Akutní masivní krvácení z rekanalizované umbilikální žíly jako komplikace portální hypertenze

Unusual Complication of Portal Hypertension in Toxoalimentary Cirrhosis of the Liver

Portal hypertension is very often complicated by severe and a life threatening bleeding in GIT in most cases from oesophageal varices. Another complication of PH is dilatation of portosystemic shunts in abdominal wall so-called caput medusae. We describe a case of a man, that was admitted to our surgical department with massive bleeding from recanalisated umbilical vein as complication of portal hypertension. After couple of the recurrence of the haemorrhage and precise diagnosis of the source we have indicated surgical treatment. We cat off the lig. teres hepatis by laparoscopic approach to decrease tension in blood vessels in the abdominal wall. After surgery there were no evidence of rebleeding and the patient was forwarding for monitoring of oesophageal varices in gastroenterological center.

Key words:
massive bleeding – umbilical vein – portal hypertension

Autoři: J. Mendl; F. Křivan
Působiště autorů: Chirurgické oddělení Městské Nemocnice Mariánské Lázně, primář: MUDr. J. Švec
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 6, s. 303-305.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Raritní komplikace portální hypertenze u toxoalimentární cirhózy jater. Častou a život ohrožující komplikací portální hypertenze je krvácení do GIT, nejčastěji z jícnových varixů. Další z komplikací je rozšíření břišních portosystémových zkratů ve formě tzv. caput medusae. V naší kazuistice popisujeme případ muže, který byl přijat na naše oddělení s akutním masivním krvácením z rekanalizované umbilikální žíly. Po přesném určení zdroje a opakovaných recidivách krvácení indikujeme operační řešení. Provedli jsme laparoskopické přerušení lig. teres hepatis ke snížení tenze ve venózním řečišti v břišní stěně. Po výkonu byl pacient již bez recidivy krvácení a byl předán do péče GE poradny k dispenzarizaci jícnových varixů.

Klíčová slova:
masivní krvácení – umbilikální žíla – portální hypertenze

_ÚVOD

Jednou z nejčastějších, ale nejzávažnější komplikací portální hypertenze je krvácení do horního GIT, převážně z jícnových varixů. Další komplikací je vznik porto-systémových zkratů, gastroezofageální junkce, rektální spojky a spojky v břišní stěně tzv. caput medusae. V naší kazuistice chceme popsat raritní komplikaci portální hypertenze, akutní masivní krvácení z rekanalizované umbilikální žíly. Krvácení nejprve stavěno ligaturou prominující části žíly, při recidivách prováděny opichy a nakonec laparoskopické přerušení dilatované umbilikální žíly.

Kromě farmakologického snižování tlaku v portálním řečišti, které v akutních případech nemusí být dostatečně efektivní, existují i invazivní postupy. Jedním z nich je provedení TIPSu a u našeho pacienta jsme zvažovali i tento terapeutický zákrok [1, 2]. Pro těžký nález na játrech byl výkon kontraindikován a bylo doporučeno provedení ligatury rekanalizované umbilikální žíly. Operaci jsme provedli laparoskopicky bez výraznějších komplikací a po výkonu již nedošlo k recidivě krvácení. Pacient byl v dobrém celkovém stavu propuštěn do ambulantního léčení a sledování jícnových varixů v GE poradně.

_KAZUISTIKA

Muž, 54 let, byl přivezen RLP ve večerních hodinách na naši chirurgickou ambulanci v kaluži krve s prosakujícím krytím v oblasti pupku TK 110/60, P 77. Po sejmutí krytí bylo patrné masivní krvácení žilního charakteru z defektu těsně nad pupkem o průměru cca 4mm, naložen peán a ligatura. Pacient byl následně umístěn na JIP, zahájena volumová resuscitace včetně krevních převodů a farmakologické terapie portální hypertenze.

Anamnesticky: asi rok je v invalidním důchodu pro cirhózu jater. Ikterus před rokem. V nemocnici se neléčil. Nekouří již několik let. Alkohol – občas červené víno. Operace 0. Chuť do jídla má dobrou. Močí bez potíží. Mívá občas epistaxi, snad někdy před rokem omdlel – vyšetřován (blíže nespecifikováno). Podle EGDF má jícnové varixy 1. st., zdvojený pylorus. Od PL: zreponovaná pupeční kýla, jaterní cirhóza s chronickým jaterním selháváním.

Ke krvácení došlo náhle při sezení v křesle a sledování televize. Vstupní laboratoře: Hb – 83, Ht 0,239; Tr 63; INR 2,34; APTT 41,4; Bi celk. 32,4; Bi konj. 18,2; ALT 0,44; AST 1,28; GMT 2,34; ALP 1,49.

Během pobytu na JIPu si pacient v nočních hodinách strhl krytí a došlo k recidivě krvácení, přivolaný lékař staví krvácení další ligaturou a peánem, který ponechán in situ. V průběhu dalších dnů postupně doplněna zobrazovací vyšetření s nálezem těžké cirhózy jater a známkami portální hypertenze. Na CT popsána mnohouzlová cirhóza s četnými ložisky charakteru meta, splenomegalie, ascites a kulovitý tumorek průměru 4 cm při horním pólu levé ledviny v.s. ben. charakteru a dilatovanou rekanalizovanou umbilikální žílu vytvářející konvolut v okolí pupku 42x23 mm. V dalších dnech byl nález na pupku klidný, považovali jsme ho stabilizovaný. Pro nestabilní hodnoty glykémie i přes kontinuální podávání inzulinu jsme pacienta přeložili na interní oddělení, kde druhý den (4. od přijetí) dochází k opětovné recidivě krvácení, zastavené ligaturou, po dohodě jsme pacienta akutně odeslali na chirurgickou kliniku, kde proveden pouze opich a převoz zpět na náš JIP.

Kontaktujeme interní klinické pracoviště s žádostí o provedení TIPSu, na doporučení doplněno fázové CT, které nález na játrech potvrzuje a výkon byl kontraindikován pro těžkou destrukci jaterního parenchymu. Po dalších 2 recidivách krvácení, které již stavěny opichy přes kůži, opět kontaktujeme klinická pracoviště s žádostí o převzetí pacienta, doporučeno provedení ligatury dilatované umbilikální žíly.

Po posledním propichu přes kůži dochází postupně k rozvoji nekrózy kůže a kvůli riziku opětovného krvácení po jejím odloučení indikujeme operační řešení (15. den od přijetí).

K operaci volíme laparoskopický přístup. Peroperačně zjištěna mnohouzlová cirhóza jater, tumory neprokázány, ascites, rozšířený lig. teres hepatis (Obr. 1) a na břišní stěně dilatovaná větev umbilikální žíly směřující k pupku (Obr. 2). Nejprve přistupujeme k preparaci umbilikální žíly v ligamentum teres hepatis a přerušujeme ji endoGIA staplerem (Obr. 3). Drobné krvácení z pólů stavíme koagulací. Po přerušení nedochází ke kolapsu již zmíněné větve směřující k pupku a proto po natnutí peritonea dvojitě zaklipována (Obr. 4) bez jejího přerušení, distální část ihned kolabuje (Obr. 5). Operaci ukončujeme zavedením Redonova drénu přes 5mm port. Po zrušení kapnoperitonea snášíme nekrózu nad pupkem na jejíž spodině se objevuje na 1 cm dilatovaná céva s defektem 1x0,5 cm vyplněném koaguly, stěny šijeme k sobě a ránu ponecháváme k sekundárnímu hojení.

Pohled na dolní okraj jater s mnohočetnými cirhotickými uzly a dilatovaný lig. teres hepatis s umbilikální žílou
Fig. 1. General view at the liver margin with nodular cirrhosis and dilatated lig. teres hepatis with umbilical vein — Obr. 1. Pohled na dolní okraj jater s mnohočetnými cirhotickými uzly a dilatovaný lig. teres hepatis s umbilikální žílou Fig. 1. General view at the liver margin with nodular cirrhosis and dilatated lig. teres hepatis with umbilical vein

Větvení dilatované umbilikální žíly nad pupkem
Fig. 2. Separating of the dilatated umbilical vein above the umbilicus — **Obr. 2. Větvení dilatované umbilikální žíly nad pupkem Fig. 2. Separating of the dilatated umbilical vein above the umbilicus**

Naložení endoGia stapleru na dilatovanou umbilikální žílu
Fig. 3. Placing endoGia stapler at the dilatated umbilical vein — **Obr. 3. Naložení endoGia stapleru na dilatovanou umbilikální žílu Fig. 3. Placing endoGia stapler at the dilatated umbilical vein**

Nakládání klipů na dilatovanou větev směřující k pupku
Fig. 4. Cliping of the dilatated branch heading to the umbilicus — **Obr. 4. Nakládání klipů na dilatovanou větev směřující k pupku Fig. 4. Cliping of the dilatated branch heading to the umbilicus**

Kolaps žíly po zaklipování
Fig. 5. Angiosynizesis after cliping — **Obr. 5. Kolaps žíly po zaklipování Fig. 5. Angiosynizesis after cliping**

Pooperační průběh bez krvácivých komplikací, redon vedl hojně tekutinu charakteru ascitu, která po vytažení drénu postupně ustala.

Další komplikací byl septický stav s pozitivní hemokulturou, etiologie v.s. CŽK. Po cíleném přeléčení antibiotiky byl pacient afebrilní, p.o. příjem toleroval bez potíží. Ve zlepšeném stavu byl 6. pooperační den přeložen na standardní chirurgické oddělení.

Pokračování v pravidelných převazech granulační plochy v oblasti pupku, ostatní rány po laparo portech zhojeny per primam int. Pacient byl propuštěn do ambulantního doléčení po 30 dnech od přijetí do nemocnice. Rána nad pupkem byla ošetřována ambulantně a zhojena per secundam, pacient bez subjektivních potíží, váhový úbytek nebyl zaznamenán. Dispenzarizován na gastroenterologii pro jícnové varixy a jaterní cirhózu a na urologii pro tumorek v okolí horního pólu levé ledviny.

_ZÁVĚR

Krvácení z porto-systémových zkratů při portální hypertenzi je jednou z nejzávažnějších a život ohrožujících komplikací tohoto onemocnění. O krvácení do GIT při PH bylo napsáno mnoho článků a publikací a jako hlavní příčina jsou uváděny jícnové varixy. Krvácení z jícnových varixů je závažné a život ohrožující onemocnění vyžadující multidisciplinární přístup a kombinaci farmakologické a intervenční terapie.

V námi uvedené kazuistice je popsán případ pacienta s masivním krvácením z rekanalizované umbilikální žíly jako důsledek portální hypertenze při cirhóze jater. Po několika recidivách krvácení po lokálním ošetření krvácející žíly bylo jako jediné možné řešení přerušení této žíly, které jsme provedli laparoskopicky endoGIA staplerem. Je evidentní, že provedený zákrok byl z dlouhodobého hlediska vzhledem k základnímu onemocnění pacienta pouze paliativním zákrokem, ale přesto život zachraňujícím. Další terapie je pouze symptomatická ke snížení portální hypertenze a k prevenci vzniku jícnových varixů se všemi možnými komplikacemi.

_DISKUSE

Při hledání v literatuře byly do dnešního dne popsány pouze čtyři podobné případy, většinou řešené lokální ligaturou krvácející žíly [3, 4, 5, 6]. Poslední z nich byl řešen laparoskopicky podobně jako v naší kazuistice [6].

Dále bych chtěl poukázat na těžkosti při diagnostice a léčení takovéhoto onemocnění v podmínkách malé nemocnice, kde jsou k dispozici pouze nejzákladnější zobrazovací metody USG a RTG. Pacienta bylo potřeba opakovaně převážet sanitním vozem ke klinikami požadovaným zobrazovacím vyšetřením. Každý takový převoz byl spojen s rizikem krvácení, které by nemuselo být v terénních podmínkách úspěšně zastavené a vedlo by k jisté smrti pacienta vykrvácením. Nehledě na to, že i dostupnost krevních preparátů je dosti komplikovaná a vyžadující svoz i z několika desítek kilometrů vzdálených zdravotnických zařízení. Tímto bych rád apeloval na klinická pracoviště o pochopení a vstřícnější jednání při řešení takovýchto výjimečných a závažných případů.

MUDr. J. Mendl

Štichova 645/34

149 00 Praha 4 - Háje

Zdroje

1. Vidal, V., Joly, L., Perreault, P., Bouchard, L., Lafortune, M, Pomier-Layrargues, G. Usefulness of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of bleeding ectopic varices in cirrhotic patients. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 2006, Mar-Apr; 29(2): 216–219.

2. Fitzgerald, J. B., Chalmers, N., Abbott, G., Lee, S. H., Warnes, T. W., Youngs, G. R., Wardle, T. D. The use of TIPS to control bleeding caput medusae. Br. J. Radiol., 1998, May; 71(845): 558–560.

3. Douglas, J. G. Umbilical haemorrhage-an unusual complication of cirrhosis. Postgrad. Med. J., 1981, Jul; 57(669): 461–462.

4. Lewis, C. P., Murthy, S., Webber, S. M., Chokhavatia, S. Hemorrhage from recanalized umbilical vein in a patient with cirrhosis. Am. J. Gastroenterol., 1999, Jan; 94(1): 280.

5. Harish, K., Harikumar, R., Kumar, R. S., Sandesh, K., Rajendran, V., Thomas, V. Umbilical hemorrhage as first manifestation in a case of cirrhosis. Trop. Gastroenterol., 2005, Apr-Jun; 26(2): 93–94.

6. Basu, A., Sistla, S. C., Jagdish, S. Laparoscopic control of spontaneous external hemorrhage from umbilical varix. Indian J. Gastroenterol., 2006, Jul-Aug; 25(4): 211–212.