granulami hypointenzita na „T2-weighted image“ v důsledku abundantního keratinového materiálu v cystě může být klíčem k diferenciálně diagnostickému odlišení ostatních cystických lézí pankreatu [5]. Správná předoperační či peroperační diagnostika této benigní leze jistě přispěje k eliminaci neindikovaných radikálních chirurgických výkonů a znalost klinických a histopatologických charakteristik lymfoepiteliální cysty nabývá tímto na důležitosti.

MUDr. J. Ivičič

Chirurgická klinika FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: jivicic@fnbrno.cz